肺癌患者的護(hù)理

1、肺癌患者的護(hù)理時間:2017年7月26日地點(diǎn)：呼吸內(nèi)科學(xué)習(xí)室主講人:魏昀暉一、 概述肺癌是發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌一般指肺實(shí)質(zhì)部的癌癥，通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤，或者其他惡性腫瘤如類癌、 惡性淋巴瘤，或是轉(zhuǎn)移自其他來源的腫瘤。因此以下我們所說的肺癌，是指來自于支氣管或細(xì)支氣管表皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占了肺實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的90-95%。二、病因及分類（1）病因1.吸煙目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有很強(qiáng)的致癌活性。2.職業(yè)和環(huán)境接觸肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質(zhì)也會增加肺癌的發(fā)病率，空氣污染

2、，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。3.電離輻射肺臟是對放射線較為敏感的器官。誘發(fā)的多是支氣管的小細(xì)胞癌。4.既往肺部慢性感染如肺結(jié)核,支氣管癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。5.遺傳等因素家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能在肺癌的發(fā)生中起重要作用。許多研究證明，遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和/或個體中起重要作用。6.大氣污染發(fā)達(dá)國家肺癌的發(fā)病率高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達(dá)地區(qū)，大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進(jìn)，起協(xié)同作用。(2)分類：主任臨床上完美一般按細(xì)胞類型將肺癌分為下列四種：鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)：在肺

3、癌中最為常見約占50患者關(guān)系年齡大多在50歲以男性占多數(shù)大多起源于較大的支氣管常為中心大堆型肺癌雖然鱗癌的分化程度不但周未生長速度語氣尚較緩慢病程較長對放射和化學(xué)療法較敏感 小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌)：發(fā)病率比鱗癌低發(fā)病年齡較輕多見于男性指導(dǎo)一般起源于較大支氣管大多為中心著想型肺癌細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似形如燕麥穗粒因而又稱為燕麥細(xì)胞癌小細(xì)胞癌惡性程度高生長快較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛知覺轉(zhuǎn)移對放射和化學(xué)療法雖較敏感但在各型肺癌中預(yù)后最差腺癌：發(fā)病年齡較小女性相對多見多數(shù)起源于較小的支氣管上皮多為周圍型肺癌少數(shù)則起源于大支氣管般生長較慢但有時在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移辛苦淋巴轉(zhuǎn)移架子則較晚發(fā)生咨詢一般分

4、化程度較高生長較慢。大細(xì)胞癌：此型肺癌甚為少見約半數(shù)起源于大支氣管細(xì)胞大胞漿豐富加隊(duì)胞核形態(tài)多樣排列不規(guī)則大細(xì)胞癌分化程度低常在發(fā)生腦星期轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)預(yù)后真是很差三、播散轉(zhuǎn)移方式1.直接擴(kuò)散靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細(xì)胞脫落進(jìn)入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。2.血行轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺、骨骼系統(tǒng)、腎上腺、胰等器官。3.淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結(jié)，然后到達(dá)肺門或隆突下淋巴結(jié)，再侵入縱隔

5、和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結(jié)。四、臨床表現(xiàn)（一）局部癥狀局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀。1.咳嗽咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%75%。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的改變、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不張及其他胸內(nèi)合并癥有關(guān)。典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，一般止咳藥常不易控制。對于吸煙或患慢支氣管炎的病人，如咳嗽程度加重，次數(shù)變頻，咳嗽性質(zhì)改變?nèi)绯矢咭粽{(diào)金屬音時，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。2.痰中帶血或咯血痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。肺癌咳血的特征為間斷性或持續(xù)性、反復(fù)少量的痰

6、中帶血絲，或少量咯血，偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導(dǎo)致難以控制的大咯血。3.胸痛以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。大多數(shù)情況下，周圍型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳而斷續(xù)的胸膜性疼痛，若繼續(xù)發(fā)展，則演變?yōu)楹愣ǖ你@痛。4.胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的病人。5.聲音嘶啞有5%18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或淋巴結(jié)長大累及同側(cè)喉返神經(jīng)而致左側(cè)聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引起程度不同的上氣道梗阻。（二）全身癥狀1.發(fā)熱以此首發(fā)癥狀者占20%30%。肺癌

7、所致的發(fā)熱原因有兩種，一為炎性發(fā)熱，周圍型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引起炎癥時而發(fā)熱。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機(jī)體吸收所致，此種發(fā)熱抗炎藥物治療無效，激素類或吲哚類藥物有一定療效。2.消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素引起消耗增加，以及體內(nèi)TNF、Leptin等細(xì)胞因子水平增高，可引起嚴(yán)重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)。（三）肺外癥狀1.肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥臨床上主要表現(xiàn)為柞狀指（趾），長骨遠(yuǎn)端骨膜增生，新骨形成，受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。2.與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征約10%患者可出現(xiàn)此類癥狀，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。另有一些患者雖無臨床癥狀，但可檢測出一種或幾

8、種血漿異位激素增高。此類癥狀多見于小細(xì)胞肺癌。3.其他表現(xiàn)（1）皮膚病變 黑棘皮病和皮膚炎多見于腺癌。（2）心血管系統(tǒng) 各種類型的肺癌均可凝血機(jī)制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞、靜脈炎和非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎，可在肺癌確診前數(shù)月出現(xiàn)。（3）血液學(xué)系統(tǒng) 可有慢性貧血、紫癜、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng)。五、診斷依據(jù)1.X線檢查通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。2.支氣管鏡檢查通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變情況?？刹扇∧[瘤組織供病理檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確

9、診斷和判定組織學(xué)類型。3.細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法，原發(fā)性肺癌病人多數(shù)在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞。4.剖胸探查術(shù)肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性又不能除外者，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的機(jī)會。5.ECT檢查ECT骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。6.縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合于外科手術(shù)治療，而其他方法又不能獲得病理診斷的病人?？v隔鏡檢查需在全麻下進(jìn)行。七、治療要點(diǎn)（一）化學(xué)治療化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療?；煂π〖?xì)胞肺癌的療效無論早期或晚期

10、均較肯定，甚至有約1%的早期小細(xì)胞肺癌通過化療治愈。常用于治療肺癌的化學(xué)藥物有：環(huán)磷酰胺氟尿嘧啶絲裂霉素阿霉素表阿霉素丙卡巴肼(甲基芐肼)長春堿甲氨蝶吟洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲)順鉑卡鉑紫杉醇等應(yīng)根據(jù)肺癌的類型和病人的全身情況合理選用藥物并根據(jù)單純化療還是輔助化療選擇給藥方法決定療程的長短以及哪幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用間歇給藥等以提高化療的療效（二）放射治療放療對小細(xì)胞肺癌療效最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。肺癌放療照射野應(yīng)包括原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)。同時要輔以藥物治療。（三）肺癌的外科治療外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。外科手術(shù)治療肺癌的目的是：完全切除肺癌原發(fā)

11、病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到臨床治愈。1.手術(shù)適應(yīng)證肺癌外科治療主要適合于早中期（期）肺癌、a期肺癌和腫瘤局限在一側(cè)胸腔的部分選擇性的IIIb期肺癌。2.手術(shù)禁忌證（1）已有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期肺癌（2）伴有多組融合性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是侵襲性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；（3）伴有對側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的b期肺癌；（4）伴有嚴(yán)重內(nèi)臟功能不全，不能耐受外科手術(shù)者；（5）患有出血性疾病，又不能糾正者。八.病例介紹患者女性，70歲，因“呼吸困難,胸痛,咳嗽,血痰1周入院.門診以“肺癌”收住我科，近三月來有呼吸困難，咳嗽咳痰加重, 1周來精神食欲差,咳嗽加劇,痰中帶血.半年來有明顯厭食,消瘦，入科時患者一般情況欠佳，

12、精神差，消瘦，慢性病容，X線胸片示：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，縱隔影增寬，且呈分葉狀。雙肺呼吸音粗，測T:36.8，P:86次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。予以抗感染、止咳化痰、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力等處理。九、護(hù)理診斷與護(hù)理措施P1、清理呼吸道無效:與痰多黏稠和無效咳嗽有關(guān)。:（1）休息和環(huán)境：急性感染或病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。保持空氣流通，維持適宜的溫濕度，注意保暖。（2）飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。（3）病情觀察：觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味和與體位的關(guān)系，記錄24小時排痰量。觀察咯血的量、顏色、性質(zhì)。觀察病人

13、缺氧情況，有無發(fā)熱等。（4）用藥護(hù)理  按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、祛痰藥和支氣管擴(kuò)張藥，指導(dǎo)病人掌握藥物的療效、劑量、用法以及不良反應(yīng)。O:病人咳嗽減輕，痰液變稀，能正確進(jìn)行有效咳痰，保持呼吸道通暢。P2、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息: （1）專人護(hù)理保持病人口腔清潔，及時清理病人咯出的血塊，安慰病人。（2）休息與臥位：小量咯血以靜臥休息為主，大量咯血病人絕對臥床休息，取患側(cè)臥位。（3）保持呼吸道通暢（4）飲食護(hù)理：大量咯血病人禁食；小量咯血宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食。（5）監(jiān)測病情：密切觀察病人咯血量、顏色、性狀及出血程度，生命體征及意識狀態(tài)的變化；（6）窒息的搶救：立即取頭低腳高45度俯臥位，頭

14、偏向一側(cè)，必要時機(jī)械吸引，備氣管切開包，做好氣管切開的準(zhǔn)備。（7）用藥護(hù)理: 垂體后葉素O:患者未發(fā)生大咯血和窒息。P3：疼痛：與肺和臟層胸膜病變累及壁層胸膜時，發(fā)生胸痛有關(guān)。I：1.休息與體位:采取合適體位，保證病人良好的休息;2.穩(wěn)定病人情緒;3.指導(dǎo)緩解疼痛方法; （1）非藥物性止痛方法 1,松弛療法 2，心理護(hù)理 3，促進(jìn)舒適 4，中醫(yī)止痛 （2）藥物性止痛方法O：患者疼痛緩解。P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。I:1.根據(jù)病人的理想體重及工作性質(zhì)，計(jì)算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓勵病人按時按量進(jìn)餐。2.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，在進(jìn)食前不做引起疼痛和

15、不適的治療、護(hù)理和檢查。3.制定全面的營養(yǎng)飲食攝入計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高生素飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋，多吃瘦肉、魚類。補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜，限制飲酒，禁煙。O：患者建立正確規(guī)律的飲食生活，在規(guī)定熱量范圍內(nèi)做好營養(yǎng)平衡。P5：活動無耐力：與胸悶、呼吸困難病程遷延有關(guān): 1.評估病人對日常生活的耐受水平。2.加強(qiáng)床邊巡視，隨時為病人解決日常生活的需要。3.囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。4.鼓勵并協(xié)助患者床上活動。O:患者能自行在床上活動。P6:焦慮:與對疾病缺乏認(rèn)識與環(huán)境改變有關(guān)I：1.認(rèn)識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認(rèn)其感受，對病人表示理解。2.主動向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。3.耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識堅(jiān)持治療一樣可以正常工作、學(xué)習(xí)、生活。4.指導(dǎo)病人擺脫焦慮的方法：增加健身運(yùn)動；音樂療法；病情許可適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱慌囵B(yǎng)有益的興趣和愛好。5.增加家人探視的次數(shù)，必要時留陪人陪伴。O：患者焦慮減輕或消失。十、健康指導(dǎo)1、戒煙，