下肢靜脈曲張護(hù)理教學(xué)查房-Microsoft--文檔

1、下肢靜脈曲張病人護(hù)理教學(xué)查房郴州市第一人民醫(yī)院甲外科劉鳳時間：2011年4月13日8:009:00地點：甲外科病房查房病人：甲外科20床.周特祥主題：下肢靜脈曲張病人的護(hù)理參加人員：主查人：劉鳳責(zé)任護(hù)士：曹艷蘭記錄人：胡雅劉鳳：大家好！我們今天進(jìn)行的是護(hù)理教學(xué)查房，被查房的病人是20床周特祥爺爺，他患的是下肢靜脈曲張疾病。查房的目的是學(xué)習(xí)鞏固下肢靜脈曲張疾病的護(hù)理知識，讓大家更加熟練掌握下肢靜脈曲張疾病的護(hù)理措施，同時也學(xué)習(xí)下肢靜脈曲張的護(hù)理新知識。首先我想請哪位來回答靜脈曲張分為幾種？怎么區(qū)別？治療有什么不同？黃雯：；靜脈曲張分為單純性靜脈曲張和繼發(fā)性靜脈曲張，怎么區(qū)別和治療不完全了解。劉鳳

2、：沒關(guān)系，因為我們平常接觸的大多是單純性的靜脈曲張，對繼發(fā)性靜脈曲張的治療原理了解的不多，所以今天我就跟講講它們的治療和區(qū)別，待會做體查時請大家注意患者下肢水腫的情況。單純性下肢靜脈曲張深靜脈無病理改變，僅為隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，使血液總靜脈倒流入大隱靜脈，逐步破壞大隱靜脈中各個瓣膜，引起淺靜脈曲張；繼發(fā)性靜脈曲張因下肢深靜脈血栓形成賭賽管腔，在后遺癥期間淺靜脈代償擴張，或者在血栓再通過的過程中，破壞隱靜脈和交通靜脈中的瓣膜，使深靜脈血液倒流入淺靜脈內(nèi)，造成淺靜脈曲張。在臨床上也根據(jù)此觀點采用屈氏和潘氏實驗，來鑒別單純性和繼發(fā)性大隱靜脈曲張，治療我們在下步講。名稱：屈氏試驗I、屈氏試驗n區(qū)別：屈

3、氏試驗I:檢查大隱靜脈瓣膜功能屈氏試驗n：檢查交通靜脈瓣膜功能德試驗試驗方法：患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深

4、靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。潘氏試驗-簡介潘氏試驗，又稱Pandy試驗，是指腦脊液中的蛋白測定，也稱球蛋白定性試驗，其原因是腦脊液在病變時，蛋白有不同程度的增加，多為球蛋白增加，在潘氏試驗中球蛋白遇酚而變性，出現(xiàn)沉淀而成陽性。潘氏試驗-潘氏試驗潘氏試驗-臨床意義正常腦脊液含有極微量的蛋白質(zhì)，其中以白蛋白為主，潘氏試驗為陰性反應(yīng)?；撔阅X膜炎，結(jié)核性腦膜炎及顱內(nèi)出血等，均見蛋白質(zhì)增加，且多為球蛋白增加，潘氏試驗呈陽性反）劉鳳：何衡你能跟我說說靜脈曲張的常用幾種輔助檢查嗎：何衡：我只知道名稱，1,大隱靜脈瓣膜功能試驗，2交通靜脈瓣膜功能試驗，3深靜脈通暢試驗，怎么做，如何判斷

5、就不清楚了。劉鳳：我們對這幾個試驗做的很少，主要由醫(yī)生操作。但做為專科護(hù)士應(yīng)該要掌握，我想這幾點在護(hù)理體查時跟大家具體的說說。下面由責(zé)任護(hù)士介紹病人情況吧。曹艷蘭：患者姓名，周特祥，性別：男，年齡：64歲，衡陽人，文化小學(xué)，退休工人，病程20年，因右下肢淺表血管迂曲擴張20年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊半月。于4月11日16:15步行入院。既往2000年確診II型糖尿病，予以諾和靈30R10u、10u早、晚餐前30分皮下注射降糖治療，血糖控制尚可，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。體查：T37C,P79次/分，R20次/分,BP146/86mmHg神志清楚，自主體位，正常面容，表情自如，步入

6、病房；左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺無啰音，右肺無啰音；心率79次/分，心律齊，心音S1正常，S2正常，無雜音；腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，無手術(shù)瘢痕，腹壁柔軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。Murphy's征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腹部無包塊，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲。右側(cè)腹股溝區(qū)局部皮膚隆起，膚色正常，捫及皮下一約3.0x2.0cm大小腫塊，質(zhì)韌，邊界清，表面光滑，無壓痛，未進(jìn)入陰囊，平臥時可回納，站立時明顯增大。專科情況：雙下肢等長，右下肢大隱靜脈主干及屬支迂曲擴張明顯，雙下肢足靴區(qū)無色素沉著，無濕疹及潰瘍形成，雙

7、下肢無凹陷性水腫，迂曲血管張力高，未及靜脈石，無壓痛，皮溫正常，雙側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈搏動良好，雙下肢腘窩、髂窩無壓痛，雙下肢諸關(guān)節(jié)未見明顯畸形，未捫及腫塊，活動正常。雙足趾端感覺正常，雙下肢肌力5級，右下肢大隱靜脈瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗陰性。輔助檢查：彩超（本院2011.4.11）：右下肢股總靜脈、大隱靜脈瓣膜功能不全，深靜脈通暢；右側(cè)腹股溝直疝。診療計劃：1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖、彩超等。2、避免胸腹腔壓力增高因素，控制血糖、血壓達(dá)標(biāo)。3、擇期手術(shù)治療。劉鳳：我們現(xiàn)在去病房看病人。按順序進(jìn)病房站好位置1、劉鳳：周爺爺您好，昨晚休

8、息的好嗎？周爺爺：還可以。劉鳳：我們現(xiàn)在對您的手術(shù)后的護(hù)理情況進(jìn)行教學(xué)查房，目的是我們要對您所患疾病的相關(guān)知識及治療護(hù)理情況，進(jìn)行討論和了解，以便我們能更好的了解您的病情，對您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約需要10分鐘左右，查房期間，如果您有任何不適，請您及時告知我們，您看可以嗎？周爺爺：可以2 .劉鳳與參與查房人員溝通：各位老師，大家好，現(xiàn)在我們要對周爺爺?shù)淖o(hù)理情況進(jìn)行教學(xué)查房，通過查房，對病人的病情及護(hù)理情況進(jìn)一步了解，復(fù)習(xí)下肢靜脈曲張及術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識，三種輔助檢查，下面有我給大家演示一遍。請大家注意觀察患者下肢皮膚的顏色，腫脹情況，曲張情況。3 劉鳳;：大爺，請你把長

9、褲脫下好嗎？（患者平臥，脫下長褲），大家看，患者皮膚無色素沉著，無凹陷性水腫，大隱靜脈迂曲而成曲張狀態(tài)，這是典型的單純靜性脈曲張，如果是繼發(fā)性靜脈曲張，患肢小腿均勻性腫脹，脛前可有指壓性水腫。這就是它們的區(qū)別。下面我跟大家做以下三個試驗：1）、大隱靜脈瓣膜功能試驗：病人仰臥，抬高患肢，使曲張靜脈空虛，在腹股溝下方扎止血帶，壓迫大隱靜脈，阻止血液倒流，然后讓病人站立，30秒后放開止血帶，觀察大隱靜脈的充盈情況。在放開止血帶前，大隱靜脈委癟，當(dāng)放開止血帶后，大隱靜脈立即自上而下充盈，則表示大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支靜脈瓣膜功能正常：在放開止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，

10、當(dāng)放開止血帶后，充盈的曲張更為明顯，則表示大隱靜脈瓣膜與深靜脈之間的交通支靜脈瓣膜功能不全;在放開止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，當(dāng)放開止血帶后，靜脈充盈曲張并未加重，則表示大隱靜脈與深靜脈之間的交通支靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。2）、交通靜脈瓣膜功能試驗：專門用于檢測交通靜脈瓣膜功能。病人仰臥，抬高患肢，使充盈淺靜脈空虛，在卵圓窩處扎止血帶，先從足址向上至腘窩處纏縛第一根彈下扎第二根彈力性繃帶，再自止血帶處向下扎第二根彈性繃帶，讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力力性繃帶，一邊向下繼續(xù)纏縛第二根彈性繃帶，在二根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)任何曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈，這

11、樣可以發(fā)現(xiàn)和標(biāo)記任何瓣膜功能不全的交通靜脈。3）深靜脈通暢試驗：又稱踢腿試驗。首先矚患者站立，用止血帶在腹股溝下方壓迫大隱靜脈，待曲張的靜脈充盈后，患者迅速用力伸展膝部1020次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，且無下肢墜脹感時，即表示深層靜脈通暢且交通靜脈完好。反之，曲張的靜脈有所增加和下肢墜脹不適，即為深層靜脈栓塞的表現(xiàn)。這個試驗是靜脈曲張手術(shù)的重要指標(biāo)，如果不通暢就不能做高位結(jié)扎+EVLT手術(shù)。可以做介入激光治療聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)，這個手術(shù)我們在新知識介紹的時候具體講。體查結(jié)果：右下肢大隱靜脈主干及屬支迂曲擴張明顯，雙下肢足靴區(qū)無色素沉著，無濕疹及潰瘍形

12、成，雙下肢無凹陷性水腫，迂曲血管張力高，未及靜脈石，無壓痛，皮溫正常，雙側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈搏動良好，雙下肢腘窩、髂窩無壓痛，雙下肢諸關(guān)節(jié)未見明顯畸形，未捫及腫塊，活動正常。雙足趾端感覺正常，雙下肢肌力5級，右下肢大隱靜脈瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗陰性。劉鳳：謝謝你周爺爺好好休息?；剞k公室討論劉鳳;我們剛剛看了病人我們對什么是原發(fā)性靜脈曲張，什么是繼發(fā)性靜脈曲張應(yīng)該有所了解了。劉鳳：我們學(xué)習(xí)一下并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，有那些并發(fā)癥，如何做好并發(fā)癥的護(hù)理。劉鳳：請李艷講講靜脈曲張有那些并發(fā)癥？怎么護(hù)理？李艷：并發(fā)癥有：(1)皮下血腫或淤血，(2)靜脈曲張殘留和復(fù)發(fā)(3)靜脈壁穿

13、孔引起出血，(4)隱神經(jīng)損傷，(5)血栓性靜脈炎，(6)皮膚灼傷，(7)下肢肢體腫脹治療和原因就不是很了解了。劉鳳;我跟大家說一說吧。(1) 皮下血腫或淤血:其原因多見于:有時較為廣泛，瘀斑常因術(shù)中的滲血所致而較少因為術(shù)后出血。(2)靜脈曲張殘留和復(fù)發(fā):對手術(shù)后局限的殘留曲張靜脈，適當(dāng)?shù)闹委熓怯不瘎┳⑸浏煼?。對于術(shù)后復(fù)發(fā)的腹股溝區(qū)的靜脈曲張。應(yīng)再次手術(shù)探查，無遺漏地結(jié)扎大隱靜脈與股靜脈交匯不的靜脈屬支。(3)靜脈壁穿孔引起出血；術(shù)后壓迫時間過短；患者凝血功能障礙。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢,并于出院時囑患者應(yīng)用彈力繃帶或彈力襪3個月以上,可避免這類并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于出現(xiàn)癥狀較輕者可不用處理,較重

14、者可做理療和局部外敷喜療妥和熱敷促進(jìn)淤血吸收,多于3周后消失。血腫進(jìn)行性增大或合并感染時，應(yīng)及時手術(shù)探查，進(jìn)行止血，血腫清除和引流。(4) 隱神經(jīng)損傷:多由激光治療時,其局部高熱傳導(dǎo)到相鄰的隱神經(jīng),造成灼傷所致。患肢內(nèi)踝處出現(xiàn)小范圍皮膚麻木,感覺異常。對此并發(fā)癥的患者,應(yīng)認(rèn)真做好安慰解釋工作,一般不予特殊處理,一年之內(nèi)患者可逐漸恢復(fù)。重者適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物，結(jié)合按摩、針灸等理療可促進(jìn)恢復(fù)。一般23個月內(nèi)癥狀消失。(5) 血栓性靜脈炎:表現(xiàn)為手術(shù)后沿大隱靜脈主干出現(xiàn)皮下疼痛性硬結(jié),其發(fā)生的原因是由于大隱靜脈內(nèi)形成的血栓刺激靜脈壁引起。此癥狀一般不需處理,有明顯疼痛者,可適當(dāng)熱敷和理療,鼓

15、勵患者早期下床活動和避免長時間站立,同時進(jìn)行腳趾屈伸運動或抬腿運動,也會減少血栓發(fā)生的風(fēng)險。(6)皮膚灼傷：其原因可能為：激光能量、功率過大或回撤速度慢；光纖抽出皮膚一剎那，仍在釋放激光致皮膚灼傷；術(shù)者靜脈穿刺不準(zhǔn)確所致。除提高醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論與實踐手術(shù)操作水平外,護(hù)理上可于手術(shù)時,在皮膚表面敷一涼鹽水紗布,降低局部溫度。術(shù)后觀察局部皮膚有無紅腫、疼痛、水泡,如有應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。加強局部無菌換藥,對于創(chuàng)傷較大的創(chuàng)面可外涂燒傷膏治療,一般2周后痊愈。(7)下肢肢體腫脹:其原因多為:激光治療引起的組織反應(yīng)性水腫;血液回流障礙。護(hù)理應(yīng)觀察患肢的色澤、溫度、感覺、肢端動脈搏動情況,通過觀察肢體的溫度

16、、色澤、感覺可以及時了解肢體的血供情況,分析其原因加以處理。肢體出現(xiàn)下肢腫脹,囑患者抬高患肢,加強腳趾背屈跖屈運動,并于局部給予按摩，給予穿彈力襪、加強腳趾背屈跖屈運動后，術(shù)后23d患肢腫脹消失。劉鳳：陳瑛，你知道靜脈曲張幾種新手術(shù)方式。陳瑛：我們醫(yī)院開展了的是（1）大隱靜脈高位結(jié)扎抽撥術(shù)，（2）高位結(jié)扎加腔內(nèi)激光治療（EVLT）。劉鳳：我跟大家介紹幾種新的手術(shù)方法。（1）腔內(nèi)激光治療（EVLT）是通過光熱作用破壞靜脈系統(tǒng)而達(dá)到治療目的1,具有微創(chuàng)、美容等優(yōu)點。但是單純腔內(nèi)激光治療靜脈曲張也存在著問題,它沒有使血管完全收縮閉塞（收縮率僅為26%）2,有報道其治療后3年再通率為5%7%3。因此對

17、靜脈曲張嚴(yán)重、交通支瓣膜功能不全或深靜脈瓣膜功能不全者,如配合其他手術(shù)則能更好地發(fā)揮各自的優(yōu)點,減少其并發(fā)癥用腔內(nèi)激光合微創(chuàng)外科手術(shù)治療527例下肢靜脈曲張患者,療效滿意,充分展現(xiàn)了微創(chuàng)治療技術(shù)的優(yōu)勢治療方法（2）介入激光治療聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)針對靜脈曲張嚴(yán)重伴血栓形成、交通支瓣膜功能不全或嚴(yán)重深靜脈瓣膜功能不全患者。條肢體。（1）先于腹股溝韌帶下方處做一約0.53cm的橫向小切口。找到大隱靜脈后，于隱股靜脈瓣上方斷扎大隱靜脈近端,大隱靜脈遠(yuǎn)心斷端可等光纖到達(dá)后再結(jié)扎,然后再進(jìn)行激光治療。（2）對交通靜脈功能不全者按靜脈造影提示交通支所在部位,做小切口筋膜下交通支結(jié)扎、鈍性離斷。（3）對深靜脈瓣膜功能不全伴田度反流者，下肢聯(lián)合行股淺靜脈第一對瓣膜腔外包窄術(shù)。（4）對瘤樣擴張或較大曲張靜脈團(tuán),行0.5cm小切口點式剝離。（3）透光條件下曲張靜脈微創(chuàng)旋切術(shù)（Trivex使用美國Smith和Nephew公司的Trivex系統(tǒng)，包括主機、Trivex動力旋切刨刀和Trivex可灌注冷光源及加壓注水系統(tǒng)方法：術(shù)前以記號標(biāo)出小腿靜脈曲張范圍，在硬膜外或（和）腰麻聯(lián)合麻醉下，股（腘）部小切口，常規(guī)大（小）隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫。于靜脈曲張團(tuán)外正常皮膚作3mm點狀切口，插入冷光源透照棒至靜脈曲張范圍皮下，高壓注入適量麻醉腫液（由生理鹽水1000m1+1:1000腎上腺素12