大病醫(yī)保課件-社保專題(劉靜華科長)

1、1河源市大病保險協(xié)管員崗前培訓(xùn)班河源市大病保險協(xié)管員崗前培訓(xùn)班 河源市社保局2河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策保險政策 主講人：劉靜華主講人：劉靜華 醫(yī)?？瓶崎L醫(yī)保科科長3一、政策依據(jù)一、政策依據(jù)v河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法河府令第1號 v河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險【2013】23號文4 二、二、政策的解讀政策的解讀 醫(yī)療保險的分類：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、外企職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。 河府令第河府令第1號：號： 參保繳費對象參保繳費對象：除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍外的，具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，符合條件的非本市戶籍在校學(xué)生（統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民）

2、。5v繳費檔次繳費檔次：vA檔：每人每年50元；vB檔：每人每年120元。v特殊人群特殊人群：低保、重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶一級低收入重病患者是收政府按B檔繳費補助。v繳費時間繳費時間：每年10月1日至12月31日為次年醫(yī)保年度繳費期。v待遇享受時間待遇享受時間：自繳費后的下一個醫(yī)保年度。繳費期結(jié)束后，符合計劃生育出生的新生兒出生時母親已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，新生兒在出生年度內(nèi)按A檔標(biāo)準(zhǔn)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新落戶居民、非本市戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員自參保繳費后的次月1日起享受醫(yī)保待遇。未按規(guī)定繳交年度醫(yī)療保險費的，不得享受城

3、鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。職工醫(yī)保是繳費后的次月開始享受待遇。6v住院起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費）住院起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費）：v一級醫(yī)院250元v二級醫(yī)院350元v三級醫(yī)院500元v市外醫(yī)院1000元7v支付比例支付比例：vA檔：市內(nèi)一級醫(yī)院75%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%，市外醫(yī)院50%，非定點醫(yī)院40% vB檔：市內(nèi)一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%，市外醫(yī)院60%，非定點醫(yī)院50%，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院或自行到市外定點醫(yī)院就醫(yī)的，支付比例相應(yīng)降低10%，五保供養(yǎng)對象在縣內(nèi)住院免起付線，支付比例增加10%。8v鑒別鑒別：v職工醫(yī)療保險：市內(nèi)一級醫(yī)院92%，二級、三級醫(yī)院85%，市外醫(yī)院80%，未

4、經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院或自行到市外定點醫(yī)院就醫(yī)的，支付比例相應(yīng)降低20%，即是市內(nèi)一級醫(yī)院72%，二級、三級醫(yī)院65%，市外醫(yī)院60%。到非定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者參保繳費不滿6個月的，基金支付比例為60%。9v外企職工醫(yī)療保險：市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例為70%（不分醫(yī)院級別），未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為60%，到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為55%。10v年最高支付限額年最高支付限額：vA檔最高支付限額為18萬元，B檔最高支付限額為23萬元。職工醫(yī)保年度最高支付限額為25.5萬元。11v城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定病種：v1、高血壓病（二期以上）；

5、2、冠心??；3、慢性心功能不全二級以上；4、肝硬化（失代償期）；5、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）；6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾??；7、肺結(jié)核（活動期）；8、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期及透析治療）；9、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；11、重癥糖尿??；12、惡性腫瘤；13、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；14、再生障礙性貧血；15、血友病；16、中風(fēng)后遺癥；17、帕金森?。?8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；19、精神障礙性病癥包括強迫性神經(jīng)病、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙（須在精神專科門診定點醫(yī)院就診才予支付）。12v一次性補助一次性補助：v符合計劃生

6、育分娩的，在定點醫(yī)院發(fā)生的費用，自然分娩補助800元，剖宮產(chǎn)補助2000元，分娩同時出現(xiàn)并發(fā)癥的，在享受一次性補助后可享受住院醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療費用順產(chǎn)超過5000元，剖宮產(chǎn)超過10000元以上部分，符合規(guī)定的費用按比例支付。狂犬疫苗注射的，補助100元，注射狂犬免疫球蛋白的，按門診統(tǒng)籌規(guī)定報銷。上述實際費用額低于補助標(biāo)準(zhǔn)的按實際費用支付，高于補助標(biāo)準(zhǔn)的按補助標(biāo)準(zhǔn)支付。13v大病保險大病保險：v在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付后，個人自付費用累計超過1萬元小于3萬元（含3萬元）部分，大病保險按50%比例補償；超過3萬元小于5萬元（含5萬元）部分，大病保險按55%比例補償；超過5萬元小于10萬元（含10萬

7、元）部分，大病保險按60%比例補償；10萬元以上的部分，大病保險按65%比例補償。v年度補償累計最高限額為我市上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)的6倍。14v參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。參保人因就業(yè)等原因參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險期間，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。15v不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：v（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用v（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用v（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用v（四）在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費用v（五）國家、省、市規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費用16三三、城鄉(xiāng)

8、醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算城鄉(xiāng)醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算v即時結(jié)算即時結(jié)算：參保人在定點醫(yī)院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由定點醫(yī)院與個人結(jié)算，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜募按蟛”ｋU支付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院直接結(jié)算。17v零星報銷零星報銷：參保人因轉(zhuǎn)院或在異地居住、探親等原因在異地定點醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的治療費用，由個人先墊付，出院后持疾病診斷證明、費用清單、收費收據(jù)的原件及其他相關(guān)資料，在規(guī)定時間內(nèi)到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。（具體的業(yè)務(wù)流程）18四四、城鄉(xiāng)居民費用核算的標(biāo)準(zhǔn)？以什么為依據(jù)？城鄉(xiāng)居民費用核算的標(biāo)準(zhǔn)？以什么為依據(jù)？v“三大目錄”：-廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄

9、2010年版；河源市社會基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法河府200138號文配套文件之一；廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)。19v藥品目錄：符合藥品目錄的藥品（西藥、中成藥、中草藥）納入報銷范圍，按比例給予報銷；目錄外的藥品為自費藥，不納入報銷范圍。v診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)：有明確的支付范圍和不予支付的范圍v廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)：具體的指導(dǎo)疾病的臨床診療常規(guī)。20v可支付范圍可支付范圍：因病住院符合診療常規(guī)發(fā)生的費用，這個范圍較廣v不予支付范圍不予支付范圍：除上面提到的不予支付的外，比如：美容整容、不孕不育、補牙、裝假肢、矯正視力等21v需要自付的比例需要自付的比

10、例：v比如：特殊檢查CT、彩色多普勒自付10%；材料類：國產(chǎn)的自付10%，進口的自付25%；單項治療費（手術(shù)費、治療費）超過1000元自付10%；住院床位費每天補助45元，超出的部分為自費。22v五、案例分析五、案例分析v案例1：患者女，20歲，因“面部長紅色斑10年，需手術(shù)治療”住院。患者10年前因不慎被蟲咬后，出現(xiàn)紅腫、癢痛，當(dāng)時沒及時去醫(yī)院處理，自行搽三九皮炎平后紅腫消退但留下了一塊長約3CM,寬約2CM深紅色斑，影響美觀現(xiàn)要求手術(shù)治療入院。23v分析：這個患者是因面部長斑，影響美觀，需要住院治療，這個屬于“美容整容”不納入報銷范圍。24v案例2：患者男，70歲，因“反復(fù)氣促、咳嗽、咳痰10年，再發(fā)一周”入院。醫(yī)院名稱：廣州市第一人民醫(yī)院，住院時間：2014年2月5日2014年2月15日，共10天，住院總費用：32580元；自費藥：咳嗽舒寧口服液108元、感康膠囊50元、云南紅藥112元；限制性藥：人血白蛋白注射液2000元（限搶救和工傷保險）；床位費700元；檢查費：彩色多普勒258元，胸部CT480元。25v計算方法：計算方法：v（1）城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌支付）城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌支付：vA檔：32580-1000-（108+50+112）-2000-250-（258+480）*10%=28986.2*0.5=14493.1元vB檔：28986.2