癲癇持續(xù)發(fā)作該如何急診處理

1、n 癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status epilepticus, SE）是神經(jīng)科嚴(yán)重急危癥，死亡率甚高，需及時(shí)處理。n世界衛(wèi)生組織接受的SE定義為：“癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間(至少3060分鐘)或在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作,引起一種固定而持久的狀態(tài)”。n2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出新的癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為：“超過(guò)這種發(fā)作類(lèi)型大多數(shù)病人的持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒(méi)有停止的臨床征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒(méi)有恢復(fù)到正常基線(xiàn)”。n臨床上常用的SE定義為：一次癲癇發(fā)作至少持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。n SE的發(fā)病率約為癲癇患者的2.66%，在美國(guó)SE每年約有15萬(wàn)病人，其中70%左

2、右為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。小兒特別多，其中1歲以?xún)?nèi)占2137%，5歲以?xún)?nèi)占6485%。 n 南京腦科醫(yī)院收治的428例SE中，兒童和青年共314例占73.4%，10歲以下兒童105例占24.7%。n 由于SE對(duì)腦部的損害和軀體并發(fā)癥的影響，SE的病死率為5%-12%。約12%患者直接死于SE，生存的患者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯，37%有神經(jīng)功能缺損，其中9%神經(jīng)功能缺損直接來(lái)源于SE。 1病因與誘因n SE發(fā)生之前，常有不同類(lèi)型的癲癇史，我院428例SE中，即往有癲癇史者335例（78.3%），無(wú)癲癇史，首次發(fā)作即呈持續(xù)狀態(tài)者93例（21.7%）。n Barry（1993）報(bào)告的217例SE

3、，其中有明確癲癇史88例（40.6%），無(wú)癲癇史發(fā)作史117例（54%），有誘發(fā)發(fā)作史12例（5.5%）。 n 在癲癇發(fā)作史中可有某些誘發(fā)因素，在我院428例SE中，能查出誘發(fā)因素者307例，n主要為抗癲癇藥停服，減量或突然換藥共168例（54.7%），n其次為發(fā)熱、感染76例（24.8%），精神心理因素21例（6.8%），過(guò)度疲勞16例（5.2%），n其余為妊娠、飲酒、異菸肼中毒等。 n 國(guó)內(nèi)三組SE 370例資料中，有明確誘因者150例，其中n抗癲癇藥停用或減量46例（30.7%），n感染38例（25.3%），n精神因素22例（14.7%），n過(guò)度勞累10例（6.7%），n孕產(chǎn)7例（4.7

4、%），n飲酒1例（0.7%），n其他16例（10.7%）。 n在我院428例SE中，n原發(fā)性癲癇162例（37.85%），n癥狀例266例（62.15%），在癥狀性癲癇中，n以顱內(nèi)感染（各種腦炎、腦膜炎及其后遺癥）為最多見(jiàn)共121例（45.5%），n顱腦外傷（包括產(chǎn)傷）43例（46.2%），n中樞神經(jīng)系統(tǒng)萎縮變性疾病41例（15.4%），n腦血管病38例（14.3%），n顱內(nèi)占位性病變10例（3.8%），n中毒及代謝性疾病7例（2.6%），n結(jié)節(jié)性硬化2例（0.75%）、n多發(fā)性硬化2例（0.75%），n心腦綜合征2例（0.75%）。n在我國(guó)SE的病因以顱內(nèi)感染是一個(gè)主要的因素，根據(jù)東北地區(qū)的

5、資料，其中腦囊蟲(chóng)病占較多，張秉樞等報(bào)告的154例SE，其中癥狀性73例有18例為腦囊蟲(chóng)病占24.7%，此與東北、華北地區(qū)囊蟲(chóng)病發(fā)病率較高有關(guān)。 n 嬰幼兒癲癇，有時(shí)由高熱驚厥引起，6個(gè)月以下嬰兒，SE主要是由腦器質(zhì)性病變和代謝紊亂引起。 n 在國(guó)外一組217例SE，其中135例（62.3%）為急性癥狀性SE，其病因包括n代謝紊亂44例，n急性中風(fēng)30例，n缺氧20例，n中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15例，n戒酒14例，n發(fā)熱7例，n顱腦外傷5例。2病理、生理生化改變n 2.1 病理改變：全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作SE超過(guò)60分鐘，則實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的海馬、扁桃體、小腦、丘腦、中腦及大腦皮質(zhì)均見(jiàn)持久性的細(xì)胞損害。從SE病人

6、的尸解發(fā)現(xiàn)海馬有CA1和 CA3區(qū)錐體細(xì)胞最易受損害，其病理特點(diǎn)為神經(jīng)元壞死。n與邊緣系統(tǒng)有聯(lián)系的腦組織如杏仁核、梨狀區(qū)皮質(zhì)、丘腦中線(xiàn)背核、小腦Purkinje細(xì)胞群及皮質(zhì)節(jié)細(xì)胞層均有受累。SE的腦部損害主要見(jiàn)于大發(fā)作SE，其它類(lèi)型的SE缺乏病理資料或未發(fā)現(xiàn)病理改變。但從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作、部分性發(fā)作及邊緣系統(tǒng)發(fā)作SE均可引起腦部病理?yè)p害。n 2.2 生理化改變：n（1）反復(fù)的EP發(fā)作使細(xì)胞外離子分布改變，胞外K+增加，Ca2+減少，使神經(jīng)元的興奮性發(fā)生改變，有助于神經(jīng)元的反復(fù)自動(dòng)去極化。突觸外環(huán)境改變有助于SE的擴(kuò)布和維持。n（2）SE致興奮性遞質(zhì)改變，其中乙酰膽堿、谷氨酸、門(mén)冬氨酸是

7、興奮性遞質(zhì)中改變較明顯。n（3）GABA在SE中減少，GABA除可控制致癇灶同步外，黑質(zhì)區(qū)GABA干擾全身驚厥和非驚厥發(fā)作擴(kuò)散的募集作用。n 2.3 SE導(dǎo)致神經(jīng)元損害的機(jī)制：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)邊緣系統(tǒng)SE導(dǎo)致神經(jīng)元損傷與谷氨酸和門(mén)冬氨酸大量釋放有關(guān)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)特異性NMDA受體拮抗劑2-氨基-5-膦戊酸（AP5）和2-氨基-7膦庚酸（AP7），均可保護(hù)腦細(xì)胞免受SE誘發(fā)損傷。MK-801可對(duì)抗紅藻氨酸和毛果蕓堿誘發(fā)的SE。現(xiàn)認(rèn)為SE促發(fā)突觸前釋放大量活化谷氨酸和NMDA，兩者作用于突觸后NMDA受體，導(dǎo)致受體依賴(lài)Ca2+通道開(kāi)放，胞外Ca2+進(jìn)入胞內(nèi)及胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放，使胞漿內(nèi)Ca2+濃度大大

8、提高。后者激活Ca2+依賴(lài)酶如蛋白酶、磷脂酶等，導(dǎo)致神經(jīng)元壞死。n 2.4 SE對(duì)腦血流量改變：n初期CBF為適應(yīng)發(fā)作時(shí)代謝增加需要而增加。SE開(kāi)始腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙。CBF增加是通過(guò)全身動(dòng)脈壓升高使腦灌注壓提高而實(shí)現(xiàn)的。n后期CBF減少，系由于重度乳酸中毒使外周血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)降低，兒茶酚胺耗竭及外周血管兒茶胺脫敏從而致全身動(dòng)脈壓下降繼而CBF減少。 n 2.5 SE時(shí)腦代謝改變：SE時(shí)腦內(nèi)糖和氧代謝大大增加為細(xì)胞膜離子泵提供ATP，以維持膜電位的極化狀態(tài)，保證神經(jīng)元反復(fù)去極化。此時(shí)由于腦部能量代謝以無(wú)氧酵解為主，故提供ATP少，而反復(fù)去極化耗竭了大量ATP，當(dāng)ATP中等量減少時(shí)會(huì)導(dǎo)致

9、神經(jīng)元壞死。3SE時(shí)軀體合并癥 n SE除合并缺氧（全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作SE）、CO2潴留導(dǎo)致呼吸性酸中毒、乳酸中毒、糖代謝紊亂、血管調(diào)節(jié)紊、心律失常、高熱外、部分病人還全并急性肺水腫和因骨骼肌強(qiáng)直收縮致肌纖維壞死，大量肌紅蛋白沉積腎小管引起腎小管壞死和高鉀血癥，部分年青病人合并高排出性心功能衰竭，老年人常合并吸入性肺炎。n全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作SE可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），SIRS失控性發(fā)展導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生。4臨床表現(xiàn) n 任何一種癲癇均可產(chǎn)生該類(lèi)型的SE，我院收治428例SE中，n主要以全身強(qiáng)直一陣攣性SE最多見(jiàn)共356例（83.2%），n部分軀體運(yùn)動(dòng)性SE

10、68例（15.8%），n復(fù)雜部分性SE4例（0.93%）。n此處僅主要介紹全身強(qiáng)直一陣攣性SE的臨床表現(xiàn)。 n 表現(xiàn)為全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，間歇期意識(shí)也不恢復(fù)，由于連續(xù)反復(fù)發(fā)作，癥狀漸加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間隔縮短，昏迷加深。出現(xiàn)嚴(yán)重植物神經(jīng)癥狀，如高熱、心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂、呼吸加快或呼吸不規(guī)則；繼高血壓后出現(xiàn)低血壓，終至休克循環(huán)衰竭；腺體分泌增加，唾液增多，氣管支氣管分泌物阻塞，以致上呼吸道梗阻，發(fā)生紫紺。此外，常有瞳孔散大，對(duì)光反射消失，出現(xiàn)病理反射。n 患者意識(shí)障礙程度常與全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作所致腦缺氧、腦水腫有關(guān)。多次反復(fù)發(fā)作，則成嚴(yán)重腦缺氧和腦水腫，而腦缺氧和腦水腫使之更易

11、產(chǎn)生全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作，形成病理性循環(huán)。若不及時(shí)制止，則可因全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作SE 的嚴(yán)重腦水腫而死亡，有時(shí)則引起患者持久昏迷，以及后遺癡呆或去皮質(zhì)狀態(tài)。 n全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作SE預(yù)后嚴(yán)重。國(guó)外報(bào)告在兒童與成人大發(fā)作SE死亡率為512%，國(guó)內(nèi)報(bào)告的三組全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作SE310例，死亡66例（21.3%），我院428例死亡18例（4.2%）。n 在國(guó)內(nèi)三組全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作死亡的66例的死因：n肺部感染25例，n腦水腫17例，n呼吸循環(huán)衰竭14例，n心源性休克5例，n尿毒癥4例，n原發(fā)疾病1例。n 我院18例死亡，n直接死于SE引起腦缺氧、腦水腫而致中樞性衰竭9例，n死于嚴(yán)重原變疾

12、病4例，n肺部感染3例，n心衰1例，n多臟器衰竭1例。 http:/400-0196-638廣州協(xié)佳癲癇醫(yī)院n 在死亡的18例中，n有癲癇史8例，n即往無(wú)癲癇史首次發(fā)病即為SE者10例，此10例均為癥狀性癲癇，以腦部感染為多見(jiàn)。n 在我院428例SE中，即往無(wú)癲癇史，首次發(fā)作即呈SE者93例（21.7%），其中以癥狀性癲癇為多，有的發(fā)作不易控制，這些病例因腦部活躍疾病或全身嚴(yán)重疾病引起，故遇有首次發(fā)病即產(chǎn)生SE病例，應(yīng)積極查明原發(fā)病，以換救患者生命。5急診處理n SE若不及時(shí)控制，輕則造成腦不可逆損害，重則危及患者生命。強(qiáng)直一陣攣性SE平均持續(xù)時(shí)間在10小時(shí)常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，平均持續(xù)時(shí)間達(dá)

13、13小時(shí)的病人可致死。因此，對(duì)SE需作為急癥處理，采取強(qiáng)有力的治療措施，使驚厥停止和控制并發(fā)癥。治療愈早、愈易控制，在發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)及時(shí)控制發(fā)作，則預(yù)后較好。5.1 治療原則 n （1）選用強(qiáng)有力，見(jiàn)效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，能保持有效的血濃度，對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用最小，不影響病人的覺(jué)醒，足量的抗驚厥藥及時(shí)控制發(fā)作。n （2）維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥如對(duì)腦水腫、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高熱等處理。http:/http:/http:/400-0059-826昆明軍海腦科醫(yī)院n （3）由于多數(shù)控制SE藥物均有呼吸抑制作用，故在用藥前需保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管，低流量供氧；并迅速

14、建立兩條靜脈通道；監(jiān)測(cè)血藥濃度，血糖、肝腎功能、電解質(zhì)和血?dú)夥治觯蛔龊眯碾姾湍X電監(jiān)護(hù)。n （4）在緊急處理SE的同時(shí)，應(yīng)注意積極尋找引起SE的原因，特別是癥狀性癲癇患者，及時(shí)找出病因，針對(duì)病因治療，是控制和防止SE的根本措施，否則由于無(wú)法控制SE或原發(fā)疾病的惡化，以致于造成病人迅速死亡的結(jié)局。n （5）在SE中止后，應(yīng)給予有效的抗驚厥藥的維持劑量，進(jìn)行長(zhǎng)期抗癲癇治療。5.2 控制SE的常用藥物n （1） 安定（地西泮） 是治療各型SE的首選藥物。優(yōu)點(diǎn)是作用快，13分鐘內(nèi)即可生效，有時(shí)注射后數(shù)分鐘就能止痙，成人平均使用1020mg，靜脈注射，速度每分鐘不超過(guò)2mg。兒童按0.20.5mg/kg計(jì)

15、算，最大劑量嬰兒不超過(guò)25mg，兒童不超過(guò)510mg。 n 因安定能很快并廣泛地分布于各器官和組織，3060分鐘后其血清濃度可降低50%以上，因此停藥后1020分鐘可復(fù)發(fā)，為維持療效可采用：n安定10mg，每隔1015分鐘重復(fù)靜注，可13次。n安定60100mg加入5%葡萄糖液，以每小時(shí)40ml速度緩慢靜滴，使血濃度維持在0.72.81mol/L（0.20.8g/ml）。n苯巴比妥鈉0.10.2g，即刻肌注。n苯妥英鈉靜注。http:/http:/http:/400-0120-772沈陽(yáng)萬(wàn)佳癲癇醫(yī)院n 應(yīng)用安定應(yīng)注意：n本藥肌注吸收不恒定，故不宜肌注。n有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯

16、醛聯(lián)用時(shí)。n快速靜注有降壓作用。n能促進(jìn)呼吸道分泌物增多。n 因此應(yīng)用安定時(shí)一定應(yīng)密切觀(guān)察呼吸、心率、血壓、注意翻身和吸痰等。n （2） 苯妥英鈉 本藥脂溶性很強(qiáng)，為慢、長(zhǎng)效抗驚厥藥。靜脈注射后15分鐘后左右血漿達(dá)高峰濃度，半衷期平均為24小時(shí)，故推薦安定和苯妥英鈉結(jié)合的治療方案。由于苯妥英鈉70%95%與蛋白結(jié)合，約只有10%游離苯妥英鈉具有抗驚厥作用，所以開(kāi)始使用大劑量（810mg/kg），有人主張開(kāi)始給突擊量（1420mg/kg），使之較快達(dá)到有效血濃度。用生理鹽水或注射水稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，每分鐘不超過(guò)1ml（50mg）。n 由于苯妥英鈉的毒副反應(yīng)與靜滴速度有關(guān)，靜滴太快可

17、使血壓下降，呼吸減慢，心率變慢，甚至心跳停止，激動(dòng)不安等，故靜滴時(shí)應(yīng)觀(guān)察血壓和心率，最好作心電圖監(jiān)護(hù)。苯妥英鈉優(yōu)點(diǎn)是對(duì)強(qiáng)直陣一攣性SE較好，且不影響意識(shí)。n （3） 巴比妥類(lèi)n 苯巴比妥 即刻作用差，肌注2030分鐘起作用，其最高血濃度出現(xiàn)于112小時(shí)不等，因此常在安定控制后作為長(zhǎng)效抗驚厥藥物使用。用其鈉鹽510mg/kg/次，肌注。每隔46小時(shí)一次，24小時(shí)總量應(yīng)少于35mg/kg，或0.20.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注，一般靜注后30分鐘后腦內(nèi)達(dá)藥物最高濃度，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，大劑量苯巴比妥可治療小兒頑固的SE，即每次520mg/kg，靜注，3060分鐘一次，日最大劑量

18、為30120mg/kg（平均60mg/kg），其血濃度為70344mg/L（平均114mg/L）。SE控制后，以每日10mg/kg維持?jǐn)?shù)日后逐漸停藥。n本藥對(duì)腦缺氧、腦水腫有保護(hù)作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺(jué)醒。n 異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）為快效巴比妥類(lèi)藥物，成人劑量0.250.5g或5mg/kg（兒童14歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次 ）用注射用水稀釋成5%溶液，緩慢靜注，每分鐘不超過(guò)1ml（50mg）直至發(fā)作停止，未注完藥物可肌注，以維持較長(zhǎng)時(shí)間。注射過(guò)快有引起呼吸抑制的作用。本藥作用快，對(duì)控制頑固性癲癇狀態(tài)有一定效果。n 硫噴妥鈉 對(duì)頑固性SE可用全身麻

19、醉來(lái)控制，用低劑量硫噴妥鈉靜注療效較好。開(kāi)始用100250mg靜注，間隔25分鐘再注射50mg，直至癲癇發(fā)作停止，注射速度按動(dòng)脈壓來(lái)調(diào)整。然后再以2500mg加500ml生理鹽水靜滴，速度為0.51ml/分，維持不發(fā)作達(dá)12小時(shí)，隨后12小時(shí)逐漸減量到停止。n 此類(lèi)藥物最大缺點(diǎn)為注射速度過(guò)快有引起呼吸抑制或停止危險(xiǎn)，因此注射過(guò)程中呼吸，如有呼吸抑制應(yīng)減慢或停止注射。n （4）副醛 抗驚厥作用較強(qiáng)、較安全，缺點(diǎn)為有刺激性和奇臭。n 成人5ml，兒童0.12ml/kg深部肌注，必要時(shí)可用5ml緩慢靜注，以每分鐘不超過(guò)1ml為宜。5分鐘內(nèi)可達(dá)有效血濃度。也可用橄欖油或花生油稀釋數(shù)倍后灌腸，可按0.3

20、0.4ml/kg/次，最大劑量8ml。n （5）水合氯醛 可作為抗SE輔助藥，成人每次用10%水合氯醛1020ml，兒童每次50ml/kg，加等量生理鹽水保留灌腸。n （6）利多卡因 利多卡因無(wú)呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺氣腫或安定靜注無(wú)效的SE病人。利多卡因100mg稀釋于10%葡萄糖液20ml在2分鐘內(nèi)靜注，如控制后又復(fù)發(fā)可重復(fù)同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因（每小時(shí)3.5mg/kg）靜滴。本藥對(duì)心臟竇房結(jié)房室傳導(dǎo)及心室收縮能力有抑制作用，故有心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩者慎用或禁用。n （7）氯硝安定 為較好的廣譜抗SE的藥物，一般用量14mg，緩慢靜注。大多病例均可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果

21、。用藥后1020分鐘達(dá)最高血濃度為18.440.5g/L（有效濃度為18g/L ）。本藥在應(yīng)用后可有肌無(wú)力，嗜唾，對(duì)呼吸心臟抑制作用比安定強(qiáng)。 n （8）氯羥去甲安定（勞拉西泮） 成人45mg/次，兒童0.050.1mg/kg，以每分鐘2mg靜注，如15分鐘后無(wú)效，可用同劑量反復(fù)2次，再無(wú)效時(shí)可換其他藥物。此藥抗驚厥用用比安定強(qiáng)5倍，很少發(fā)生呼吸抑制和低血壓，常有輕微短暫的副作用如鎮(zhèn)靜、精神錯(cuò)亂、震顫、幻覺(jué)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、嘔吐等。n（9）咪達(dá)唑侖 為苯二氮卓類(lèi)藥，劑量0.10.3mg/kg/次，緩慢靜注,然后0.050.4mg/kg/hr維持，起作用時(shí)間短,可維持靜脈滴注。n （10）氯甲噻唑 對(duì)難控制的SE對(duì)較好的療效。本藥半衰期為46分鐘，最好連續(xù)靜滴，成人劑量以0.8%溶液每小時(shí)滴入0.50.7g，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可控制發(fā)作，常需維持?jǐn)?shù)日才能避免復(fù)發(fā)。胃管給經(jīng)也有效，成人0.5g/次，可3小時(shí)1次。本藥劑量太大可發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心律紊亂等。n （11）丙戊酸類(lèi) 有報(bào)道丙戊酸鈉可控制難治性SE，開(kāi)始用丙戊酸鈉（德巴金）15mg/kg直接靜推，30