疑難、危重、死亡病例討論記錄本格式及記錄要求

1、臨床病例討論記錄本 科 年 月至 年 月病 例 討 論 制 度1、臨床病例討論（1）醫(yī)院和科室都應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會。（2）臨床病例討論會可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次臨床病例討論，必須事前做好準備，負責主治的科將病歷及有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，作好發(fā)言準備。（4）開會時由主治科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、病因、病機、診斷和治療等方面的問題并提出分析意見（病例由住院醫(yī)師報告），與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例討論會應(yīng)有詳細記錄，可全部或摘要歸入病案內(nèi)。2、疑難病例

2、討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡快明確診斷，提出治療方案。3、術(shù)前病例討論會。對重大、疑難、新開展的手術(shù)，要向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告，必須進行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前觀察事項，護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進行相應(yīng)的討論。4、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派員參加。討論內(nèi)容要記入病歷。經(jīng)討論應(yīng)明確死亡原因，診斷是否正確、治療護理

3、是否恰當及時，從中吸取哪些經(jīng)驗和教訓(xùn)。5、出院病例討論會：（1）科室應(yīng)定期舉行出院病例討論會，一般每月一次，作為出院病歷歸檔的最后審查。（2）討論會可分科舉行，由科主任主持；或分病區(qū)舉行，由主治醫(yī)師主持。住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。（3）討論會對該期間出院的病歷依次進行下列各項審查。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；b、排列順序是否合乎要示；c、出院診斷是否正確，療效判定是否準確。d、在治療上有哪些經(jīng)驗教訓(xùn)?；颊咝彰詣e年齡床號住院病歷號住院天數(shù)入院時間： 年 月 日 時 分 討論時間： 年 月 日 時 分診 斷：危重病人是否上報醫(yī)務(wù)部主持人（姓名、職稱/職務(wù)）：參加人（姓名、職稱/職務(wù)）：討論記錄：科室： 討論性質(zhì)： 疑難 主持人總結(jié)：主持人簽名： 記錄人簽名： 記錄時間： 年 月 日 時 分死者姓名性別年齡床號住院病歷號入院時間： 年 月 日 時 分 死亡時間： 年 月 日 時 分討論時間： 年 月 日 時 診 斷：死亡診斷：尸體病理診斷：主持人（姓名、職稱/職務(wù)）：參加人（姓名、職稱/職務(wù)）：討論記錄：科室： 討論性質(zhì)：死亡主持人總結(jié)：主持人簽名： 記錄人簽名： 記錄時間： 年 月 日 時 分患者姓名性別年齡床號住院病歷號住院天數(shù)入院時間： 年 月 日 時 分 討論時間： 年 月 日 時 分診 斷：搶救診斷：主持人（姓名、職稱/職務(wù)）：參加人（姓