2011大動(dòng)脈炎診斷及治療指南

1、大動(dòng)脈炎診斷及治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1概述大動(dòng)脈炎(Takayasu arterifis , TA)是指主動(dòng)脈及其主要分支的慢 性進(jìn)行性非特異性炎性疾病。病變多見(jiàn)于主動(dòng)脈弓及其分支，其次為 降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。主動(dòng)脈的二級(jí)分支，如肺動(dòng)脈、冠狀 動(dòng)脈也可受累。受累的血管可為全層動(dòng)脈炎。早期血管壁為淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)多形核中性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。 由于血管內(nèi)膜增 厚，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)患者因炎癥破壞動(dòng)脈壁中層，彈力纖 維及平滑肌纖維壞死，而致動(dòng)脈擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。本 病多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%。40歲以后較少發(fā)病， 國(guó)外資料患病率2.6

2、/百萬(wàn)人。病因迄今尚不明確，可能與感染引起 的免疫損傷等因素有關(guān)。2臨床表現(xiàn)2.1 全身癥狀在局部癥狀或體征出現(xiàn)前，少數(shù)患者可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、 食欲不振、惡心、出汗、體質(zhì)量下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等癥 狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當(dāng)局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥 狀可逐漸減輕或消失，部分患者則無(wú)上述癥狀。2.2 局部癥狀與體征按受累血管不同，出現(xiàn)相應(yīng)器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、 暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動(dòng)疲勞，肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng) 減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上 肢收縮壓差 >10mmHg（1mmHg=0.133kPa）2.3

3、臨床分型根據(jù)病變部位可分為4種類(lèi)型：頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征），胸 -腹主動(dòng)脈型，廣泛型和肺動(dòng)脈型。2.3.1 頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）：頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄和閉塞， 可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退， 單側(cè)或雙側(cè)視物有黑點(diǎn)，視力減退，視野縮小甚至失明.咀嚼肌無(wú)力和咀嚼疼痛。少數(shù)患者因局部缺血產(chǎn)生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓潰瘍， 牙齒脫落和面肌萎縮。腦缺血嚴(yán)重者可有反復(fù)暈厥、抽搐、失語(yǔ)、偏 癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上肢無(wú)力、 發(fā)涼、酸痛、麻木, 甚至肌肉萎縮。頸動(dòng)脈、模動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 （無(wú)脈征）。 約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽(tīng)到n級(jí)以上收縮期血

4、管雜音，少數(shù)伴有震顫，但雜音響度與狹窄程度之間并非完全成比例， 輕度狹窄或 完全閉塞的動(dòng)脈，雜音不明顯。血流經(jīng)過(guò)擴(kuò)大彎曲的側(cè)支循環(huán)時(shí)，可 以產(chǎn)生連續(xù)性血管雜音。2.3.2 胸-腹主動(dòng)脈型：由于缺血，下肢出現(xiàn)無(wú)力、酸痛、皮膚發(fā) 涼和間歇性跛行等癥狀，特別是骼動(dòng)脈受累時(shí)癥狀最明顯。腎動(dòng)脈受 累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心悸。高血壓為本型的一項(xiàng)重要臨 床表現(xiàn)，尤以舒張壓升高明顯，主要是腎動(dòng)脈狹窄引起的腎血管性高 血壓；此外胸降主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，使心排出血液大部分流向上肢，可 引起上肢血壓升高；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致收縮期高血壓等。部分患者胸骨旁或背部脊柱兩側(cè)町聞及收縮期血管雜音，具雜音部位有助于判定主

5、動(dòng)脈狹窄的部位及范圍。如胸主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，于胸壁可見(jiàn)淺 表動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓上肢高于下肢。大約80%患者于上腹部可聞及n級(jí)以上高調(diào)收縮期血管雜音，在主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音。2.3.3 廣泛型：具有上述2種類(lèi)型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者 病情較重。2.3.4 肺動(dòng)脈型：本病合并肺動(dòng)脈受累并不少見(jiàn)，約占 50%,上述3 種類(lèi)型均可合并肺動(dòng)脈受累，單純肺動(dòng)脈受累者罕見(jiàn)。肺動(dòng)脈高壓大 多為一種晚期并發(fā)癥，約占1/4,多為輕度或中度，重度則少見(jiàn)。臨 床上出現(xiàn)心悸、氣短，重者心功能衰竭，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜 音和肺動(dòng)脈瓣第2心音亢進(jìn)。2.4 實(shí)驗(yàn)窒檢查無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。2.4.1 紅細(xì)胞沉降率（

6、ESR）:是反映本病疾病活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。 疾病活動(dòng)時(shí)ESRM增快，病情穩(wěn)定后ESR恢復(fù)正常。2.4.2 C 反應(yīng)蛋白：其臨床意義與 ESR相同，為本病疾病活動(dòng)的指 標(biāo)之一。2.4.3 抗結(jié)核菌素試驗(yàn)：如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核灶應(yīng)抗結(jié)核治療。對(duì)結(jié)核 菌素強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的患者，在經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查后，仍不能除外結(jié)核感染者， 可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。2.4.4 其他：少數(shù)患者在疾病活動(dòng)期白細(xì)胞增高或血小板增高，也為 炎癥活動(dòng)的一種反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見(jiàn)2.5 影像學(xué)檢查2.5.1 彩色多普勒超聲檢查：可探查主動(dòng)脈及其主要分支狹窄或閉塞 （頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等），但對(duì)其遠(yuǎn)端分支探查較

7、斟難。2.5.2 造影檢查：血管造影：可直接顯示受累血管管腔變化、管徑 大小、管壁是否光滑、受累血管的范圍和長(zhǎng)度，但不能觀(guān)察血管壁厚 度的改變。數(shù)字減影血管造影（DSA）:是一種數(shù)字圖像處理系統(tǒng)， 為一項(xiàng)較好的篩選方法，本法優(yōu)點(diǎn)為操作較簡(jiǎn)便 .反差分辨率高，對(duì) 低反差區(qū)域病變也可顯示。對(duì)頭顱部動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、腎 動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及心腔等均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。缺點(diǎn)是對(duì)臟器 內(nèi)小動(dòng)脈，如腎內(nèi)小動(dòng)脈分支顯示不清。 CT和磁共振成像（MRI）: 增強(qiáng)CT可顯示部分受累血管的病變，發(fā)現(xiàn)管壁強(qiáng)化和環(huán)狀低密度影 提示為病變活動(dòng)期，MRI還能顯示出受累血管壁的水腫情況，有助下 判斷疾病是否活動(dòng)。3

8、診斷要點(diǎn)3.1 臨床診斷：40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)1項(xiàng)以上者，應(yīng)懷疑 本病。單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)為動(dòng)脈搏減弱或消失， 血壓降低或測(cè)不出。腦動(dòng)脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈搏 動(dòng)減弱或消失，以及頸部血管雜音。近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高 血壓，伴有上腹部II級(jí)以上高調(diào)血管雜音。不明原因低熱，聞及背 部脊柱兩側(cè)或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改 變者。無(wú)脈及有眼底病變者。3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年 齡W 40歲：40歲前出現(xiàn)癥狀或體征。肢體間歇性運(yùn)動(dòng)障礙：活動(dòng) 時(shí)1個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯。肱動(dòng)脈

9、搏動(dòng)減弱：一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。血壓差10mmHg 雙側(cè)上肢收縮壓差10mmHg鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈雜音：一側(cè)或雙 側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈聞及雜音。 血管造影異常：主動(dòng)脈一級(jí)分 支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞， 病變常為局灶或節(jié)段性。且不 是由動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類(lèi)似原因引起。 符合上述6項(xiàng)中的 項(xiàng)者可診斷本病。此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別是90.5 %和97.8%。3.3鑒別診斷：大動(dòng)脈炎主要與以下疾病鑒別。先天性主動(dòng)脈縮窄： 多見(jiàn)于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及背部，全身無(wú)炎癥活 動(dòng)表現(xiàn)，胸主動(dòng)脈造影見(jiàn)特定部位狹窄（嬰兒在主動(dòng)脈峽部，成人位 于動(dòng)脈導(dǎo)管相接處）。動(dòng)脈粥樣硬

10、化：常在50歲后發(fā)病，伴動(dòng)脈硬 化的其他臨床表現(xiàn)，血管造影有助于鑒別。腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良： 多見(jiàn)于女性，腎動(dòng)脈造影顯示其遠(yuǎn)端2/3及分支狹窄，無(wú)大動(dòng)脈炎的 表現(xiàn)，病理檢查顯示血管壁中層發(fā)育小良。血栓閉塞性脈管炎 （Buerger?。汉冒l(fā)于有吸煙史的年輕男性，為周?chē)匝荛]塞性 炎癥。主要累及四肢中小動(dòng)脈和靜脈，下肢較常見(jiàn)。表現(xiàn)為肢體缺血、 劇痛、間歇性跛行，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。游走性淺表靜脈炎， 重癥可有肢端潰瘍或壞死等，與大動(dòng)脈炎鑒別一般并不困難。 白塞 ?。嚎沙霈F(xiàn)主動(dòng)脈瓣及其他人血管的病變，但白塞病常有口腔潰瘍、外陰潰瘍、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)紅斑等，針刺反應(yīng)陽(yáng)性。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 炎：主要

11、累及內(nèi)臟中小動(dòng)脈，與大動(dòng)脈炎表現(xiàn)不同。4治療方案及原則本病約20%為自限性，在發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已穩(wěn)定，對(duì)這類(lèi)患者如無(wú)并 發(fā)癥可隨訪(fǎng)觀(guān)察。對(duì)發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素 存在。應(yīng)有效地控制感染，對(duì)防止病情的發(fā)展可能有一定意義。高度 懷疑有結(jié)核菌感染者，應(yīng)同時(shí)抗結(jié)核治療。常用的藥物有糖皮質(zhì)激素 和免疫抑制劑。4.1 糖皮質(zhì)激素：激素對(duì)本病活動(dòng)仍是主要的治療藥物， 及時(shí)用藥可 有效改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日1 mg/kg,維持34周后逐漸減量，每1015 d減總量的5%10%,通常以ES逐H C 反應(yīng)蛋白下降趨于正常為減量的指標(biāo)，劑量減至每日510 mg時(shí)。應(yīng)長(zhǎng)期維持一段時(shí)間?；?/p>

12、動(dòng)性重癥者可試用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊 治療。但要注意激素引起的庫(kù)欣綜合征、感染、高血壓、糖尿病、精 神癥狀和胃腸道出血等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用要防治骨質(zhì)疏松。4.2 免疫抑制劑：免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)療效。 常用的免 疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟和硫嚏喋吟等。環(huán)磷酰胺可每日口服 2mg/kg或沖擊治療，每34周0.5 1.0m2,病情穩(wěn)定后逐漸減量。 甲氨蝶吟每周525 mg靜脈注射、肌肉注射或口服。硫噪喋吟每日 口服2mg/kg。有報(bào)道環(huán)抱素A、霉酚酸酯、來(lái)氟米特等有效。在免疫 抑制劑使用中應(yīng)注意查血、尿常規(guī)和肝功能、腎功能，以監(jiān)測(cè)不良反 應(yīng)的發(fā)生。4.3 生物制劑：近年來(lái)有報(bào)道使用抗

13、腫瘤壞死因子 （TNF）拮劑劑可使 大動(dòng)脈炎患者癥狀改善、炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但缺乏大樣本的臨床驗(yàn)證資 料。TNF-%單克隆抗體及TNF受體-抗體融合蛋白均可試用，具體用 法參見(jiàn)藥物說(shuō)明書(shū)。4.4 擴(kuò)血管、抗凝，改善血循環(huán)：使用擴(kuò)血管、抗凝藥物治療，能部 分改善因血管狹窄較明顯所致的一些臨床癥狀，如地巴嘎20mg每日3次；阿司匹林75100 mg每日1次；雙喀達(dá)莫（潘生丁）50 mg 每日3次等。對(duì)高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。4.5 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：血管成形術(shù)為大動(dòng)脈炎的治療開(kāi)辟了一條 新的途徑，目前已應(yīng)用治療腎動(dòng)脈狹窄及腹主動(dòng)脈、 鎖骨下動(dòng)脈狹窄 等，獲得較好的療效。4.6 外科手術(shù)治療：手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者，可行主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng) 切除術(shù)。胸或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，可行人工血管重建術(shù)。單側(cè) 或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，可行腎臟自身移植術(shù)、血管重建術(shù)和支架