醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及制度

1、【精編方 案】醫(yī)院全面 質(zhì)量管 理和持 續(xù)改進(jìn) 實(shí)施方 案及制 度醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及制度醫(yī)院全面 質(zhì)量管 理和持 續(xù)改進(jìn) 實(shí)施方 案及制 度 （DOC 63 頁(yè)洪雅縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并

2、將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 。（二） 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)， 并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員

3、會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下： 。1 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（ 1 ）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 。（ 2 ）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（ 3 ）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（ 4 ）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。5）定期向全院通報(bào)重

4、大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（ 6 ）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)職責(zé)（ 1 ）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門(mén)接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（ 2 ）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 。（ 3 ）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（ 4 ）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。 。（ 5 ）每季度向醫(yī)院提出全程

5、醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（ 1 ）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員 3-5 人組成。（ 2 ）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施， 責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 。（ 3 ）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（ 4 ）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立

6、性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 。1 、門(mén)診醫(yī)師（ 1 ）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（ 2 ）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（ 3 ）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（ 4 ）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（ 5 ）具體用藥在病歷中記載。（ 6 ）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7 ）處方書(shū)寫(xiě)合格。（ 8 ）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議?？凭驮\； b. 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

7、師診視； c. 收住院。（ 9 ）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（ 10 ）按?？剖罩尾∪恕＃?11 ）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師（ 1 ）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（ 2 ）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（ 3 ）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成） 。 。（ 4 ）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（ 5 ） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的

8、專科檢查。（ 6 ）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7 ）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8 ） 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄 （會(huì)診、 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。 。（ 9 ）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（ 10 ）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 。 。（ 11 ）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑 并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師1 ）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)

9、。（ 2 ）新入院的普通病人要在48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷 依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事 項(xiàng)。 。（ 3 ）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（ 4 ）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（ 5 ）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（ 6 ）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（ 7 ）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?8 ）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)

10、管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。 。（ 9 ）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（ 10 ）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（ 、 病房主任（副主任）醫(yī)師（ 1 ）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（ 2 ）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（ 3 ） 對(duì)新入院的普通病人要求72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 1 2 次。 。（ 4 ） 查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外， 普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒

11、別診斷；治療原則；有關(guān)方 面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷 思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng) 前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。.一（ 5 ）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（ 6 ）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（ 7 ）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 。8 ）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（ 9 ）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、

12、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 。1 、制度建設(shè)：建立健全（ 1 ）工作制度、崗位職責(zé)； （ 2 ）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)； （ 3 ）醫(yī)療流程； （ 4 ）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室， 合理安排人員， 做到合理、 高效、 優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。 。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。 。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶

13、救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 。1 、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自

14、覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。 。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。 。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。抓好查對(duì)工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作， 對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、 人員、 設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)， 經(jīng)常隨機(jī)抽查 (特別是節(jié)假日夜班間抽

15、查)在崗情況。做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師 及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 。、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。(10)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11)抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療 質(zhì)量。在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工 作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 。(13)病人由院結(jié)帳時(shí)，帳

16、目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病 人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1 、單病種管理：（ 1 )確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前 5 種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（ 2 ）規(guī)范診療方案。（ 3 ）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（ 4 ）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1 次，并督促整改。 。2、 質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)， 醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)， 實(shí)行月報(bào)、 季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期

17、分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率” 、 “入出院診斷符合率” 、 “術(shù)前術(shù)后診斷符合率” 、 “危重病人搶救成功率” 、 “治愈好轉(zhuǎn)率” 、 “無(wú)菌手術(shù)切口感染率” 、 “醫(yī)院感染發(fā)生率” 、 “傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1 .病床使用率A 90 %2 .病床周轉(zhuǎn)次數(shù)A 25次/年3 .平均住院日W 15天4 .入院病人三日確診率A 90%5 .擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W 3天6 .入生院診斷符合率A 95%7 .手術(shù)前后診斷符合率A 95%8 .臨床主要診斷、病理診斷符合率A 60%9 .急危重癥搶救成功率A 85%10 .疑難病癥女?轉(zhuǎn)率A 9

18、0%11 .無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率A 97%12 .甲級(jí)病案率A 95 % （無(wú)丙級(jí)病案）17 . 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、 二級(jí)醫(yī)療事故18 .三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率w 0.1/%。19 . 醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償 （含減免、 法院判決），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3%。；20 . 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100 21 .院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間w 10分鐘22 . 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率 （檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）23 . 單病種治愈好轉(zhuǎn)率 （達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平24 . 單病種死亡率、 單病

19、種術(shù)后十日內(nèi)死亡率 （低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值25 . 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用26 . 手術(shù)、 麻醉、 特殊檢查、 特殊治療履行患者告知率10027 . 臨床試驗(yàn)、 藥品試驗(yàn)、 醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率 100 28 . 法定傳染病報(bào)告率100 （二）急診29 . 急救物品完好率100 30 . 器械、儀器完好率90%31 .急診留觀時(shí)間W 72小時(shí)（三）門(mén)診32 .處方合格率A 95 %33 .門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率A 90%34 .門(mén)診與由院診斷符合率A 90%35 . 普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例A 60%3

20、6 .桂號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間W10分鐘（四）護(hù)理37 . 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、 心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率 （合格標(biāo)準(zhǔn)為 90分）冷5 % ;基礎(chǔ)護(hù)理合格率A 90 % （合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）38 .危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率A 90% （合格標(biāo)準(zhǔn)為 80 分）39 .病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度90 %40 .健康教育覆蓋率達(dá)到 100%;陪護(hù)率W5%41 .護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）95%42 . 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100 43 . 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100 44 . 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜

21、床） （難免褥瘡例外）45 .每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)W0.546 . 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零47 . 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率 100% ； 護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70% ;主管護(hù)師以上繼教覆蓋率A 80%48 . 技術(shù)操作考核， 護(hù)師以下職稱每年一次、 主管護(hù)師每3年一次，參與率A 95% ;護(hù)理人員理論考試（分科別） 每年一次，參與率A 95%。49 . 病房床位與病房護(hù)士比例 1 ： 0.4（五）醫(yī)院感染50 .醫(yī)院感染率w 10%51 .醫(yī)院感染漏報(bào)率w 10%52 .無(wú)菌手術(shù)切口感染率W 0.5%53 . 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100 54 . 一次性注射器、 輸液 （血）器

22、用后毀形率達(dá)100 （六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：55 .醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%56 .檢查報(bào)告誤診率W 3%57 .報(bào)告及時(shí)性A 95%58 . 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間W 48小時(shí)59 . 檢驗(yàn)、 心電圖、 影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到由具結(jié)果時(shí)間，急診W3 0分鐘；平診W 2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外） 24-48 小時(shí) 。60 . B 超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告62 .放射科平片由報(bào)告：急診V 30分鐘；平診V 2小 時(shí)63 .萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率A95%64 .萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間A30小時(shí)

23、/周放射科：68 . X光攝片甲片率A 80%69 .廢片率W1%70 . X 線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率 （診斷符合率）冷4 %73 .大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率A 70%檢驗(yàn)科：74 .臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（V I SW 80）75 . 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng) CV 值， 在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)76 .血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)D I<2）78 .細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率A 80%79 .尿沉渣鏡檢率達(dá)100% ， 沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%80 .報(bào)告單審核率達(dá)100%藥劑科：84 .處方復(fù)核率達(dá)到100 85 .調(diào)配處方由門(mén)差錯(cuò)率W 1/1000086 .

24、中藥處方飲片誤差W ± 5%87 . 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%88 . 無(wú)假冒偽劣藥品89 .藥品供應(yīng)滿足率A 95%90 .藥品收入占總收入比例W 40%91 .門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例<50 %92 .由院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例W41 %93 .每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齏 15%洪雅縣第二人民醫(yī)院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目分 值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管科主任不r解全囹質(zhì)1理與持續(xù)改進(jìn)工作， 落實(shí)名醫(yī)療質(zhì)量管拽量售稗以容些花青楚禮 室質(zhì)量管理重點(diǎn)z對(duì)質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)存在問(wèn)題的改進(jìn)缺

25、乏計(jì)容要求，建立科室質(zhì)劃量管理小組及工作性制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量缺科室質(zhì)量管理小組0.53管理與存續(xù)改進(jìn)及制度科室質(zhì)量管理小組未'、按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效0.5質(zhì)質(zhì)量管理活動(dòng)小科室質(zhì)量存在問(wèn)題改管進(jìn)力度八夠，相同質(zhì)量問(wèn)1理題亙復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)(1未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)12)2.每月召開(kāi)1次科室量J安基工作會(huì)發(fā)質(zhì)量與安全工作會(huì)缺改進(jìn)工作措施及督13議，內(nèi)容要體現(xiàn)全辦記錄1面、全過(guò)程質(zhì)量管體現(xiàn)王面、主過(guò)程質(zhì)理.有記錄吊管由缺培訓(xùn)記錄:13.同室落實(shí)“住院醫(yī)油查考核不合格，每人12師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，次:口 0.5分有記錄。醫(yī)院每上年1進(jìn)行抽杳與核1次4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃 和主治醫(yī)師以上人 員的培訓(xùn)規(guī)劃

26、，做到 知識(shí)不斷更新。積極科室人員對(duì)質(zhì)量管理 要求不熟悉無(wú)主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容有相關(guān)搐訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程， 有代思春室林危及 水平的技術(shù)項(xiàng)目。全 員參與質(zhì)量管理與毛什展面技術(shù)面業(yè)彳工作培訓(xùn)點(diǎn)無(wú)開(kāi)展新書(shū)持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目5 55 511 6 66 6二醫(yī)療規(guī)范(8項(xiàng)目1.有常見(jiàn)多發(fā)病“臨 床診療指南”及“醫(yī)療 護(hù)理操作常規(guī)”，能熟 練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床 工作?；颊呤杖胱≡?治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī) 范2.有合理使用抗生素 的規(guī)范，有合理使用 抗生素的督查記錄及處理措施3.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范

27、，有 合理使用血液與血液制品的督查記錄 及處理措施基本要求缺“臨床診療指南”未落實(shí) 臨床診療指南”缺醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”缺少“臨床診療指南” 和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” 內(nèi)容培訓(xùn)記錄也缺門(mén)診患者收入住院 標(biāo)淄或航范缺合理使用抗生素的 規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容 不了解無(wú)合理使用抗生素的 督查記錄及處理措施缺合理使用血液與血 液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī) 范內(nèi)容不了解無(wú)合理使用血液與血 液制品的督查記錄及處血液與血液制品的應(yīng) 用不合理或存在無(wú)明確 適應(yīng)證應(yīng)用缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)M三醫(yī)療安全(2CI)81.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī) 療事故處理?xiàng)l例內(nèi) 容要求，落實(shí)“科室防 范醫(yī)療糾紛及事故 發(fā)生的重點(diǎn)措施”，

28、制 定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及 事故報(bào)告處理制度”， 建立醫(yī)療差錯(cuò)及事 故登記本，對(duì)發(fā)生的 醫(yī)療差錯(cuò)及事故立 即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登 記、討論42.有“普通、疑難患者 診療方案確認(rèn)流程”， 患者病情發(fā)加變化 需臨時(shí)改變?cè)\療方 案時(shí)需按照“住院診 療方案臨時(shí)改變時(shí) 的決定程序”進(jìn)行23.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生 的異常醫(yī)療信息要 及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加 工作的危機(jī)感和機(jī) 敏性24.建立“危重患者管 理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng) 對(duì)危重患者的管理 及觀察，進(jìn)行全科討 論，對(duì)科室難以處置 的危重患者應(yīng)及時(shí) 填寫(xiě)“危重患者報(bào)告 書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科科室人員對(duì)條例內(nèi) 容不了解1 0.5缺科室組織學(xué)習(xí)條 例記錄醫(yī)護(hù)人員不掌1握緊急封存病歷及反

29、應(yīng) 標(biāo)本的程度1未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事 故報(bào)告處理制度”1醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生0.5醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào) 告處理程序2未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事 故登記本醫(yī)療差錯(cuò)或1事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科， 每漏報(bào)一次扣1分未登記、討論發(fā)生的差 錯(cuò)事故未按流程要求確認(rèn)診2療方案各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超1由流程規(guī)定時(shí)限，每人次 扣0.5分1臨M改變?cè)\療方案M 未按程序要求進(jìn)行科室人員對(duì)“異常醫(yī)療 信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了1解異常醫(yī)療信息發(fā)生后 科室難以處置未及時(shí)上 報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分1缺“危重患者管理制度：0.5危重患者搶救未進(jìn)行0.5全科討論科室對(duì)危重患者難以 處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù) 科，每漏報(bào)一次扣0.5分125.建立新技術(shù)

30、新業(yè) 務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及 “新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”缺”新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”科室人員對(duì)制度內(nèi)容 不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分1 0.5 0.526.履行各項(xiàng)告知程 序，落實(shí)診斷、治療、 操作告知義務(wù)，充分 尊重患者權(quán)益，需患 者知情同意的診斷、 治療和操作項(xiàng)目，科 室要列由目錄，各級(jí) 醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi) 容對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分科室未列由告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)和尊重患者的 權(quán)益0.50.50.50.5項(xiàng)目分 值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得四、病3人院診斷與m院診斷八 齦鑒齦鼐容0.噌例 S常箱15 苕非豐矗 區(qū)而皮以下人

31、負(fù)，省徹次扣0.5分1筋m1111Mli時(shí)隼酬柳1 上 人貝種 質(zhì)日, 小 控 制(30)5111If JIII1|< 崎善蜀: issi隆我整般簪都負(fù) Will1 家播鞭以 南慢出基史缺診療方案11111r醫(yī)技科室檢奢(CL.網(wǎng)八彩超11 0.50.51理至VIF工作、與 lwo,ll 查J%c%、福 nt() 08 3.m&temkbwIT常黑m弄萬(wàn)麋進(jìn)行變量治療、詢項(xiàng)目勺評(píng)B力 應(yīng)國(guó)的安關(guān)否 3果和應(yīng)收黃生物未 一、 i fi 查記1口?。?#163;#IWIt忌 K敏發(fā)汪查、項(xiàng)I 心人辱:;或常聲八，:藥.雇應(yīng)：二在定 科a意刖 s8fs%、杵一養(yǎng)B汪萬(wàn)生度 理、藥曉思l

32、n85.1JSSI 1T&褊讓中靠房保按、，、+ - t1 _ t-_ t _.41-缺科室處理急危重癥11.5 1 0.5 1214井處理急危塞癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟押室練,由現(xiàn)應(yīng)H搟患1祗程 iiaiF26®f 餐y平比較甑診tU于感 H需死 涉 M、光目11項(xiàng)目分 值基本要求缺陷內(nèi)容扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)得 分, , - 3京醫(yī)療核心制度1CI)81.三級(jí)查房制度：嚴(yán) 格落實(shí)查房制度，保 證查房次數(shù)，查房前 做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房 時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行， 結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重 點(diǎn)解決診療中的疑 難問(wèn)題，做到解決實(shí) 際問(wèn)題與提高診療 水平相結(jié)合。注意查 房禮儀，不在患者面 前隨意談?wù)撈洳∏椋?

33、以保護(hù)醫(yī)密查房次數(shù)不足查房準(zhǔn)備工作不充分 查房形式不規(guī)范病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查 房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī) 范查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本 學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診 斷治療缺乏指導(dǎo)作用 查房過(guò)程中泄露醫(yī)密， 加重了患者思想負(fù)擔(dān)及 精神壓力1.5111.51112.首診負(fù)責(zé)制度：落未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)27實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” 及“專病專治”原則， 按“科室流程規(guī)范”要 求接診并做到合理 分流患者。首診醫(yī)師 不得以任何理由推 誘或拒絕診治患者， 如患者病情屬他科 疾患，應(yīng)介紹患者 他科就診，在未確定 接受科室前，首診醫(yī) 師要對(duì)患者全面負(fù) 責(zé)制”首診醫(yī)師拒絕診治患 者或由現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 如屬他科疾病，首診醫(yī) 師未

34、安排患者轉(zhuǎn)診，或收 治非本專業(yè)患者，每人次 扣1分對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師 未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情涉及多科的患 者，首診醫(yī)師未按患者的 主要病情收住相應(yīng)科室121143.死亡病例討論制 度：應(yīng)在患者死亡 1 周內(nèi)討論，由科主任 或副主任醫(yī)師及以 上人員主持，并記錄 于病歷中死亡病例未討論討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期 限病歷中缺討論記錄2114.疑難危重病例會(huì)診未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科26討論制度：由科主任 或副主任醫(yī)師以上 人員主持，按規(guī)定時(shí) 間進(jìn)行討論并記錄 于病歷中。會(huì)診醫(yī)師 應(yīng)為主治醫(yī)師及以 上人員（急會(huì)診除 外）.在24h內(nèi)完成間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜?會(huì)診會(huì)診、討論不及時(shí)病歷中缺會(huì)診討論記錄會(huì)診醫(yī)帥/、具備會(huì)

35、診 資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1 分11255.晨會(huì)與值班交接班 制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工 作崗位，啟事外由要 告知值班人員去向， 科室要建立醫(yī)師交 接班記錄本，每班后 記錄，危重患者要書(shū) 面及床頭雙交接班危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班未堅(jiān)守工作崗位，由現(xiàn) 脫崗啟事外由未告知值班 人員去向交接班本存 在漏交或漏接情況21 11普弓基本要求缺陷內(nèi)容1雋常規(guī)手術(shù)治.型王本木世1科室應(yīng)制定,:詢討論病歷中缺討論記11麻制磨、郵整者 扁崛|"關(guān)電手央 illK®分11鍵環(huán)小矽翅So每個(gè)患者生他毒根夕困迨導(dǎo) till; 要填與.手:其手術(shù)、麻醉）軻味工匚標(biāo)區(qū)妻殘5楣度：.大中型一外賓和雪ifc

36、0.5苴14 a停 a b¥1I14FIB0.5電患寅單報(bào)告醫(yī)務(wù)科蕊分或宓查項(xiàng)i六、圍Sb 和8 . 力日，一 、一 . 生觀、1 ¥ 告(t 1 為23重掛著出 igl 天1吏卜 ill生M木 |SI手 if而進(jìn)子<ww、囁a密 本即談適及 每人次扣 0.5解書(shū)怨義鴛扇 lilli111。）ill fill3篡簞的較 H 鏟。x4 pgflilit訂手術(shù)麻醉n，辱罌n13|llilfe科師 1»|14itJI犬中刑手木 |i|P 日H治«醫(yī)飾手術(shù)淑 礁修內(nèi)大中1 1生十主任他徙,1r|B|£耨由鱷桑施超權(quán)快范簽金手來(lái)由越像限簽發(fā)知單 堤

37、 手瘠 Su。理蟄 BUSI wesxftn zneolM瘤一斷 丕飛來(lái)診 名術(shù)理猛速至快下行A11時(shí)發(fā)0.5 0.51、瑞無(wú)第發(fā)i 士特 別X子0.5 0.51H 險(xiǎn) 估 、識(shí)不僅不 查卷¥濯”優(yōu) 核未標(biāo)直查流口逐 全位位用查A貝謫 主核 安 全三 手全航備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng);外科系統(tǒng)滿分為130分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第七項(xiàng)。.-2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目9浦固基本要求缺陷內(nèi)容：'口分 示海得7 一、質(zhì)量管理26/|6科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn)工作， 落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理 持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容 要求，建立科室質(zhì)量 管理小組

38、及制度，體W 現(xiàn)全面質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)建立與完善急診 管理信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)影響醫(yī)療質(zhì)量 和安全的各種因 素，保持持續(xù)改進(jìn)， 以提高工作效率J要求傳染病漏報(bào)率 <10% ,急診搶救成 項(xiàng)率A85% ,急診病 歷甲級(jí)率A 90%科主任不了解全面質(zhì)量 管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì) 量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn) 題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 缺科室質(zhì)量管理小組及渡科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量 管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)束1可題重 復(fù)由現(xiàn)無(wú)改進(jìn)未建立完善的管理信息傳染病漏報(bào)率、急診搶救 成功率、急診病歷甲級(jí)率達(dá) 不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣 0.5 分1.50.50.511 11.55

39、2.每月召開(kāi)1次科 室質(zhì)量與安全工作 會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全 面、全員、全過(guò)程質(zhì)t 量管理，有記錄。每 半年征求1次臨床、I 醫(yī)技科室對(duì)急診工 作的意見(jiàn)工未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量 弓安全工作會(huì)議缺改進(jìn)工作措施及督辦 三錄未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì) 事管理未按規(guī)定征求臨床、醫(yī) 上科室的意見(jiàn)1.52 10.553.對(duì)員工進(jìn)行心肺 復(fù)蘇等急救知識(shí)及 操作培訓(xùn)，落實(shí)“住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 1 方案：有計(jì)劃，有記 錄。醫(yī)院每半年抽查 考核1次缺人員培訓(xùn)計(jì)劃缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人上扣0.5分2214.制定全員質(zhì)量培 訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn) 規(guī)劃，做到知識(shí)不斷缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和 員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知 識(shí)更新內(nèi)容11

40、10更新。積用 術(shù)新業(yè)務(wù), 訓(xùn)內(nèi)容、十 操作規(guī)程, 室特色及力 術(shù)項(xiàng)目，彳 統(tǒng)計(jì)資料。 質(zhì)量管理上 進(jìn)的全過(guò)半 醫(yī)師應(yīng)是親 培訓(xùn)合格、 醫(yī)師24 師。護(hù)師、 及以上人萬(wàn) 蘇技能達(dá)至 平妁1進(jìn)新技 有相關(guān)培 寸論記錄和有代表科 Q平的技 與臨床工作全員參與 井寺續(xù)改 Io急診科 2、診專科擔(dān)任住院 衛(wèi)以上的醫(yī)主治醫(yī)師 a心肺復(fù) U高級(jí)水員工對(duì)質(zhì)量要求不熟悉 值班醫(yī)師不具備值班資 格或?qū)痹\危重患者救治 流程不熟悉護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人 員心肺復(fù)蘇技能達(dá)/、到規(guī)定要求，每人次扣 0.5分 無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工 作培訓(xùn)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的 討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水 平的技術(shù)項(xiàng)目缺臨床

41、工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資 料121 211項(xiàng)目夕基本要求缺陷內(nèi)容：)'口分 示海得鵬 1(24)18藤髓mm?由乳24h稼侯船房?jī)?cè)有三獻(xiàn)底卷科對(duì)急診科的質(zhì) 情!|腐、醫(yī)技科室支持 H度他聲落實(shí)臨床、技科室支 常iiBBi區(qū)醫(yī) 國(guó)搶救記錄， 1 24h工級(jí)醫(yī)師查房記1 :.5 .52182-狗急西二黑n器Un 攵處置軋55min 包； rlrIlli®沐在規(guī)定時(shí)間 ;程3£ pa 完成處: : :1322A等無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)施與壬缺交接班記錄及保養(yǎng)記設(shè)”修)搶救設(shè)備不齊全或存在 故障(5林隼亭墓篇集儂器每應(yīng)急方案落實(shí)不到位s rhf -工 r，,一廠，室”錯(cuò)錯(cuò)制人癥記 8#s

42、we-” 重磐心歷分 ii 芻度 、一必入程口'缺科室組織學(xué)習(xí)條例3“，醫(yī)療差錯(cuò)及事故MIS 遍醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記psps*w 11n 0.5 分演#登!己、討論發(fā)生的差MISO!洛頭基本要求缺陷內(nèi)容10.510.5/0.510.50.50.5Xg到0.5穿g嗎 送壺取口初手，每例>ft$j由告知項(xiàng)目 為未維護(hù)和尊重患者的*芻gjoo;t篩 點(diǎn)至醫(yī)11.511.51.511.511.51.511急危重癥患者處理1工wnw危重癥熹住推救法陪金鼠處1t位害事件融救族瓢懂瓣1練記錄患象、主 尚O-1ST重關(guān)Bi又二/G勺號(hào)，列應(yīng)5.癥發(fā)B 、嚅 重直。芻療應(yīng)-，1-nJ-"l

43、J于 /7Lcrnrk>z irmt了科J&£® 科一一匕nn 1Sih/.obit、IffwK 南露其備>Muxs-fx#llwl8w (于三一匕三*Sl-hr7n= mnRZ< 乙WHWM.科訊和貝tsffA- .>7471- 7rbr- 首J求峭器-:組柒卡,111f 制ZE on O1(20)24 |g¥管弊工 fellZ置咖5r： a<1 Ilf 據(jù)曾未堅(jiān)'冬舲班本仔在漏 |初進(jìn)行書(shū)面 外畬條告知值班守工作崗位，由現(xiàn)J1113.5 !lit:、科、迅啤 1舉;SB及工區(qū)制廈 彭疆油T市以不1 2 24i51i

44、sUi翻甑缶 iiiliLtl附 目" IL 幽跳夕 臺(tái)叱ifeW 落 fB1.病情優(yōu)先認(rèn)得 小漢卷危重癥患耨港普或各種1 2 113、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容Sts1 88wi .isss 弓醫(yī)1至持 七背8改立mb mJPKM f ntill!藕津室質(zhì)量管理小®思呂理20:管理小組PDCA M 展 皆世/J星/卜索辛If冏質(zhì) 市問(wèn)黃重復(fù)甫現(xiàn)無(wú)改貝;鵬盛組理那笆慳醫(yī)|»|SgW “必編模肺費(fèi)質(zhì)管涉了"理1住院醫(yī)規(guī)范化培 麻章不合格，每人次3 0,5 交 一ffsn Tr枳 必 料 OS1WB n Hws sfisu ss

45、ralws SSWKi Iff ° o 1粉筆WWPT小觀磕量管理要求不熟悉' feffl技術(shù)新業(yè)老,”而便寫(xiě)本、新業(yè) 腳討論記箓籍操作無(wú)2 11 2 11羽需辭實(shí)診療常規(guī)和2.倡臺(tái)埋纓用蟹醉藥品酶I施有督查記中品羽劌叫"、III331 12<Ki營(yíng)工舞醉、掣的 作琳;>p <1度4.芥缺麻醉設(shè)備操作規(guī)蜃醉設(shè)大綏12 2 2前措U(xiǎn)di晚解第程序勺制度和,、0）每耍制度落實(shí)不到感染拄制2 2 3110(40)|習(xí)條 拿莉落海歷及皮應(yīng)標(biāo) Ma士腔辭小醫(yī)療差錯(cuò)及 trn J1科后每 口屐襄的211 21桂變完3 2 1 112特醫(yī) H 串I% 泰時(shí) “科座口 、一芥直 隹串著 4WSW心SWW,缺“危重患者管理制醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣22、n謂技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)昌蕨，新開(kāi)展有創(chuàng)操作 花制聲會(huì)工錦底內(nèi)翎鼠工口 解盛木執(zhí)希八綠發(fā)現(xiàn)0.5_和 onlemras wtlsTi- Mu lira k Isll# 節(jié)口、£AE備王 亳國(guó)貝昔WEMOg&gt