肺癌分期及預后

1、一、TNM分期TNM分期在臨床上用的最多，也是國際通用的分期方法。T 代表原發(fā)腫瘤，數字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位 ；N 代表區(qū)域淋巴結，數字后綴表示侵犯淋巴結的水平；M 表示有無腫瘤的遠處轉移。 （一）關于 T 的具體分期 T表示的是 原發(fā)腫瘤情況。Tx 表示原發(fā)腫瘤不能評估或痰、支氣管灌洗液找到癌細胞，但影像學或氣管鏡沒有可見的腫瘤，如 隱原性肺癌就屬于這一類型。 T0 表示沒有原發(fā)腫瘤的證據；Tis 意思是原位癌沒有突破基底層，是原位的早期癌癥。 T1 表示原發(fā)腫瘤3cm，而且腫瘤周圍被肺或者臟層的胸膜所完整包繞， 支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管也沒有累及主支氣管 。 T1 又可分

2、為 T1a 和 T1b。T1a 指的是腫瘤的最大徑2cm，而 T1b說明 腫瘤最大徑 2cm ，但 3cm 。 T2 表示腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：（ 1 ）腫瘤最大徑 3 cm ，但 7cm；（ 2 ） 累及主支氣管，但距隆突 2 cm （此時還有切除的機會） ；（ 3 ） 累及臟層胸膜；（ 4 ） 擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 如果滿足四項中任何一項，在臨床分期時就屬于 T2 的范疇。 T2 又可分為 T 2a 和 T2b 。 T 2a 指的是腫瘤最大徑 5cm，且符合以下任何一點： （1） 腫瘤最大徑 > 3 cm ；（2） 累及主支氣管，但距隆突 2 cm

3、 ；（3） 累及臟層胸膜 ；（4） 擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2b 則指的是腫瘤最大徑 > 5cm，且 7cm。 T3 指的是任何大小的腫瘤已經直接侵犯了下述結構之一者：（1） 侵犯胸壁（包括肺上溝瘤），膈肌，縱隔胸膜，心包；（ 2 ）腫瘤位于距隆突 2cm 以內的主支氣管，但尚未累及隆突；（3） 全肺的肺不張或阻塞性肺炎；（ 4 ）腫瘤最大徑 7cm；（5） 與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶 。 T4 指的是任何大小的腫瘤已經直接侵犯了下述結構之一者：（1） 縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經、椎體、隆突；（2）與原發(fā)灶不同葉單發(fā)或多發(fā)的病灶。 以上是關于

4、 T 的分期。主要是根據原發(fā)腫瘤的大小，距離隆突的位置，是否導致的肺炎或肺不張，是否累及全肺，對側是否有轉移灶，以及直接侵犯的一些重要臟器或結構等來進行的分期。 總的來說， 腫瘤大小是否 >3cm 是區(qū)分 T1 與 T2 腫瘤的有效界定值 ； 腫瘤大小2 、5 、7 cm 也是腫瘤 T 分級的有效界定值；腫瘤大于 7cm 的患者根據其他指標分為 3 個亞組； T1 期和 T2 期分別進一步分為 T1a 和 T1b、T2a 和 T2b； 根據病理學分期，無論 pN 或 R 狀態(tài)如何，各腫瘤大小亞組的生存差異具有統(tǒng)計學意義；根據臨床分期，T1a 、T1b 和T2a 的生存差異沒有統(tǒng)計學意義，

5、可能與入組患者較少有關 。 （二）關于 N 的具體分期 N 的分期關于區(qū)域淋巴結的分期。 NX 表示區(qū)域淋巴結不能評估。舉例來說，如果 為 T1Nx，就說明有一個小于3cm的腫瘤，但不能評價淋巴結是否能轉移。 N0 表示無區(qū)域淋巴結轉移。 N1 表示轉移至同側支氣管旁淋巴結和或同側肺門淋巴結，和肺內淋巴結，包括腫瘤直接侵犯。N2 表示轉移至同側縱隔或和隆突下淋巴結。 N3 表示轉移至對側縱隔，對側肺門淋巴結，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。 亞洲與其他地區(qū)采用不同的淋巴結圖譜， 在進行縱隔鏡檢查或胸廓切開術時，一些相鄰淋巴結區(qū)域的邊界確認的可重復性不高 。因此 IASLC 國際分期委員會制定了

6、一套新的淋巴結圖譜，并且定義了 7 個淋巴結區(qū)域。 解析： IASLC 淋巴結圖譜。 解析： 主動脈弓和主動脈區(qū)域 IASLC 淋巴結圖譜。 解析： 肺門區(qū)、解剖血管、氣管及周圍組織的 IASLC 淋巴結圖譜 。 （三）關于M的具體分期 M 表示的是遠處的轉移；MX 表示遠處轉移不能評估；M0 表示無遠處轉移；M1 表示有遠處轉移，又可 分為 M 1a 和 M1b，M 1a 表示胸膜播散，包括惡性胸腔積液，惡性心包積液，胸膜轉移結節(jié)，對側肺葉的轉移性結節(jié)，M1b 表示胸腔外遠處轉移，如肝、腦等的轉移。 二、分期和預后 解析： 后前位和側位胸片。顯示了左側的胸腔里頭有巨大的占位，導致了左肺全肺的

7、肺不張。屬于 T3 期。 解析： 上圖 CT 片顯示 左側較中心型的肺癌，造成左下肺不張了并侵犯心包。屬于 T3期 。 解析： 從 后前位胸片可以看到左側巨大的中心型肺癌，結構不太清楚，與血管結構沒有明顯界限，判斷可能已經侵犯到了縱隔和大血管。屬于 T3 或 T4 期。 解析： 胸部CT顯示腫瘤直接侵及到了肺動脈，擴散到大血管，并進入心包。屬于 T4 期。 解析： 解剖的圖表，可以說明 T4 的病變。 T4 的病變通常指腫瘤擴散到胸腔外，或者侵及到縱隔、錐體、臂叢神經等結構。而上圖可以看到腫瘤明顯侵犯錐體，同時可能壓迫到臂叢神經、喉返神經等。 解析： 從后前位胸片 可以看到肺尖部的腫瘤，同時可

8、以看到左上肋骨有明顯的被破壞，胸椎結構不完整。屬于 T4 期。 解析： 上圖 CT 片可以看到第三胸錐水平的錐體、錐間孔受累，屬于 T4 期。 解析： 從前后位胸片可以看到左側有大量的胸腔積液，腫瘤侵犯屬于T4期。 解析：從 CT片 上可以看到右上葉的原發(fā)性腫瘤，合并有同葉的衛(wèi)星灶。屬于 T4 期。 解析： 從 CT 片可見 巨大的左上肺腫瘤，侵犯了縱隔了，而且進入心包，同時壓迫了左肺動脈。屬于晚期的 T4 。 解析： 上圖為 N1 的病變。可見支氣管周圍的淋巴結的轉移，而且轉移到同側的肺門淋巴結了，縱隔胸膜尚未侵及。 解析： 胸部 CT 可見 左上肺葉有惡性的占位，左側肺門附近周圍淋巴結廣泛

9、受累尚未侵及對側。屬于 N1 期病變。 解析： 上圖以圖片形式解釋了 N2 病變?？梢娗址傅搅?同側的淋巴結、隆突，縱隔淋巴結也被侵及。一般同側淋巴結增大大于1cm，尤其是大于1.5cm時，通常有臨床意義。 解析： N2 期的情況。從左圖的后前位胸片可以看到顯示右上葉有一個腫塊，邊緣不太光滑；從右圖 CT 上可以看到氣管前有腫大的淋巴結，說明腫瘤除了同側外已經累及到了氣管、氣管旁，導致淋巴結腫大。屬于 N2 期。 解析： 從 CT 片可以看到腫大的 淋巴結，界限不很清楚，隆突增寬，提示隆突下有腫大的淋巴結，同時食管也向后明顯推移。屬于N2期。 解析： 上圖為 N3 的病變圖解。N3 的病變指有

10、轉移和擴散到對側的淋巴結，或是同側的鎖骨上和同側的前斜角肌。簡單而言，只要鎖骨上頸部淋巴結和前斜角肌的淋巴結腫大，或者是同側的縱隔淋巴結或是對側的肺門淋巴結都有轉移，都屬于 N3 期。從上圖可見腫瘤對側的氣管旁、隆突、縱隔、肺門等都有擴散。 解析： 胸部 CT 顯示左側支氣管肺癌病人的左側主動脈旁淋巴結腫大和右側的氣管旁淋巴結腫大，懷疑是 N3 期病變。 解析： 非小細胞肺癌分期。 早期肺癌通常指的是0期、1a 期和1b 期；局限期的肺癌指的是 2a 、2b 和3a 期，3a 以上通常原則上是要做手術；進展期或廣泛期的腫瘤指的是 3b 期、4期。 解析： 非小細胞肺癌分期模式圖。 分期對臨床具

11、有指導作用，有助于判斷疾病的預后。當分期處于 0-IIIA 期時， 對于非小細胞肺癌要爭取手術。同時，其他一些因素也影響預后，包括肺部癥狀、腫瘤的最大徑、 erbB-2 和 p53 過表達、 血管侵犯、腫瘤血管形成等。這些因素都可以決定是否能夠手術，以及腫瘤的預后情況。 當 非小細胞肺癌處于 IIIB-IV 期時 ，因為已經有遠處的轉移，因此不是手術的適應癥。除此之外，影響預后的因素還包括，PS 評分（大于 2 分時，不主張放化療）、年齡和性別、體重下降、轉移灶、LDH 、AKP（堿性磷酸酶）、血鈣、血紅蛋白、含鉑化療方案等。 解析： NSCLC 的 TNM 與分期。 解析： NSCLC 的分期與 TNM。 解析： 0 期。原位癌只是原位灶沒有淋巴結轉移。 解析： Ia 期。約占患者的15%。 解析： Ib 期。約占患者的 13%。 解析： IIa 期，約占患者的 10%。 解析： IIb 期，約占患者的 16%。 解析： IIIa 期，約占患者的 28%。 解析： IIIb 期，約占患者的 4%。 解析：IV 期，約占患者的 14%。若原發(fā)腫瘤有腦、肝、腎上腺、骨的轉移即為 M1b ；M1a 指的是胸腔內的轉移。 解析：新舊版肺癌分期的差異。（ 1 ） 舊版基于腫瘤的大小分為三組，新版分為五組，進行了細分，如： T 分成 T1 、T2 ，T1 分成 T1a