壓瘡的定義及護(hù)理

1、壓瘡的定義：是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡高發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診科等。分 期：A淤血紅潤期、B炎性浸潤期、C淺度潰瘍期、D壞死潰瘍期。A為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張,局部充血, 皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛， 壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。如繼續(xù)受壓,酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時處

2、理，短時間內(nèi)尚能自愈，但不主張局部用熱，因加熱可使細(xì)胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。B紅腫部位如果繼續(xù)受壓， 血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。C此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出 ；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，

3、潰瘍形成，疼痛加劇。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。 D為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素： 人體抵抗力下降  壓瘡病人因低蛋白血癥、長期營養(yǎng)不良及原發(fā)疾病的存在，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能明顯下降。 瘡面處理不當(dāng)  較深的壓瘡，引流一旦不暢，壞死組織存留，細(xì)菌大量繁殖可引起急性炎癥、局部膿腫、

4、蜂窩織炎等，大量的細(xì)菌繁殖進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致全身感染。 伴有骨感染瘡向深部發(fā)展，可波及鄰近骨組織，一旦骨組織有炎癥，細(xì)菌較易進(jìn)入血液循環(huán)而波及全身。細(xì)菌的耐藥性  長期不愈的壓瘡病人，在治療上往往有反復(fù)，應(yīng)用的抗生素較多，瘡面細(xì)菌大多具有耐藥性，細(xì)菌毒力相對較強(qiáng)，對抗生素治療不敏感，使臨床控制感染較難，易引起全身感染。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素:營養(yǎng)不良、運(yùn)動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素：坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等外因：1力學(xué)因素：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到

5、持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死 單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短；病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。剪切力壓力摩擦力2皮膚受潮濕刺激。皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激風(fēng)險評估的實(shí)施-考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響o 摩擦和剪切力（Braden量表的附表） o 感知覺（Braden量表的附表） o 全身健康狀況o 體溫 風(fēng)險評估的實(shí)施：1入院

6、進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險評估，定期復(fù)評，同時根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評估 2當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險時，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計劃。 在風(fēng)險評估中識別危險因素，可指導(dǎo)制定一個個性化的護(hù)理計劃，以最大限度地減少這些變量的影響。 3皮膚評估皮膚檢查應(yīng)包括對局部過熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群。 局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志 4要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因?yàn)橛锌赡苁怯捎趬毫Φ膿p傷。 大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個主要因素。部分研究

7、也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆 壓瘡護(hù)理：減緩壓力-應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備1、避免局部組織長期受壓和摩擦每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險；避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動。2、電動防壓瘡氣墊床  通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時間。3、防壓瘡涼液墊  使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增

8、加壓瘡的易發(fā)性。壓瘡重在預(yù)防  對能輕微活動的危重病人，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。 指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動； 協(xié)助下肢被動活動   髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動活動，開始動作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。清潔護(hù)理  保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑。環(huán)境管理  病室每日通風(fēng)，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。飲食護(hù)理  營養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率，延遲創(chuàng)面愈合

9、及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化并準(zhǔn)確記錄，每次換藥時對傷口進(jìn)行評估以制訂和修改計劃，提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)責(zé)任心  護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，提高對壓瘡危害性的認(rèn)識，減少由于護(hù)理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時識別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測危險性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。心理護(hù)理   對病人同情、理解和關(guān)心，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士的心理品質(zhì)修養(yǎng)，注意心理護(hù)理中的“負(fù)反饋”現(xiàn)象。瘡面的處理和保護(hù)1.先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織

10、，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)，用37的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進(jìn)愈合。2.對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護(hù)；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護(hù)。對創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。3.滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理 對膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點(diǎn)。4 .創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護(hù)理  先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸

11、濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。5. 創(chuàng)面應(yīng)用氧療  用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量56L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶內(nèi)放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細(xì)菌生長，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。6.嬰兒護(hù)臀霜配合保鮮膜使用   大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不

12、經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護(hù)臀霜可以造成一種濕潤環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細(xì)菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤環(huán)境。同時，壓瘡傷口的濕潤環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會減輕。 7.凡士林   可減少皮膚的摩擦，起保護(hù)膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用1.壓瘡傷口濕敷 

13、; ：1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反應(yīng)及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。 2.雞蛋內(nèi)膜覆蓋 清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。 3.碘伏  是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進(jìn)創(chuàng)面干燥、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護(hù)膜，保護(hù)創(chuàng)面及周圍皮膚，防止細(xì)菌直接進(jìn)入創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。  4.傷口有感染時，周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異

14、味，外周血白細(xì)胞升高，可做傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。5.胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡   胰島素可增加葡萄糖的利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以改善局部循環(huán)，促進(jìn)傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間。 6.胰島素聯(lián)合苯妥英鈉治療壓瘡  研究發(fā)現(xiàn)胰島素有成纖維細(xì)胞生長因子樣作用，能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長和膠原合成

15、。苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成，增加創(chuàng)口巨噬細(xì)胞的數(shù)量和功能，有效促進(jìn)肉芽組織增生，加快創(chuàng)口愈合。危重病人的壓瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進(jìn)行心理護(hù)理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復(fù)，使護(hù)理質(zhì)量得到保證。美國皮膚護(hù)理規(guī)程-參考？?評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動保持皮膚清

16、潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓濕性愈合理論基本原理：無痂皮形成；濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖；發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境；保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖；密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能。 濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)：調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保

17、護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。現(xiàn)代敷料的種類：透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等；水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等；水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 ；藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 ；泡沫類敷料；如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等；親水性纖維：如愛康膚 ；銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等 ；島狀敷料；油紗敷料期壓瘡的敷料選用：透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜 1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。期壓瘡的敷料選用：未破的小水皰（直接小于5mm）；大水皰

18、（直接大于5mm）；真皮層受損，滲液多的 ；小潰瘍-期壓瘡的敷料選用：存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。不可分期壓瘡的敷料選用：有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)何時更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大；創(chuàng)面上滲液變多；傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象；傷口出現(xiàn)感染跡象；治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面 體位變換的頻率和姿勢 敷料種類 營養(yǎng) 抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。預(yù)防壓力的誤區(qū)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與