肺癌分期及預(yù)后

1、一、TNM分期TNM分期在臨床上用的最多，也是國際通用的分期方法。T 代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位 ；N 代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平；M 表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （一）關(guān)于 T 的具體分期 T表示的是 原發(fā)腫瘤情況。Tx 表示原發(fā)腫瘤不能評(píng)估或痰、支氣管灌洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或氣管鏡沒有可見的腫瘤，如 隱原性肺癌就屬于這一類型。 T0 表示沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis 意思是原位癌沒有突破基底層，是原位的早期癌癥。 T1 表示原發(fā)腫瘤3cm，而且腫瘤周圍被肺或者臟層的胸膜所完整包繞， 支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管也沒有累及主支氣管 。 T1 又可分

2、為 T1a 和 T1b。T1a 指的是腫瘤的最大徑2cm，而 T1b說明 腫瘤最大徑 2cm ，但 3cm 。 T2 表示腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：（ 1 ）腫瘤最大徑 3 cm ，但 7cm；（ 2 ） 累及主支氣管，但距隆突 2 cm （此時(shí)還有切除的機(jī)會(huì)） ；（ 3 ） 累及臟層胸膜；（ 4 ） 擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 如果滿足四項(xiàng)中任何一項(xiàng)，在臨床分期時(shí)就屬于 T2 的范疇。 T2 又可分為 T 2a 和 T2b 。 T 2a 指的是腫瘤最大徑 5cm，且符合以下任何一點(diǎn)： （1） 腫瘤最大徑 > 3 cm ；（2） 累及主支氣管，但距隆突 2 cm

3、 ；（3） 累及臟層胸膜 ；（4） 擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2b 則指的是腫瘤最大徑 > 5cm，且 7cm。 T3 指的是任何大小的腫瘤已經(jīng)直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：（1） 侵犯胸壁（包括肺上溝瘤），膈肌，縱隔胸膜，心包；（ 2 ）腫瘤位于距隆突 2cm 以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；（3） 全肺的肺不張或阻塞性肺炎；（ 4 ）腫瘤最大徑 7cm；（5） 與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶 。 T4 指的是任何大小的腫瘤已經(jīng)直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：（1） 縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；（2）與原發(fā)灶不同葉單發(fā)或多發(fā)的病灶。 以上是關(guān)于

4、 T 的分期。主要是根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小，距離隆突的位置，是否導(dǎo)致的肺炎或肺不張，是否累及全肺，對(duì)側(cè)是否有轉(zhuǎn)移灶，以及直接侵犯的一些重要臟器或結(jié)構(gòu)等來進(jìn)行的分期。 總的來說， 腫瘤大小是否 >3cm 是區(qū)分 T1 與 T2 腫瘤的有效界定值 ； 腫瘤大小2 、5 、7 cm 也是腫瘤 T 分級(jí)的有效界定值；腫瘤大于 7cm 的患者根據(jù)其他指標(biāo)分為 3 個(gè)亞組； T1 期和 T2 期分別進(jìn)一步分為 T1a 和 T1b、T2a 和 T2b； 根據(jù)病理學(xué)分期，無論 pN 或 R 狀態(tài)如何，各腫瘤大小亞組的生存差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)臨床分期，T1a 、T1b 和T2a 的生存差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

5、可能與入組患者較少有關(guān) 。 （二）關(guān)于 N 的具體分期 N 的分期關(guān)于區(qū)域淋巴結(jié)的分期。 NX 表示區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。舉例來說，如果 為 T1Nx，就說明有一個(gè)小于3cm的腫瘤，但不能評(píng)價(jià)淋巴結(jié)是否能轉(zhuǎn)移。 N0 表示無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 表示轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括腫瘤直接侵犯。N2 表示轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔或和隆突下淋巴結(jié)。 N3 表示轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔，對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。 亞洲與其他地區(qū)采用不同的淋巴結(jié)圖譜， 在進(jìn)行縱隔鏡檢查或胸廓切開術(shù)時(shí)，一些相鄰淋巴結(jié)區(qū)域的邊界確認(rèn)的可重復(fù)性不高 。因此 IASLC 國際分期委員會(huì)制定了

6、一套新的淋巴結(jié)圖譜，并且定義了 7 個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域。 解析： IASLC 淋巴結(jié)圖譜。 解析： 主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈區(qū)域 IASLC 淋巴結(jié)圖譜。 解析： 肺門區(qū)、解剖血管、氣管及周圍組織的 IASLC 淋巴結(jié)圖譜 。 （三）關(guān)于M的具體分期 M 表示的是遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移；MX 表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估；M0 表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1 表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又可 分為 M 1a 和 M1b，M 1a 表示胸膜播散，包括惡性胸腔積液，惡性心包積液，胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，M1b 表示胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、腦等的轉(zhuǎn)移。 二、分期和預(yù)后 解析： 后前位和側(cè)位胸片。顯示了左側(cè)的胸腔里頭有巨大的占位，導(dǎo)致了左肺全肺的

7、肺不張。屬于 T3 期。 解析： 上圖 CT 片顯示 左側(cè)較中心型的肺癌，造成左下肺不張了并侵犯心包。屬于 T3期 。 解析： 從 后前位胸片可以看到左側(cè)巨大的中心型肺癌，結(jié)構(gòu)不太清楚，與血管結(jié)構(gòu)沒有明顯界限，判斷可能已經(jīng)侵犯到了縱隔和大血管。屬于 T3 或 T4 期。 解析： 胸部CT顯示腫瘤直接侵及到了肺動(dòng)脈，擴(kuò)散到大血管，并進(jìn)入心包。屬于 T4 期。 解析： 解剖的圖表，可以說明 T4 的病變。 T4 的病變通常指腫瘤擴(kuò)散到胸腔外，或者侵及到縱隔、錐體、臂叢神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。而上圖可以看到腫瘤明顯侵犯錐體，同時(shí)可能壓迫到臂叢神經(jīng)、喉返神經(jīng)等。 解析： 從后前位胸片 可以看到肺尖部的腫瘤，同時(shí)可

8、以看到左上肋骨有明顯的被破壞，胸椎結(jié)構(gòu)不完整。屬于 T4 期。 解析： 上圖 CT 片可以看到第三胸錐水平的錐體、錐間孔受累，屬于 T4 期。 解析： 從前后位胸片可以看到左側(cè)有大量的胸腔積液，腫瘤侵犯屬于T4期。 解析：從 CT片 上可以看到右上葉的原發(fā)性腫瘤，合并有同葉的衛(wèi)星灶。屬于 T4 期。 解析： 從 CT 片可見 巨大的左上肺腫瘤，侵犯了縱隔了，而且進(jìn)入心包，同時(shí)壓迫了左肺動(dòng)脈。屬于晚期的 T4 。 解析： 上圖為 N1 的病變?？梢娭夤苤車牧馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移到同側(cè)的肺門淋巴結(jié)了，縱隔胸膜尚未侵及。 解析： 胸部 CT 可見 左上肺葉有惡性的占位，左側(cè)肺門附近周圍淋巴結(jié)廣泛

9、受累尚未侵及對(duì)側(cè)。屬于 N1 期病變。 解析： 上圖以圖片形式解釋了 N2 病變。可見侵犯到了 同側(cè)的淋巴結(jié)、隆突，縱隔淋巴結(jié)也被侵及。一般同側(cè)淋巴結(jié)增大大于1cm，尤其是大于1.5cm時(shí)，通常有臨床意義。 解析： N2 期的情況。從左圖的后前位胸片可以看到顯示右上葉有一個(gè)腫塊，邊緣不太光滑；從右圖 CT 上可以看到氣管前有腫大的淋巴結(jié)，說明腫瘤除了同側(cè)外已經(jīng)累及到了氣管、氣管旁，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。屬于 N2 期。 解析： 從 CT 片可以看到腫大的 淋巴結(jié)，界限不很清楚，隆突增寬，提示隆突下有腫大的淋巴結(jié)，同時(shí)食管也向后明顯推移。屬于N2期。 解析： 上圖為 N3 的病變圖解。N3 的病變指有

10、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散到對(duì)側(cè)的淋巴結(jié)，或是同側(cè)的鎖骨上和同側(cè)的前斜角肌。簡(jiǎn)單而言，只要鎖骨上頸部淋巴結(jié)和前斜角肌的淋巴結(jié)腫大，或者是同側(cè)的縱隔淋巴結(jié)或是對(duì)側(cè)的肺門淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移，都屬于 N3 期。從上圖可見腫瘤對(duì)側(cè)的氣管旁、隆突、縱隔、肺門等都有擴(kuò)散。 解析： 胸部 CT 顯示左側(cè)支氣管肺癌病人的左側(cè)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大和右側(cè)的氣管旁淋巴結(jié)腫大，懷疑是 N3 期病變。 解析： 非小細(xì)胞肺癌分期。 早期肺癌通常指的是0期、1a 期和1b 期；局限期的肺癌指的是 2a 、2b 和3a 期，3a 以上通常原則上是要做手術(shù)；進(jìn)展期或廣泛期的腫瘤指的是 3b 期、4期。 解析： 非小細(xì)胞肺癌分期模式圖。 分期對(duì)臨床具

11、有指導(dǎo)作用，有助于判斷疾病的預(yù)后。當(dāng)分期處于 0-IIIA 期時(shí)， 對(duì)于非小細(xì)胞肺癌要爭(zhēng)取手術(shù)。同時(shí)，其他一些因素也影響預(yù)后，包括肺部癥狀、腫瘤的最大徑、 erbB-2 和 p53 過表達(dá)、 血管侵犯、腫瘤血管形成等。這些因素都可以決定是否能夠手術(shù)，以及腫瘤的預(yù)后情況。 當(dāng) 非小細(xì)胞肺癌處于 IIIB-IV 期時(shí) ，因?yàn)橐呀?jīng)有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，因此不是手術(shù)的適應(yīng)癥。除此之外，影響預(yù)后的因素還包括，PS 評(píng)分（大于 2 分時(shí)，不主張放化療）、年齡和性別、體重下降、轉(zhuǎn)移灶、LDH 、AKP（堿性磷酸酶）、血鈣、血紅蛋白、含鉑化療方案等。 解析： NSCLC 的 TNM 與分期。 解析： NSCLC 的分期與 TNM。 解析： 0 期。原位癌只是原位灶沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 解析： Ia 期。約占患者的15%。 解析： Ib 期。約占患者的 13%。 解析： IIa 期，約占患者的 10%。 解析： IIb 期，約占患者的 16%。 解析： IIIa 期，約占患者的 28%。 解析： IIIb 期，約占患者的 4%。 解析：IV 期，約占患者的 14%。若原發(fā)腫瘤有腦、肝、腎上腺、骨的轉(zhuǎn)移即為 M1b ；M1a 指的是胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移。 解析：新舊版肺癌分期的差異。（ 1 ） 舊版基于腫瘤的大小分為三組，新版分為五組，進(jìn)行了細(xì)分，如： T 分成 T1 、T2 ，T1 分成 T1a