控?zé)煴O(jiān)督員巡查員工作記錄表常用

1、控?zé)煴O(jiān)督員巡查員工作記錄表（可以直接使用，可編輯 優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表單位：監(jiān)督日期：年月日監(jiān)督員:項目科室工作間、辦 公室、公共 區(qū)域室內(nèi)外 無人員吸煙工作間、辦 公室、公共 區(qū)域室內(nèi)外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目無缺失對吸煙人員有 勸阻指導(dǎo)有控?zé)熃】到逃?知識培訓(xùn)填寫日期：年月日 巡查員是科室名稱是否看到科室負(fù)責(zé)人在辦公區(qū)域吸煙？是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸煙? 如是，有人吸煙2.3.4.煙5.6.7.是否看到有人勸阻吸煙？是無來訪者 無來訪者吸是否看到有來訪者在科室吸煙？是 是否看到有人勸阻來訪者吸煙？是是否看到該科室成員中有人敬煙？是是否看到該科室成員中有人接受

2、別人的敬煙？ 是否看到該科室成員在該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場所吸煙？是 否如有，請?zhí)顚懺搱鎏幟Q8 .科室范圍內(nèi)是否有明顯禁煙標(biāo)志？是 否9 .科室范圍內(nèi)是否看到煙頭？是 否10 .科室范圍內(nèi)是否擺放煙具？是否11 .科室范圍內(nèi)是否聞到煙味？是否12 .科室負(fù)責(zé)人是否有人吸煙？是否13 .科室負(fù)責(zé)人是否有人戒煙？是否14 .科室其他成員是否有人戒煙？是否15 .是否組織職工學(xué)習(xí)控?zé)熤R？是否如有，是否有記錄？是否李集鎮(zhèn)第一實驗小學(xué)學(xué)?？?zé)煴O(jiān)督員、巡查員工作記錄表巡查范圍：填寫日期：第_ _周第次序 號巡杳內(nèi)容檢查情況存在 問題1 好J差1是否看到辦公室人員在辦公區(qū)域吸煙？2是否看到學(xué)校教職

3、工在校園吸煙？3是否看到有來訪者吸煙？4是否看到有人勸阻來訪者吸煙？5是否看到辦公室成員中有人敬煙？6是否看到學(xué)校教職工成員中有人敬煙？7是否看到辦公室成員中有人接受敬煙？8是否看到學(xué)校教職工成員中有人接受敬煙 ？9是否看到辦公室成員在辦公區(qū)域以外其他公共場所吸煙？10是否看到學(xué)校教職工在辦公區(qū)域以外其他公共場所吸煙 ？11巡查范圍是否有明顯禁煙標(biāo)志？12巡查范圍是否看到煙頭？13巡查范圍是否聞到煙味？巡查員簽名：監(jiān)督員簽名:填表說明1、本表格由控?zé)煴O(jiān)督員、巡查員負(fù)責(zé)填寫，且每個月檢查次數(shù)不少于兩次。2、 檢查項目欄請參照“百尺河小學(xué)關(guān)于禁止在校園內(nèi)吸煙的規(guī)定”。3、檢查情況欄分為“好”“中”

4、 “差”三等。4、備注欄主要填寫存在問題及違反控?zé)熞?guī)定的姓名。新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合住院部第一樓層）監(jiān)督日期：年月日監(jiān)督員：項目科室科室內(nèi)外 無人員吸煙科室內(nèi)外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否 缺失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T 是否及時進(jìn)行樓層巡杳醫(yī)護(hù)辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否護(hù)士工作站1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否全科門診1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否發(fā)熱門診1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否放射科1.有2.無1.有2.無

5、1.是2.否1.有2.無1.是2.否候診區(qū)1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否綜合病房1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合住院部第二樓層）監(jiān)督日期：年月日監(jiān)督員：項目科室科室內(nèi)外 無人員吸煙科室內(nèi)外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時進(jìn)行樓層 巡杳B超室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否心電

6、圖室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否化驗室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否綜合病房1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否醫(yī)師值班室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否備注:新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第一樓層）監(jiān)督日期：年月日監(jiān)督員：項目科室科室內(nèi)外 無人員吸煙科室內(nèi)外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T 是否及時進(jìn)行 樓層巡杳健康教育室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1

7、.是2.否藥房1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否收費處1.有 2.1.有 2.1.是 2.1.有2.無1.是2.否無無否保安室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第二樓層）監(jiān)督日期：年月日監(jiān)督員：科室科室內(nèi)外 無人員吸煙科室內(nèi)外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時進(jìn)行樓層 巡杳項目預(yù)防接種門診1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否兒保室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.

8、無1.是2.否計劃生育服務(wù)站1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否婦保室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否庫房備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第三樓層）監(jiān)督日期：年月日監(jiān)督員：弋目 科室'、科室內(nèi)外 無人員吸煙科室內(nèi)外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時進(jìn)行樓層 巡杳手術(shù)室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否倉庫1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否網(wǎng)絡(luò)機(jī)房1.有 2.無1.有 2

9、.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第四樓層）監(jiān)督日期：年月日監(jiān)督員：項目 科室、科室內(nèi)外 無人員吸煙科室內(nèi)外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時進(jìn)行樓層 巡杳405公共衛(wèi)生辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否檔案資料1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否綜合辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否接待辦公室

10、1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否405公共衛(wèi)生辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否備注:新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第五樓層）監(jiān)督日期：年月日監(jiān)督員：項目 科室、科室內(nèi)外 無人員吸煙科室內(nèi)外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時進(jìn)行樓層 巡杳衛(wèi)牛計牛室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否統(tǒng)計辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否財會室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1

11、.有2.無1.是2.否綜合會議室1.有 2.1.有 2.1.是 2.1.有2.無1.是2.否新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)熝膊閱T工作記錄表地點：綜合住院部、綜合公共衛(wèi)生辦公樓樓層：第樓層巡查日期：年月日巡查員：1是否看到科室負(fù)責(zé)人在辦公區(qū)域吸煙？1、是 2、否2. 是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸煙？1、是2、否女口是，有 人吸煙2. 是否看到有人勸阻吸煙？1、是2、否3. 是否看到有來訪者在科室吸煙？ 1、是 2、否3、無來訪者4. 是否看到該科室成員中有人敬煙？ 1、是2、否5. 是否看到該科室成員中有人接受別人的敬煙？1、是 2、否2、否2、否2、否2、否2、否6. 是否看到該科室成員在

12、該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場所吸煙？1.是 2.否如有，請?zhí)顚懺搱鎏幟Q7. 科室范圍內(nèi)是否看到煙頭？1、是8科室范圍內(nèi)是否擺放煙具？1、是9. 科室范圍內(nèi)是否聞到煙味？1、是10. 科室負(fù)責(zé)人是否有人吸煙？ 1、是11. 科室負(fù)責(zé)人是否有人戒煙？ 1、是12. 科室其他成員是否有人戒煙？ 1、是2、否 如有，是否有記錄？ 1、是 2、否13. 如有其他情況：控?zé)焺褡韫ぷ饔涗洷硇蛱枙r間地點何人吸煙勸阻者結(jié)果控?zé)熝膊楣ぷ饔涗洷砣掌?7目內(nèi)巡杳內(nèi)容巡杳情況獎懲意見1.辦公室、公共場所等所有非吸煙區(qū)吸煙是否2.工作人員是否有穿工作服吸煙（無論何時何地）情況是否3.工作人員是否接受來訪者的敬煙是否4.工作人員是否告知就來訪者不能在所內(nèi)吸煙是否5.工作人員是否掌握