科主任工作手冊完整

1、科主任工作手冊德慶縣人民醫(yī)院醫(yī)教科0一五年制科主任管理工作重點(diǎn)1. 領(lǐng)導(dǎo)和組織全科醫(yī)護(hù)人員完成醫(yī)療、行政等各項(xiàng)工作。2. 制定、督促和檢查科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作計劃并抓好落實(shí)。3. 合理安排全科各級醫(yī)師、護(hù)理人員的工作，高質(zhì)量完成各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)和上級交給的各項(xiàng)任務(wù)。4. 制定和落實(shí)科室人才培養(yǎng)計劃，檢查督促各級人員的專業(yè)考核達(dá)標(biāo)。5. 認(rèn)真執(zhí)行科室管理標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真登記和監(jiān)督填寫各種記錄（包括：上級醫(yī)師查房記錄本、疑難病討論記錄本、急危重癥搶救記錄本、死亡病例討論記錄本、科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表、會診記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯事故記錄本、實(shí)習(xí)帶教本、科會記錄本）報表。6. 每月安排一次科內(nèi)業(yè)

2、務(wù)學(xué)習(xí)，活躍學(xué)術(shù)氛圍，擴(kuò)大專業(yè)技術(shù)交流，做好科室文化建設(shè)。學(xué)習(xí)本專門記錄，備查。7. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，積極組織疑難病例、死亡病例和手術(shù)病例討論，參與科內(nèi)和院級會診和搶救工作，提高服務(wù)質(zhì)量，使科室醫(yī)療、護(hù)理考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)。8. 每月定期開展科室質(zhì)控活動會議，認(rèn)真聽取質(zhì)控回報，做好自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2015年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 .重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談

3、話制度等。2 .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 .加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1 .病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，

4、會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）7 .治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1 .各班職責(zé)落實(shí)情況；2 .基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3 .?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力

5、；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感

6、染的管理，治療的合理性等。3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)

7、務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每周疑難病例討論一次?？剖胰藛T花名冊姓名性別年齡籍貫職稱入職時間學(xué)歷畢業(yè)時間畢業(yè)學(xué)校注冊離職時間德慶縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1 .病床使用率A90%2 .入院病人三日確診率A90%3 .擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天4 .入出院診斷符合率A95%5 .手術(shù)前后診斷符合率A95%6 .臨床主要診斷、病理診斷符合率n60%7 .急危重癥搶救成功率A80%8 .無菌手術(shù)切口甲級愈合率A97%9 .甲級病案率A90%,無丙級病案。10 .無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故11 .三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率W0.1

8、%。12 .重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率10013 .院內(nèi)急會診到位時間w10分鐘14 .手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10015 .法定傳染病報告率100，及時率100。16 .臨床路徑病種A5個17 .危重病人搶救成功率A80%（二）急診18 .急救設(shè)備完好率10019 .器械、儀器完好率9020 .急診留觀平均時間W48小時（三）門診21 .處方不合格率同22 .門診病歷合格率A90%23 .門診與出院診斷符合率A90%24 .普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60%25 .掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間W10分鐘（四）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)

9、（包括其他輔助科室）：26 .醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%27 .檢查報告誤診率W3%28 .報告及時性A95%29 .大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時30 .檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診W30分鐘；平診W2小時；特殊檢查出報告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時31 .B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告32 .放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時33 .萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率A95%34 .萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間A30小時/周35 .X光攝片甲片率A80%36 .廢片率W1%37 .X線診斷報告與手術(shù)病理

10、對照診斷符合率A94%38 .CT、MRL大型X光機(jī)檢查陽性率A70%39 .各類設(shè)備單機(jī)開機(jī)率A90%檢驗(yàn)科：40 .床旁檢驗(yàn)設(shè)備比對試驗(yàn)A4次/年41 .血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)D1<2）42 .細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率A80%43 .尿沉渣鏡檢率達(dá)100，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)6044 .報告單審核率達(dá)100病理科：45 .病理組織診斷報告W5個工作日46 .術(shù)中冰凍病理自接到標(biāo)本到出具結(jié)果時間W30分鐘47 .術(shù)中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率A60%輸血科：48 .輸血適應(yīng)癥合格率A90%49 .成分輸血率A85%50 .儲血冰箱溫度監(jiān)測A4次/日藥劑科：51 .

11、每月至少檢查門診處方100張（其中自費(fèi)處方以0張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。52.調(diào)配處方出門差錯率w1/1000053 .中藥處方飲片誤差w士5%54 .制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)10055 .無假冒偽劣藥品56 .藥品供應(yīng)滿足率A95%57 .藥品收入占總收入比例W40%58 .門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例W50%59 .出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例W41%60.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齱20%二、考核1每季度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終末質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2考核分值與科室績效工資掛鉤。3重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科

12、室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)（2015年）一月份：三級查房制度落實(shí)二月份：護(hù)理質(zhì)量三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對制度的落實(shí)六月份：會診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：病歷書寫十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)療廢物的管理科室年度工作計劃年度填表人:工作計劃:科室季度工作重點(diǎn)第一季度:第二季度:第三季度:第四季度:11月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作

13、總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出

14、勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作要占八、工作總結(jié)存在問題改進(jìn)措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論

15、收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄一月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日二月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日三月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日四月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)

16、任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日五月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日六月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日七月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日八月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施

17、效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日九月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日十月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日卜一月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日十二月活動時間：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日般醫(yī)療缺陷登記表時間缺陷描述不良后果處理當(dāng)事人時間缺陷描述不良后果處理當(dāng)事人醫(yī)療投訴