王光亮冠脈介入培訓(xùn)講課第16章導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇及操作上

1、冠狀動脈介入培訓(xùn)冠狀動脈介入培訓(xùn)北京大學(xué)國際醫(yī)院北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 王光亮王光亮第十六章 導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇及操作 上第十六章 導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇及操作一 導(dǎo)引導(dǎo)管（一）導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)及性能參數(shù)1. 結(jié)構(gòu) 分為四段、三層。（1）四段超軟的X線可視頭端（安全區(qū)）柔軟的同軸段（柔軟區(qū)、傳送區(qū)）中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）牢固的扭控段（扭控區(qū)、推送區(qū)）（2）三層外層：特殊的聚乙烯塑料材料。決定導(dǎo)管的形狀、硬度和與血管內(nèi)膜的摩擦力；中層：1216根鋼絲編織而成，使導(dǎo)管腔不會塌陷，抗折斷并傳送扭力。內(nèi)層：尼龍PTEE涂層2. 性能參數(shù)支持力、順應(yīng)性、內(nèi)徑大小、扭控性以及抗折性（安全性

2、）。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮提供北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮提供北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（二）導(dǎo)引導(dǎo)管的類型 北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮按形態(tài)：Judkins、Amplatz、Multipurpose、Voda、Q Wave、XB、EBU和UBS； 按大小：5F、6F、7F、8F。 按結(jié)構(gòu)：短頭、帶側(cè)孔、大腔。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光

3、亮（三）不同形態(tài)導(dǎo)引導(dǎo)管簡介（1）Judkins left (JL) （圖4-7）JL4導(dǎo)引導(dǎo)管的設(shè)計基于同樣型號的造影導(dǎo)管 它適用于左冠脈開口、升主動脈及主動脈弓在同一平面的情況。對于左冠脈開口起源正常、升主動脈正常（沒有增寬/狹窄）的情況，大多數(shù)JL 4導(dǎo)引導(dǎo)管能順利到位，其第二彎曲抵在左冠脈開口的對側(cè)主動脈壁級上， 可以提供“點狀”被動支持力。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（2）Extra Backup（XB）/XBLAD：XB導(dǎo)引導(dǎo)管其實是在JL基礎(chǔ)

4、上進行了改進 一是頭端改為直線形 能夠更好地與左冠脈開口同軸；二是第二彎曲與左冠脈開口對側(cè)的主動脈壁的貼合段更長，能夠較JL提供更強的被動支撐力。對于同一左冠脈，選擇XB導(dǎo)引導(dǎo)管時，其型號應(yīng)比JL 4引導(dǎo)管小0.5 ，例如XB 4 相當(dāng)于JL4.5。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（3）Jukins Right（JR）：JR導(dǎo)引導(dǎo)管的設(shè)計基于同樣型號的造影導(dǎo)管，對于右冠開口起源正常、升主動脈正常（沒有增寬

5、/狹窄）的情況，大多數(shù)JR4導(dǎo)引導(dǎo)管能順利到位，到位后第二彎曲不與主動脈壁接觸，因此不能提供良好的被動支持力，其支持力僅僅來源于導(dǎo)引導(dǎo)管本身的結(jié)構(gòu)。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（4）XBRCA/XBR 相對于JR導(dǎo)引導(dǎo)管，XBRCA/XBR導(dǎo)引導(dǎo)管的第二彎曲能與右冠開口對側(cè)主動脈壁貼合更緊密，能夠提供很好的被動支持力。與XBRCA相比，XBR的頭端是直線型的，沒有明顯的第一彎曲，在提供強大的被動支持力的同時，還可以進行深插以提供更好的主動支持力。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（4）XBRCA/XBR 相對于JR導(dǎo)引導(dǎo)管，XBRCA/XBR導(dǎo)

6、引導(dǎo)管的第二彎曲能與右冠開口對側(cè)主動脈壁貼合更緊密，能夠提供很好的被動支持力。與XBRCA相比，XBR的頭端是直線型的，沒有明顯的第一彎曲，在提供強大的被動支持力的同時，還可以進行深插以提供更好的主動支持力。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（5）Amplatz Left（AL） AL是最常用的Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管，適用于正常的主動脈情況，也用于冠脈開口起源異常的情況。AL的第二彎曲整個與主動脈根部（冠狀竇和對側(cè)壁）貼合，能夠提供較強的支持力（多點支持）。AL1通常應(yīng)用于正常的RCA，AL2通常應(yīng)用于正常的LCA。

7、北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（6）Amplatz Right（AR）AR的第二彎曲比AL小，這種小的第二彎曲會限制器械的順利通過，例如過長支架；同時因為第二彎曲比較小，不能提供較強的被動支持力。因此AR僅應(yīng)用于RCA開口呈“牧羊鉤”狀情況，大多數(shù)情況下，AL1/0.75可滿足RCA的需求。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（7）Multipurpose 相對于Judkins導(dǎo)引導(dǎo)管，多用途導(dǎo)引導(dǎo)管沒有固定的第一彎曲，其直形的頭端近側(cè)有兩個側(cè)孔。它主要適用于冠脈開口向下的情況，可用于左冠狀動

8、脈、右冠狀動脈和左室。（8）IMA IMA是專門設(shè)計用于內(nèi)乳動脈的導(dǎo)引導(dǎo)管，其頭端的特殊形狀可以使其與內(nèi)乳動脈很好的契合。但也因為形態(tài)特殊，其不能用于IMA開口有病變的情況，而臨床上JR導(dǎo)引導(dǎo)管亦可滿足大多數(shù)情況下病變的需要。（9）LCB/ RCB 專門設(shè)計用于SVG橋血管病變的導(dǎo)引導(dǎo)管。臨床上行SVG搭橋的冠心病患者，SVG-主動脈吻合口一般高于正常左右冠開口，因此LCB/ RCB的傳導(dǎo)段一般較短。而臨床上對于SVG病變，多數(shù)情況下小一號的JR導(dǎo)引導(dǎo)管亦能滿足要求，例如RCA需要JR4.0造影導(dǎo)管，對于SVG選擇JR3.5是合適的。（四）導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持

9、力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應(yīng)依據(jù)冠脈開口的解剖特點、升主動脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮1. 前降支在大多數(shù)病例選擇JL4.0導(dǎo)引導(dǎo)管。如左主干開口較高或主動脈根部較小，可用JL3.5導(dǎo)引導(dǎo)管。如果左主干較短，短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管可以提供較好同軸性選擇。可以在蜘蛛位或后前位得到證實。對于LAD扭曲、鈣化或閉塞病變等

10、使操作導(dǎo)引導(dǎo)管困難的病例，應(yīng)選擇Amplatz、Voda、XB或EBU等支持強的導(dǎo)引導(dǎo)管，Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管的第二彎曲可抵在主動脈竇。而Voda、XB、EBU導(dǎo)引導(dǎo)管的第二彎可抵在主動脈對側(cè)壁上，提供較強的支持。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮2. 左回旋支回旋支血管成形術(shù)有時會因其內(nèi)在的彎曲造成導(dǎo)絲以及球囊通過困難。一旦進入左主干，輕柔地順時針旋轉(zhuǎn)JL4導(dǎo)引導(dǎo)管可以獲得穩(wěn)定的同軸向插入。當(dāng)主動脈根部擴張或JL4導(dǎo)引導(dǎo)管頭部指向前方時，選擇JL5是可行的。對于成銳角或開口位置較靠下的回旋支，可考慮使用AL導(dǎo)管。當(dāng)近端血管扭曲、CTO或遠(yuǎn)端靶血管存在病變時，Ampla

11、tz導(dǎo)管也能夠為球囊通過病變提供附加的支持力。如果Amplatz導(dǎo)管插入過深，應(yīng)將其部分撤出以免損傷血管。必須小心地將Amplatz導(dǎo)管從冠脈中撤出，以類似Judkins導(dǎo)管的方式簡單地撤出將會導(dǎo)致導(dǎo)管頭進一步指向血管。因此為了撤出Amplatz導(dǎo)管，不能直接上提導(dǎo)管，首先要旋轉(zhuǎn)深坐導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭離開開口后上提導(dǎo)管，以免損傷冠脈開口。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮3. 右冠狀動脈右冠解剖變異較大，因此右冠較左冠難以達到，而且右冠開口病變多見，如導(dǎo)管操作不當(dāng)可直接造成開口的撕裂，因此選擇指引導(dǎo)管應(yīng)更加謹(jǐn)慎。對于水平方向的RCA以及大部分近端病變，JR4導(dǎo)引導(dǎo)管就能滿足要

12、求。當(dāng)開口朝上呈牧羊鉤狀，JR4的管尖與右冠不能同軸，導(dǎo)絲和球囊或是受阻或是根本不能通過鉤狀近端，因此需要附加支持力，應(yīng)考慮應(yīng)用Amplatz Left導(dǎo)管或Hockey-stick。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮4. 冠脈起源異常左冠開口于右冠或右冠竇是常見的冠脈畸形，選用JR4或Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管?？色@得成功。另一常見的冠脈畸形是右冠起源于左冠狀竇，可用AL導(dǎo)引導(dǎo)管。如果常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管不能發(fā)現(xiàn)右冠

13、開口，不可盲目、重復(fù)操作，應(yīng)進行升主動脈造影或復(fù)習(xí)左冠造影影像，這樣有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口。目前對于左冠起源于左冠狀竇前壁或無冠竇的冠脈畸形尚無適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引導(dǎo)管可選擇，尤其是對于合并升主動脈擴張的病例，難度將更大。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮5. 靜脈移植橋右冠脈的靜脈橋往往起源于主動脈根部上方23cm的前壁，開口多向下，用多用途或Amplatz導(dǎo)管就可很好的到達。LAD和回旋支的靜脈橋往往起源于有關(guān)靜脈橋的上側(cè)方，需要用JR4，也可選用El Gamal、Left Coronary Bypass、Hockey-sti

14、ck或Amplatz導(dǎo)管。靜脈橋血管的導(dǎo)引導(dǎo)管選擇常憑經(jīng)驗，通常難以預(yù)料哪一種適用，要不斷使用不同的導(dǎo)管以找到理想的與靜脈橋開口同軸性好的導(dǎo)引導(dǎo)管。在試用前，可先進行升主動脈造影以幫助尋找靜脈橋的開口。6. 內(nèi)乳動脈內(nèi)乳動脈開口如無明顯成角，可用JR4 導(dǎo)引導(dǎo)管到達，如果開口明顯成角可應(yīng)用專用的內(nèi)乳動脈導(dǎo)管。北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（五）特殊情況的選擇原則在選取指引導(dǎo)管時應(yīng)綜合考慮多方面的因素，不

15、能一味追求小外徑、大內(nèi)腔的導(dǎo)引導(dǎo)管，應(yīng)盡量選擇總體綜合性能較好的導(dǎo)引導(dǎo)管，以保障手術(shù)的順利完成。就目前國內(nèi)應(yīng)用的多種器械而言，6F的指引導(dǎo)管基本能滿足常規(guī)冠脈介入的要求。1. 需要更大的導(dǎo)引導(dǎo)管支持力 導(dǎo)管本身具有的支持力（被動支持力）而言，導(dǎo)引導(dǎo)管直徑越大其支持力越強，一般做CTO或鈣化、扭曲病變，需要支持力較好的傳送系統(tǒng)，因此盡量使用7Fd的導(dǎo)引導(dǎo)管。 根據(jù)不同的血管形狀，可以深插6F導(dǎo)引導(dǎo)管進入冠脈獲取更大的支持力（主動支持），這時通過深插導(dǎo)引導(dǎo)管獲取的主動支持力可能會明顯大于導(dǎo)管本身所提供的被動支持力。 深插時，一定要注意血管走形、直徑及導(dǎo)引導(dǎo)管的形狀和直徑，較直的導(dǎo)引導(dǎo)管（如短頭、改

16、良形狀）和較細(xì)的導(dǎo)引導(dǎo)管便于深插和減小對冠脈的損傷，常選擇6F或7F導(dǎo)引導(dǎo)管。2. 當(dāng)引入的介入器械外徑較大時 目前市面上的常用的球囊和支架基本可以通過7F導(dǎo)引導(dǎo)管，但老型號支架以及直徑大于3.5mm的球囊預(yù)裝支架可能通過7F導(dǎo)引導(dǎo)管困難。 當(dāng)應(yīng)用老型號支架或3.5mm直徑以上的支架，尤其是手捏于球囊上的裸支架時，應(yīng)考慮應(yīng)用8F導(dǎo)管。旋磨時，直徑1.5mm的旋頭可用6F的導(dǎo)管，直徑2.0mm的旋頭可用7F導(dǎo)引導(dǎo)管，較大的旋頭仍需應(yīng)用8F導(dǎo)引導(dǎo)管。3. 多套介入器械通過導(dǎo)引導(dǎo)管時 分叉病變需要雙導(dǎo)絲、可能需要雙球囊操作時，兩個較細(xì)的球囊可以在6F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)勉強完成操作，但阻力較大，進入的雙導(dǎo)絲易纏繞且不易進行準(zhǔn)確的壓力監(jiān)測，可考慮使用7F的導(dǎo)引導(dǎo)管。當(dāng)兩個支架同時放入時，應(yīng)考慮應(yīng)用8F或9F導(dǎo)引導(dǎo)管；現(xiàn)在臨床應(yīng)用的合抱雙球囊預(yù)裝支架也需要應(yīng)用8F導(dǎo)引導(dǎo)管，當(dāng)三導(dǎo)絲同時進入時也應(yīng)考慮直徑較大的指引導(dǎo)管。4. 冠脈起始段直徑與指引導(dǎo)管直徑的選擇 冠脈開口較細(xì)或有輕度斑塊存在，選擇直徑較細(xì)的導(dǎo)引導(dǎo)管不會影響冠脈血流。注意導(dǎo)管不宜誤插，操作輕柔。較大直徑（7F、8F）的導(dǎo)引導(dǎo)管可能導(dǎo)致冠脈血流受影響或損傷冠脈開口。 選擇較大直徑導(dǎo)引導(dǎo)管時，通?？蛇x擇帶有側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管。有側(cè)孔的 導(dǎo)引導(dǎo)管并降低冠脈損傷