變異型心絞痛

1、變異型心絞痛認為受體阻滯劑會使血管受體相對興奮，誘發(fā)冠狀動脈痙攣而禁用于變異型心絞痛。受體阻滯藥阻斷受體后，受體活性相對增高，促使外周血管和冠狀動脈收縮血管阻力進一步增高，減少了冠狀動脈血流量和心肌供氧量，并使心肌耗氧量增加。變異型心絞痛是由于冠狀動脈痙攣所引起，故用該類藥后不僅無效，甚至加重冠狀動脈痙攣，而使心絞痛發(fā)作更頻繁，使病情惡化。變異型心絞痛是由什么原因引起的？(一)發(fā)病原因變異型心絞痛的病因是由于冠狀動脈痙攣引起的心肌氧供量原發(fā)性減少所致，常常無誘因，是自發(fā)性的。目前研究認為冠狀動脈痙攣的發(fā)生原因是復(fù)雜的，可能與下列因素有關(guān)：1.血管內(nèi)皮功能不全 冠脈痙攣似乎是血管內(nèi)皮功能不全的一

2、種病理反應(yīng)。部分變異型心絞痛患者有大量吸煙史，而吸煙可損傷血管內(nèi)皮細胞。當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時，將血管中膜直接暴露于縮血管物質(zhì)(兒茶酚胺、TXA2及內(nèi)皮素)，使血管平滑肌收縮而發(fā)生強烈的縮血管效應(yīng)。目前認為血管內(nèi)皮功能不全可能是冠脈痙攣的基本機制。2.自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡 冠狀動脈內(nèi)有腎上腺素能受體，受體主要分布于大的冠狀動脈，受體存在于大、小冠狀動脈，可引起冠狀動脈收縮。有冠脈粥樣硬化時，血管對縮血管物質(zhì)的敏感性增加，易引起血管的痙攣。3.體液因素 變異型心絞痛多發(fā)生在后半夜和凌晨，可能與睡眠時的代謝低，氫離子濃度降低，而鈣離子更多進入細胞內(nèi)增加冠脈張力，容易發(fā)生冠脈痙攣。4.粥樣硬化血管的高反應(yīng)性

3、 粥樣硬化動脈對各種縮血管物質(zhì)反應(yīng)明顯亢進，其機制可能是膽固醇促進細胞外鈣離子流向細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)鈣離子濃度增加所致。(二)發(fā)病機制1.發(fā)病機制 本病的發(fā)病機制是冠狀動脈痙攣，后者可引起短暫的、突然的、顯著的心外膜冠狀動脈直徑縮小，從而導(dǎo)致心肌缺血。起病前無任何使心肌耗氧量提高的誘因存在，如心率加快或血壓增高等。服用硝酸甘油(有時需較大劑量)，可以使痙攣解除。冠狀動脈痙攣常局限于冠狀動脈粥樣硬化病變處，即使在冠狀動脈造影看似正常的變異型心絞痛病人，冠脈內(nèi)超聲檢查可在灶性痙攣處見到動脈粥樣硬化斑塊。這種局灶性嚴(yán)重的血管痙攣與冠狀動脈的正常性收縮(如機體遇冷刺激后的正常反應(yīng))是不同的，后者通常是整

4、個冠狀動脈床彌漫性的、輕度的收縮。變異型心絞痛患者基礎(chǔ)的冠狀動脈張力可以增高，其冠狀動脈痙攣的節(jié)段不僅對麥角新堿、乙酰膽堿的反應(yīng)增強，且整個冠狀動脈叢對血管收縮刺激也表現(xiàn)出高敏感性。冠脈張力基礎(chǔ)的異常可能是冠狀動脈粥樣硬化的形成引起動脈血管壁的收縮性增高，其他的發(fā)病機制還包括：血管內(nèi)皮的損傷，這種內(nèi)皮損傷改變了血管對大多數(shù)擴張刺激的反應(yīng)，如乙酰膽堿可使正常的冠狀動脈通過內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)的釋放增加而顯著擴張，但內(nèi)皮受損部位的血管反而收縮，目前認為，內(nèi)皮損傷是冠狀動脈痙攣最重要的誘發(fā)因素之一;血管平滑肌對血管收縮物質(zhì)如促細胞分裂素、白三烯、5-羥色胺687的高反應(yīng)性以及有新生血管的動脈

5、粥樣斑塊附近存在局部高濃度的血源性血管收縮物質(zhì)。由于冠狀動脈痙攣可出現(xiàn)于去神經(jīng)的移植心臟或離體心臟，故目前認為中樞神經(jīng)在引起冠狀動脈痙攣中并不起主要作用。變異型心絞痛的發(fā)生頻率不被-腎上腺素能阻滯藥、血清素受體阻滯藥、抑制血栓素A產(chǎn)生和服用前列環(huán)素減少。乙酰膽堿能誘發(fā)變異型心絞痛患者的冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血發(fā)作，但不能誘發(fā)有明顯冠狀動脈狹窄的其他冠心病患者和冠狀動脈正常的其他人的冠脈痙攣，說明變異型心絞痛患者有局部交感神經(jīng)支配障礙。變異型心絞痛患者冠狀動脈痙攣可以誘導(dǎo)血液淤滯，使血管內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血漿纖維蛋白肽A濃度升高，標(biāo)志著纖維蛋白的形成。血漿內(nèi)纖維蛋白的濃度在24h內(nèi)是波動

6、的，其高峰發(fā)生在午夜和凌晨，這與患者心肌缺血發(fā)作的頻度一致。吸煙、高胰島素血癥及胰島素抵抗是變異型心絞痛的重要危險因素。有報道指，變異型心絞痛患者有鎂缺乏，硫酸鎂能終止冷加壓試驗誘發(fā)的心絞痛發(fā)作，并能預(yù)防進一步的發(fā)作，能抑制因過度通氣及運動所誘發(fā)的心絞痛發(fā)作。2.病理解剖 典型變異心絞痛的冠狀動脈是正?；驇缀跽?，這占所有變異型心絞痛病人的10%20%。發(fā)生于有嚴(yán)重固定性狹窄的冠脈占50%70%，CAG顯示單支病變占39%，多支病變占19%。在CAG顯示冠脈正常者，并不意味著冠脈全無病變，低于25%的狹窄可因投照角度而不被發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)有血管壁的粥樣硬化。變異型心絞痛有哪些表現(xiàn)及如

7、何診斷？ 1.病史特點 變異型心絞痛較慢性穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病年齡提前，且除吸煙較多外，大多數(shù)無經(jīng)典的冠心病易患因素。除此之外，胸痛發(fā)作時還有如下特點：(1)心絞痛多發(fā)生于休息和一般日?；顒訒r：與心肌氧量增加無明顯關(guān)系。(2)胸痛發(fā)作常呈晝夜節(jié)律性：幾乎多在每天的同一時發(fā)生，尤以午夜與早晨800之間多見，且絕大多數(shù)心絞痛發(fā)生于凌晨，可于睡眠中痛醒也可于睡醒時出現(xiàn)。(3)胸部不適通常非常嚴(yán)重：而被病人描述為疼痛，常常伴隨因心律失常所致的暈厥。(4)發(fā)作持續(xù)的時間差異很大：短則幾十秒鐘，長則可達2030min?？偟膩碚f，短暫發(fā)作較長時間發(fā)作更為常見。(5)誘發(fā)原因通常為高通氣、運動及暴

8、露于寒冷環(huán)境中。(6)變異型心絞痛的發(fā)作常呈周期性：其常在短暫的幾周內(nèi)集中發(fā)作而在隨后的長時間內(nèi)卻處于疾病緩解期，其間無癥狀或無癥狀性缺血性事件?？傊袀€消長變化期。(7)變異型心絞痛病人與其他血管痙攣性疾?。喝缙^痛和雷諾現(xiàn)象有一定關(guān)系。(8)舌下含化硝酸甘油或硝苯地平可迅速緩解癥狀。2.體征 在無心肌缺血時，心臟體檢通常是正常的，除非病人有陳舊性心肌梗死。心肌缺血發(fā)作時常表現(xiàn)心肌收縮運動障礙和左心室功能不全。變異型心絞痛的診斷依據(jù)是通常在靜息發(fā)生短暫胸部不適伴有ST段抬高，癥狀消失時抬高的ST段恢復(fù)，無急性心肌梗死演變過程。當(dāng)CAG示冠脈正?；蛑挥蟹枪Ｋ佬园邏K，則更支持冠脈痙攣。如果在C

9、AG時有自發(fā)性胸痛發(fā)作和ST段抬高，可見到外膜冠脈局部嚴(yán)重痙攣。當(dāng)CAG示冠脈有阻塞性病變時，狹窄處冠脈張力增加可引起冠脈完全性阻塞，當(dāng)冠脈持久而嚴(yán)重痙攣時可并發(fā)急性心肌梗死。當(dāng)CAG示冠脈正?；蛑挥蟹亲枞园邏K且在癥狀發(fā)作時伴有ST段抬高，即可確診為變異型心絞痛，不必要進一步檢查，因此記錄發(fā)作時的心電圖至關(guān)重要。如果發(fā)作頻繁，24h動態(tài)心電圖檢測可能有助于確立診斷。當(dāng)癥狀發(fā)作時不伴有ST段抬高，可采取激發(fā)試驗誘發(fā)冠脈痙攣。在試驗前應(yīng)停用鈣拮抗藥和硝酸酯?？傊?，結(jié)合典型的病史、發(fā)作時心電圖改變即可診斷本病，CAG和激發(fā)試驗結(jié)果對發(fā)作不典型者，可協(xié)助診斷。變異型心絞痛應(yīng)該做哪些檢查？ 暫無相關(guān)資

10、料。1.心電圖 診斷變異性心絞痛的關(guān)鍵是胸痛伴ST段抬高。有些病人發(fā)作時ST段抬高，但隨后出現(xiàn)ST段壓低伴T波變化。ST段及T波的變化是由于心肌缺血所致傳導(dǎo)障礙的結(jié)果，可能引起致命性心律失常。R波的增寬也可能與室性心律失常有關(guān)。無痛性的ST段抬高較為常見。ST段移位可發(fā)生在各個導(dǎo)聯(lián)，在下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高(反映廣泛的心肌缺血)者猝死的危險增高。心肌缺血發(fā)作時可能發(fā)生短暫的傳導(dǎo)阻滯。室性異位激動常發(fā)生于較持久的心肌缺血發(fā)作時，常與ST段、T波變化有關(guān)，提示預(yù)后較差。在有心臟停搏史而冠狀動脈無明顯狹窄的存活者中，其自發(fā)或誘發(fā)的局部冠脈痙攣可引起致命性的室性心律失常。有些病人發(fā)生的惡性心

11、律失常常由再灌注引起，表現(xiàn)為釋放少量CK-MB的心肌細胞損傷，胸痛持久，但沒有持續(xù)的心電圖ST段變化，而可有短暫的Q波。冠狀動脈痙攣可致急性心肌梗死，梗死部位多與變異型心絞痛發(fā)作時ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)相符合。2.血流動力學(xué)及冠狀動脈造影檢查 近端冠狀動脈痙攣可導(dǎo)致透壁性心肌缺血及節(jié)段性室壁運動異常。臨床研究證實，這種心室功能異常比心絞痛癥狀及心電圖變化發(fā)生更早。多數(shù)患者至少有一支主要冠狀動脈的近端固定性狹窄，痙攣常發(fā)生于狹窄病變的1cm范圍之內(nèi)，其余病人在無心肌缺血時冠狀動脈造影正常。痙攣最常發(fā)生于右冠狀動脈，也可同時發(fā)生于一支或多支冠狀動脈的一個或多個部位。有變異型心絞痛而無胸痛時冠狀動脈造影正

12、常的患者，單純有非勞力性心絞痛，胸痛發(fā)作時相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。與此不同，伴有冠脈痙攣的固定性狹窄損害的變異型心絞痛病人常還有與勞累有關(guān)的心絞痛及相關(guān)導(dǎo)聯(lián)心肌缺血表現(xiàn)。沒有或僅有輕微固定性冠狀動脈狹窄患者的病程經(jīng)過比有嚴(yán)重冠狀動脈狹窄病變的患者要好得多。3.臨床常用激發(fā)試驗 變異型心絞痛根據(jù)發(fā)作時心電圖上ST段短暫性抬高即可診斷，如果未能獲得發(fā)作時的心電圖，而臨床又懷疑此病時，可行激發(fā)試驗以協(xié)助診斷。(1)麥角新堿激發(fā)試驗：馬來酸麥角新堿是一種麥角生物堿，可刺激-腎上腺能受體及5-羥色胺血清素受體而對血管平滑肌產(chǎn)生直接的收縮作用，用于誘導(dǎo)變異型心絞痛患者的冠狀動脈痙攣，是一個敏感而特異的檢查方

13、法。在低劑量及小心控制的臨床情況，麥角新堿是比較安全的藥物。常用靜脈給藥劑量范圍為0.050.40mg。誘導(dǎo)一次陽性結(jié)果所需的劑量與疼痛自發(fā)性發(fā)作的頻度呈反比。如果激發(fā)出持久的冠狀動脈痙攣，可造成心肌梗死。由于存在這種危險，麥角新堿僅用于已經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠狀動脈正?；蚪咏５幕颊?，并從極低劑量開始逐漸加量。正常冠狀動脈只有在使用較大劑量(0.40mg)的麥角新堿時，才反應(yīng)為彌漫性動脈內(nèi)徑的減小。有不典型胸痛而無變異型心絞痛的患者連續(xù)多次靜脈注射麥角新堿造成進行性彌漫性冠狀動脈直徑減小。血管收縮的反應(yīng)在婦女及冠狀動脈內(nèi)膜不規(guī)整病人表現(xiàn)更明顯，提示有輕度動脈粥樣硬化。這種與劑量相關(guān)的冠狀動

14、脈彌漫性收縮現(xiàn)象與變異型心絞痛的異常反應(yīng)不同，后者的典型表現(xiàn)是在極低藥物劑量下引起嚴(yán)重的局部痙攣。在疾病的活動期(至少每天發(fā)作1次)的患者對麥角新堿試驗的敏感性增高，而偶爾發(fā)作的變異型心絞痛患者對其敏感度較低。激發(fā)試驗需在冠狀動脈造影的情況下進行，如發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣，應(yīng)立即停止試驗，立刻冠脈內(nèi)給予硝酸甘油0.20.3mg，并可重復(fù)這一劑量，直至痙攣緩解。(2)過度通氣試驗：過度通氣也可誘發(fā)嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，心電圖示ST段抬高、室性心律失常及血管造影示明顯的冠脈痙攣。每天至少發(fā)作1次的變異型心絞痛活動期患者對過度通氣的敏感度為95%，而對麥角新堿的敏感度為100%。但是，心絞痛發(fā)作頻率較低的患者

15、，過度通氣試驗的敏感度低于麥角新堿，因而其診斷價值有一定局限性。(3)乙酰膽堿試驗：在變異型心絞痛患者的冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿能導(dǎo)致嚴(yán)重的冠脈痙攣。這種痙攣不應(yīng)與乙酰膽堿對有冠狀動脈內(nèi)皮異常的患者所誘發(fā)的輕微彌漫性縮窄相混淆，因為這種方法可分別誘發(fā)左及右冠狀動脈痙攣，對了解患者是否有多支血管病變或痙攣有用。此法敏感、安全而可靠，其敏感度(95%)及特異性(99%)與麥角新堿相似。擬副交感神經(jīng)藥醋甲膽堿(乙酰甲膽堿)、組胺及多巴胺也能誘發(fā)冠狀動脈痙攣，與麥角新堿和乙酰膽堿相似，對有嚴(yán)重的固定性冠狀動脈狹窄的變異性心絞痛患者以及無局限固定性狹窄的患者，能造成明顯的冠狀動脈痙攣。4.核素心肌灌注閃爍

16、顯像 用201鉈(201Tl)心肌灌注閃爍顯像能證實動脈造影時有痙攣。痙攣發(fā)作時灌注區(qū)域出現(xiàn)局限的心肌灌注缺損、冠狀竇血流量減少，支持冠狀動脈痙攣、心肌灌注及局部心肌缺血的關(guān)系。5.冠狀動脈造影(CAG) 變異型心絞痛病人的CAG結(jié)果既可正常，又可異常。典型病人的冠脈正?；蛴蟹枪Ｋ佬圆∽儯蠖鄶?shù)病人至少有一支主要冠脈近端有固定性狹窄。冠脈痙攣與其病變有密切的關(guān)系，且常發(fā)生于狹窄病變的1cm范圍內(nèi)，冠脈痙攣的總發(fā)生率以LAD最高，隨后的順序依次為RCA、LCX、Dia及RAD。但在冠脈無明顯病變的病人中，PCA痙攣的發(fā)生率高于LAD，女性則相對多見。冠脈痙攣可同時發(fā)生于一支或多支冠脈的一個或多

17、個部位。變異型心絞痛容易與哪些疾病混淆？ 1.主動脈夾層 主動脈夾層常產(chǎn)生類似MI的胸痛。其胸痛的部位常較高，近胸的出口處;呈撕裂狀;起病常較AMI更為突然;疼痛迅速達高峰且范圍廣泛，常反射到背、腰、腹和小腿;疼痛多持續(xù)不緩解，雖可有休克癥狀，但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層可產(chǎn)生壓迫癥狀，致使雙側(cè)上肢的血壓不一致，單或雙側(cè)脈搏、頸動脈搏動減弱等。X線和超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈明顯增寬，無AMI心電圖及血清酶學(xué)的特征性改變。為肯定主動脈夾層，常需做超聲波檢查主動脈造影和(或)磁共振檢查。如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現(xiàn)MI，但很少見。大約5%10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。2.不穩(wěn)定型心絞痛

18、 其疼痛部位和性質(zhì)雖與AMI相似，但心絞痛發(fā)作時間一般不超過半小時;多不伴有惡心、嘔吐、休克等;無血清酶學(xué)的特征性變化(心肌肌鈣蛋白T可以增高);發(fā)作時雖有ST段和T波改變，但為一過性，心絞痛發(fā)作時ST段明顯下降，或伴有T波倒置，應(yīng)注意與非ST段抬高型MI鑒別。變異性心絞痛發(fā)作時，ST段明顯抬高，T波直立，并可伴有室性心律失?；蚓徛孕穆墒С?，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下降，類似AMI早期圖形，但發(fā)作緩解后，ST段很快回到等電位線上。心絞痛發(fā)作時一般不出現(xiàn)病理性Q波。動態(tài)觀察血清酶學(xué)及心肌肌鈣蛋白T的變化是鑒別診斷的要點之一。3.肺動脈栓塞 肺動脈栓塞起病突然，有胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血或休克等表現(xiàn)，如

19、無咯血癥狀有時極似AMI。但前者的發(fā)熱與白細胞增高多在24h內(nèi)出現(xiàn);心臟體征方面可發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進;肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫，其心電圖呈急性電軸右偏，右室擴大及SQT，導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，異常Q波在導(dǎo)聯(lián)甚或aVF導(dǎo)聯(lián)伴有T波倒置，但導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波，有明顯順鐘向轉(zhuǎn)位;血清乳酸脫氫酶總值可增加，但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高。放射性核素肺灌注掃描有助于確診。變異型心絞痛可以并發(fā)哪些疾?。?變異型心絞痛常并發(fā)急性心肌梗死和嚴(yán)重的心律失常，包括室性心動過速、心室顫動及猝死。變異型心絞痛應(yīng)該如何預(yù)防？ 由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨

20、床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包括一級預(yù)防和二級預(yù)防兩個方面。一級預(yù)防是指對尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險因素，以防患病，減少發(fā)病率。二級預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。1.一級預(yù)防措施 包括兩種情況：(1)健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，在

21、這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等;而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動、控制體重、控制糖尿病等。2.二級預(yù)防 采用已經(jīng)驗證過有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。(2)受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后;

22、有資料表明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%25%?？刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。(3)他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。(4)ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗結(jié)果證實ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后，射血分數(shù)<4

23、0%或室壁運動指數(shù)1.2，且無禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。另外，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險因素。變異型心絞痛應(yīng)該如何治療？ (一)治療1.迅速解除冠脈痙攣，控制胸痛發(fā)作 急性發(fā)作時可舌下含化硝酸甘油或硝苯地平粉，首次以0.5mg 為宜，若35min內(nèi)胸痛不緩解，應(yīng)即刻追加1片或2片口含。同樣口含硝苯地平粉(10mg)10min內(nèi)不能緩解發(fā)作者亦可重復(fù)。這兩種藥還可交替

24、使用。如硝酸甘油無效可換硝苯地平粉，反之亦然，短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者可給予硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注。2.預(yù)防痙攣發(fā)作 首選鈣拮抗藥，并可配合使用硝酸酯。目前認為二者合用可產(chǎn)生協(xié)同作用而增強療效。鈣離子拮抗藥治療變異型心絞痛最有針對性。硝苯地平與地爾硫卓擴張冠狀動脈的作用很強。如合并有高血壓者首選硝苯地平，如心律偏快則地爾硫卓更佳。發(fā)作嚴(yán)重時可聯(lián)合應(yīng)用，有協(xié)同作用并增強其效應(yīng)。如為右冠狀動脈痙攣，則選取硝苯地平為好，如用地爾硫當(dāng)痙攣尚未完全控制發(fā)作時，可使心率更慢或加重房室傳導(dǎo)阻滯。硝苯地平和地爾硫卓半衰期為46h(緩釋片為90mg，半衰期1824h)。二硝酸異山梨醇半衰期更短，故應(yīng)用時就46小時1次，因

25、變異型心絞痛多為后半夜凌晨發(fā)作，給藥時應(yīng)注意后半夜的藥效臨睡前服長效緩釋鈣離子拮抗藥起協(xié)同作用，控制后半夜的發(fā)作。阿司匹林應(yīng)予應(yīng)用，抑制TXA2釋放對控制血管痙攣有幫助。變異型心絞痛出現(xiàn)整天發(fā)作，多因粥樣斑塊存在的破潰面，除鈣拮抗劑及阿司匹林外，應(yīng)靜脈持續(xù)點滴硝酸甘油并用肝素抗凝治療或小劑量溶栓治療。如果冠狀動脈有固定性阻塞病變，在做冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG)時應(yīng)加做神經(jīng)叢切除，防止術(shù)后冠狀動脈痙攣，或在手術(shù)后應(yīng)用鈣拮抗劑以防止血管痙攣。對變異型心絞痛初發(fā)期的治療，應(yīng)采取積極態(tài)度，迅速緩解痙攣發(fā)作，減少急性心肌梗死的發(fā)生率。藥物治療?？墒?0%的變異型心絞痛得到有效的控制，612個月后可轉(zhuǎn)入

26、較長時間緩解期。對于那些冠狀動脈痙攣發(fā)生冠狀動脈嚴(yán)重固定性狹窄部位的患者，藥物治療不能滿意地控制變異型心絞痛發(fā)作時，可行PTCA或CABG術(shù)。國外報道常同時加做神經(jīng)叢切除術(shù)，術(shù)后仍需持續(xù)擴血管藥物治療，以減少移植血管遠端或其他冠狀動脈痙攣復(fù)發(fā)的可能性。(二)預(yù)后一般認為變異型心絞痛在發(fā)病初期不穩(wěn)定，經(jīng)過適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療，約6個月后可轉(zhuǎn)入較長時間的緩解期。其預(yù)后是良好的。在急性活動期階段，約有20%的患者發(fā)生心肌梗死，10%死亡。疼痛發(fā)作時如伴有嚴(yán)重的心律失常(室速、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏)，則猝死的危險增高。冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度是影響預(yù)后最重要的因素。冠脈狹窄病變越嚴(yán)重，則發(fā)生持續(xù)性

27、心絞痛、急性心肌梗死及死亡的危險性越高。絕大多數(shù)心肌梗死后或起病36個月后存活者，隨著時間的推移，病情會穩(wěn)定，其癥狀及心臟事件有減少的趨勢。變異型心絞痛緩解伴麥角新堿試驗結(jié)果陰性者，可小心地減少鈣拮抗藥的用量，直至最后停用。也有癥狀消失一段時間后復(fù)發(fā)者，但再用鈣拮抗藥及硝酸酯治療仍然有效。變異性心絞痛百科名片變異型心絞痛（variantanginapectoris;Prinzmetal心絞痛），繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，特征是心絞痛在安靜時發(fā)作，與勞累和精神緊張等無關(guān)，變可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型，它能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。目錄簡介疾病

28、描述癥狀體征疾病病因病理生理診斷檢查1. 診斷2. 其他輔助檢查3. 201Ti 心肌顯像4. 冠狀動脈造影鑒別診斷變異性心絞痛-治療方案1. 常規(guī)治療2. 擇優(yōu)方案3. 康復(fù)治療并發(fā)癥預(yù)后及預(yù)防1. 預(yù)后2. 預(yù)防發(fā)病情況1. 患病趨勢2. 冠心病的發(fā)病率保健貼士簡介疾病描述癥狀體征疾病病因病理生理診斷檢查1. 診斷2. 其他輔助檢查3. 201Ti 心肌顯像4. 冠狀動脈造影鑒別診斷變異性心絞痛-治療方案1. 常規(guī)治療2. 擇優(yōu)方案3. 康復(fù)治療· 并發(fā)癥· 預(yù)后及預(yù)防1. 預(yù)后2. 預(yù)防· 發(fā)病情況1. 患病趨勢2. 冠心病的發(fā)病率· 保健貼士展開

29、編輯本段簡介變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種。1959 年，Prinzmetal 等將冠狀動脈痙攣引起的缺血性心絞痛命名為“變異性心絞痛”，指出此心絞痛的發(fā)作與活動無關(guān)。痛多發(fā)生于休息時和日?；顒訒r，較一般心絞痛重，時間長，時間從幾十秒到30min 不等；有的表現(xiàn)一系列短陣發(fā)作，每次持續(xù)12min， 變異性心絞痛間隔數(shù)分鐘后又出現(xiàn)，呈周期性，常在每天一定時間發(fā)生，尤以半夜或凌晨多見，患者發(fā)作時血壓升高，少數(shù)發(fā)作時血壓下降，與勞累、精神緊張無關(guān)，無明顯誘因，也不因臥床而緩解。 編輯本段疾病描述變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種。1959 年，Prinzmetal 等將冠狀動脈痙攣引起的缺血性心絞痛

30、命名為“變異性心絞痛”，指出此心絞痛的發(fā)作與活動無關(guān)，疼痛發(fā)生在安靜時，發(fā)作時ST 段抬高，發(fā)作過后ST 段下降，不出現(xiàn)病理Q波。疼痛主要由于冠脈痙攣所致，其半年內(nèi)發(fā)生心肌梗死及死亡者較多。變異性心絞痛患者的心肌頓抑問題：變異性心絞痛是由心外膜冠狀動脈痙攣導(dǎo)致透壁性心肌缺血引起的， 硝酸甘油這種短時間的冠脈解除后發(fā)生再灌注可引起心肌頓抑。其對心功能的影響取決于缺血發(fā)作的程度、頻度、持續(xù)時間。單次發(fā)作并立即使用血管擴張劑通常心肌頓抑不明顯，長時間反復(fù)發(fā)作的，變異性心絞痛特別是倒置T 波者?？捎行募☆D抑發(fā)生。 編輯本段癥狀體征1.痛多發(fā)生于休息時和日常活動時。 2.較一般心絞痛重，時間長。 3.時

31、間從幾十秒到30min 不等；有的表現(xiàn)一系列短陣發(fā)作，每次持續(xù)12min，間隔數(shù)分鐘后又出現(xiàn)。 4.呈周期性，常在每天一定時間發(fā)生，尤以半夜或凌晨多見。 5.與勞累、精神緊張無關(guān)，無明顯誘因，也不因臥床而緩解。 冠狀動脈6.患者發(fā)作時血壓升高，少數(shù)發(fā)作時血壓下降。 7.硝酸甘油或硝苯地平可迅速緩解。 8.可伴有心律失常，如室性期前收縮、心動過速或傳導(dǎo)阻滯等。 編輯本段疾病病因絕大多數(shù)(90%以上)心絞痛系由冠狀動脈粥樣硬化性病變引起，當(dāng)粥樣硬化性病變造成的狹窄超過50%75%，在心肌耗氧量增加,而冠狀動脈血流又不能增加時，即可發(fā)生心肌缺血導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。其他心臟病如主動脈瓣狹窄或反流也可引起心

32、絞痛，尤其是老年人，由于主動脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、 細胞器僵硬或鈣化，少數(shù)可發(fā)展為鈣化性主動脈瓣狹窄，嚴(yán)重時可導(dǎo)致冠狀動脈血流減少而引起心絞痛。先天性二葉主動脈瓣至老年期也可形成嚴(yán)重的鈣化性主動脈瓣狹窄，導(dǎo)致心絞痛。風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄及反流，至老年期也可引起心絞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狹窄，主動脈夾層病，梅毒性主動脈炎以及大動脈炎侵及冠狀動脈等均可引起心絞痛。一些心外因素如嚴(yán)重貧血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影響心絞痛的發(fā)作。 編輯本段病理生理據(jù)資料報道，變異性心絞痛患者中有10%15%其冠狀動脈正常，這些病例中，右冠狀動脈痙攣更常見。大多數(shù)冠狀動脈痙攣伴有不同程度的動脈硬化，

33、呈高度狹窄的占70%80%，呈臨界狹窄的占10%15%，如血管痙攣發(fā)生在有動脈硬化的血管上，則總是局限于狹窄的部位。變異性心絞痛(variant angiana；VA)也稱血管痙攣性心絞痛，其本質(zhì)是冠脈痙攣，它可使冠脈直徑發(fā)生突然的一過性顯著減小，結(jié)果引起心肌缺血。冠狀動脈痙攣是變異性心絞痛的發(fā)病機制，已為大量的冠脈造影所證實，但確切的發(fā)病機制尚不清楚，冠脈痙攣發(fā)生的原因是多因素相互作用的結(jié)果。自主神經(jīng)張力的異常改變和冠脈內(nèi)皮細胞功能失調(diào)是發(fā)病機制的兩個重要方面。 1.自主神經(jīng)張力的異常改變 為交感神經(jīng)活動增強的作用。冷加壓試驗是一種交感神經(jīng)反射性刺激因素，能促發(fā)冠脈痙攣。對變異性心絞痛(VA

34、)病人進行心臟質(zhì)譜分析，VA 發(fā)作前5min，低頻成分(Lf)增加，說明交感神經(jīng)活動增加，也就是說，交感神經(jīng)的高反應(yīng)性可能觸發(fā)了冠脈痙攣。交感神興奮一般說在人類腎上腺素受體興奮引起冠狀動脈收縮，受體興奮引起冠狀動脈擴張，下述各種刺激可以通過交感神經(jīng)興奮引起反射性冠狀動脈痙攣，如寒冷、劇痛、情緒激動或運動。交感神經(jīng)的活動性增高雖然在變異心絞痛中起作用，但另一些研究認為副交感神經(jīng)的活動性增高以及交感-副交感的平衡失調(diào)可能在變異心絞痛 高血脂的發(fā)病機制上起重要作用。乙酰膽堿(Ach)是副交感神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，冠狀動脈痙攣是直接由Ach 的膽堿能效應(yīng)引起的。Lanza 等通過心臟質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn)，在變異心絞

35、痛患者心肌缺血的心電圖表現(xiàn)前2min，高頻成分(HF)減少，提示神經(jīng)活動的減少，該研究認為，對心臟迷走神經(jīng)驅(qū)動的減少以及相聯(lián)系的交感神經(jīng)激動的結(jié)合，可能是誘發(fā)冠脈痙攣的最終機制。 2.內(nèi)皮細胞功能失調(diào) 冠狀動脈內(nèi)皮細胞功能失調(diào)被認為是變異心絞痛發(fā)病機制的一個重要方面。在正常的血管內(nèi)皮細胞，血管張力要靠縮血管因子和舒血管因子之間的平衡來維持。縮血管因子主要有內(nèi)皮素，血管緊張素等，舒血管因子主要有內(nèi)皮細胞衍生舒張因子(EDRF)及前列環(huán)素(PGZ2)。當(dāng)血管內(nèi)皮細胞受損時，內(nèi)皮細胞衍生收縮因子(EDCF)及其他局部因子如白介素、血清素和乙酰膽堿(Ach)增加，而EDGF 和PGI2 減少，從而平衡

36、失調(diào)，引起冠脈痙攣。其他誘發(fā)變異性心絞痛發(fā)作的因素有：吸煙是變異性心絞痛一個重要危險因素，吸煙不僅可促進動脈粥樣硬化，可使冠脈張力增高，增加耗氧量，減少冠脈血流量，導(dǎo)致心肌缺血引起冠脈痙攣。冠脈肌細胞內(nèi)細胞器中Ca2+含量增多。花生四烯酸代謝障礙，血子板聚集增強，TXA2/PGI2 失衡。受體興奮。高胰島素血癥及胰抵抗是變異性心絞痛的危險因素，可引起早期粥樣硬化病變，及隨后發(fā)生阻塞性病變。 編輯本段診斷檢查診斷根據(jù)病史和臨床特點，胸痛幾乎無例外地發(fā)生于休息狀態(tài)，通常體力活動或情緒激動不引起發(fā)作，ECG 出現(xiàn)ST 段抬高。即可確診。 實驗室檢查：冠脈肌細胞內(nèi)細胞器中Ca2+含量增多，較大冠脈中5

37、-羥色胺受體異常。 其他輔助檢查1.心電圖特點 (1)發(fā)作時心電圖呈ST 段暫時性提高，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，發(fā)作緩解后迅速恢復(fù)正常。 (2)多數(shù)病例可見ST 段抬高的同時，T 波增高變尖。發(fā)作緩解后原ST 段抬高導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)T 波倒置。 鍛煉(3)發(fā)作前ST 段呈壓低或T 波倒置，發(fā)作時可使ST 段回升至等電位線，或T 波直立，即所謂“偽改善”。 (4)發(fā)作時R 波幅度增高或增寬，S 波幅度減小，有時可出現(xiàn)u 波倒置。 (5)發(fā)作時伴各種心律失常，如頻發(fā)室早、Ront、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。 (6)如果以后發(fā)生心梗，其部位往往是心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)。 2.24h 動態(tài)心

38、電監(jiān)測(Hotler) 變異性心絞痛患者于心絞痛發(fā)作前可見到周期性(520min 間隔)、無痛性ST 段抬高，并有明顯時間分布規(guī)律，從午夜零時至次日上午10 時，尤其清晨(56 時)發(fā)作最頻，而上午10 時至下午18 時發(fā)作最少。 201Ti 心肌顯像在休息時發(fā)作中可顯示心肌缺血區(qū)充盈缺損，并在含化硝酸甘油后可恢復(fù)正常。 冠狀動脈造影發(fā)作時痙攣處的冠狀動脈管腔完全閉塞或次全閉塞，遠端不顯影或顯影遲緩，經(jīng)硝酸甘油或硝苯地平冠狀動脈內(nèi)推注后可使痙攣解除。懷疑變異性心絞痛，但CAG 正?；蚬跔顒用}樣硬化狹窄不顯著者宜進一步作冠狀動脈激發(fā)試驗。 (1)堿激發(fā)試驗：麥角新堿系冠脈血管平滑肌-腎上腺素能受

39、體和5-羥色胺受體的興奮劑，可誘發(fā)冠狀動脈痙攣。即將0.4mg 麥角新堿用生理鹽水稀釋至8ml。每隔35min 從靜脈推注，逐次增量0.05mg(1ml)，0.1mg(2ml)，0.25mg(5ml)達總量0.4mg，每次給藥后1min，3min，5min 記錄心電圖，自覺癥狀并進行冠狀動脈造影，試驗結(jié)束后并經(jīng)硝酸甘油以解除麥角新堿所致全身血管收縮作用。冠脈局灶性痙攣致血管狹窄70%，同時伴有心絞痛癥狀和(或)心電圖改變者為陽性。臨床確診為變異性心絞痛患者中，試驗幾乎均為陽性。此試驗有一定危險性，需有熟練的冠脈造影經(jīng)驗和插管技術(shù)，并需有一定的急救設(shè)備和豐富的急救經(jīng)驗。 (2)普萘洛爾試驗：抑制

40、冠狀動脈受體，使受體相對增強，后者可使冠狀動脈張力增高，易使變異性心絞痛患者誘發(fā)冠狀動脈痙攣；但對勞力型心絞痛患者可增加其運動耐受時間，故可用以鑒別勞力型與變異性心絞痛。 (3)阿司匹林激發(fā)試驗：服阿司匹林2g，2 次/d，共2 天，在運動試驗時如有ST 段抬高并激發(fā)心絞痛為陽性。大劑量阿司匹林不僅抑制TXA2 生成，而且亦抑制PGI2 生成，使運動所致 腎上腺素能神經(jīng)興奮而引起冠狀動脈張力增加，從而使變異性心絞痛發(fā)作加劇。 5.少數(shù)病人作心電圖運動試驗可誘發(fā)心絞痛及ST 段抬高，冷加壓試驗，冷氏操作亦可使一部分病人出現(xiàn)典型改變。 編輯本段鑒別診斷臨床應(yīng)與其他類型心絞痛如中間綜合征，臥位型心絞

41、痛，以及心臟神經(jīng)官能癥相鑒別。 編輯本段變異性心絞痛-治療方案常規(guī)治療(1)一般治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、心電監(jiān)護，去除病因，消除患者緊張情緒，治療危險因素如高血壓，高血脂，糖尿病等。 (2)藥物治療： 硝酸酯類藥：通過其擴張冠狀動脈作用可有效地終止心絞痛發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。由于多數(shù)病人在夜間凌晨時發(fā)作，宜每6 小時服用硝酸異山梨酯(消心痛)加以預(yù)防，也可應(yīng)用長效硝酯類如長效單硝酸異山梨酯。 鈣拮抗劑：用于治療變異性心絞痛是重大進展?？擅黠@改善預(yù)后。鈣拮抗劑阻斷Ca2+內(nèi)流，降低平滑肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，從而是使冠狀動脈擴張。其作用機制不同于硝酸酯類，兩藥合用有相加作用。硝苯地平(心痛定)：有強力冠脈

42、擴張作用。定時服用可大幅度減少變異性心絞痛發(fā)作。嚼服可迅速終止發(fā)作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常劑量是每次1040mg，每6 小時1 次。使用時需監(jiān)測心率及血壓。地爾硫 (硫氮卓酮,恬爾欣)：擴張冠狀動脈，對變異性心絞痛的療效顯著。雖同為鈣拮抗劑，但其作用位點不同于硝苯地平，故兩藥合用可加強療效。對心率作用不明顯或略減慢，對起搏組織和房室結(jié)的傳導(dǎo)抑制作用較維拉帕米(異搏定)低，負性作用介于硝苯地平(心痛定)與維拉帕米(異捕定)之間，對心絞痛的治療有效口服日劑量120360mg，老年人應(yīng)減半量。但對有傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用。維拉帕米(異搏定)：對變異性心絞痛的療效較硝苯地平和地爾硫(硫氮苯酮)弱，但

43、由于其具有抑制心肌收縮力，減慢心率，抑制傳導(dǎo)的作用，故對變異性心絞痛合并勞力性心痛者，療效更好。常用劑量160360mg/d，老年人減半。心功能差者，心動過緩及傳導(dǎo)阻滯者慎用，此類病人宜選硝苯地平。鈣拮抗劑治療變異性心絞痛連續(xù)應(yīng)用半年，以后可據(jù)情況逐漸減量直至停藥。 受體阻滯劑由于有加重冠脈痙攣的可能，一般不宜用于治療變異性心絞痛。 改善心肌代謝藥物：磷酸肌酸鈉(里爾統(tǒng)、護心通)：1.02.0g，12 次/d，710 天為1 療程。二磷酸果糖(1，6 二磷酸果糖)，5.010.0g，12 次/d，710 天為1 療程。強極化液：10%葡萄糖500ml，氯化鉀1.0g，硫酸鎂5.0g，胰島素68U。2030 滴/min 靜點，若血壓偏低者，則不加硫酸鎂。天門冬氨酸鉀鎂(潘南金)：穩(wěn)定心肌細胞膜，改善心肌代謝。2030ml/d。加入溶液中靜點。 變異性心絞痛發(fā)作時可發(fā)生心律失常，須服用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬?，如?yán)重室性心律失常，則應(yīng)予以特殊治療。如胺碘酮及奎尼丁等。傳導(dǎo)阻滯也可發(fā)生，尤其在下壁ST 段抬高患者中，對用藥物治療的非手術(shù)患者，如伴有較嚴(yán)重的心動過緩或房室傳導(dǎo)