患者參與醫(yī)療安全

1、第十節(jié)患者參與醫(yī)療安全3.10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等評審標準評價要點達到結果3.10.2.1主動邀 請患者 參與醫(yī) 療安全 活動?！綜】1. 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤 其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診 療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血 前，有具體措施與流程。2. 鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥 咨詢?！綛】符合“C”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有 定期的檢查、總結、反饋，并提出整 改措施。B【A】符合“ B”，并應用安全信息分析和改進結果，表達 “患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得 的成效?？?室：二甲辦整理人：聯(lián)系話：資料目錄1、東

2、方醫(yī)院患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程2、東方醫(yī)院邀請患者參與醫(yī)療安全管理工作3、東方醫(yī)院醫(yī)患溝通制度4、關于對住院運行病歷書寫時限質量檢查結果通報東方醫(yī)院患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程為了鼓勵患者及其家屬主動參與醫(yī)療安全活動，尊重患 者的知情同意權、選擇同意權。提升疾病的治愈好轉率，保 障醫(yī)療質量和患者生命安全，制定本措施與流程。一、患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動，是對患者和家 屬知情同意權、選擇權的重視，讓患者在醫(yī)療活動中實施自 己的知情同意權、選擇權，并且參與其中，同時獲取信息。二、進一步落實醫(yī)務人員對患者及其家屬的健康知識教 育，以入院宣教、知情告知等形式，對患者及其家屬的健康 教育

3、知識進行宣傳。三、落實出院患者回訪制度。醫(yī)院各臨床科室進行出院患者回訪工作，并進行記錄。對患者治療效果，滿意度情況， 改進意見等調查，促進醫(yī)療持續(xù)改進。四、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務人員主動為患者及其家屬 提供相關的健康宣教，提供健康管理相關信息，積極配合醫(yī) 務人員實施預防和處理措施，并提出供選擇的診療方案。五、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并 告知其對診療服務質量與安全的重要性。六、主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施 和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務人 員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者的 詳細、科學的治療（手術）方案.當患者病情變化的時候能

4、 夠及時調整修改治療（手術）方案。以提高患者、家屬的知 情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。七、醫(yī)務人員在給患者采集標本、給藥或輸血等各類診 療活動時，應該至少同時使用兩種以上患者身份識別方法， 并主動要求患者及家屬參加。八、對需要手術的患者。主動邀請患者參與手術安全核查。術前醫(yī)師應標示手術部位，主動邀請患者參與認定；手 術、麻醉實施前實施“患者身份和手術部位確認”程序，由 手術醫(yī)生、麻醉師、手術或巡回護士執(zhí)行最后確認程序后， 方可開始實施手術、麻醉。嚴格防止手術患者、手術部位及 術式發(fā)生錯誤。九、在實施任何有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段， 對接收

5、手術、昏迷、 神智不清、無自主能力的重癥患者及重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒室等科室的患者，要使用“腕帶”作為 操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的一種必備手段。十、流程東方醫(yī)院邀請患者參與醫(yī)療安全管理工作醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任和目標，鼓勵患者參與 或患者主動參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權利， 也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務理念。診療過程中患者參 與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺 陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構建和諧醫(yī)患關系 起到積極的促進作用。為此，我院制定以下工作制度：一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準 確性。醫(yī)務人員

6、在標本采集、給藥、輸液或輸血等各類診療 活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者 身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為 識別唯一依據(jù)）。1、實施科室：臨床科室、手術室、藥房、血庫、臨床實驗 室、病理科、放射科、理療科及針灸室、特殊檢查室（心電 圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查）；2、繼續(xù)使用“腕帶”作為識別標示的制度（尤其是對新生 兒、實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者等） 作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種 有效的手段。二、實施診療活動前，實施者應親自與患者 （或患者近親屬） 溝通患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前：1、引導患者在就診時應

7、提供真實病情和真實信息，并向患 者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安 全的重要性；2、針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬） 提供相關的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的 理解與選擇；3、詳細告知操作的目的、操作方式和風險，并請患者參與手術部位的確認，需要使用設備或耗材的，為患者 （或患者近親屬）提供設備和材料的相關信息，讓患者對操作有所 了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及 和相應費用的對應性；取得患者（或患者近親屬）的確認后， 需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操 作等診療活動的順利進行。使用藥物治療（尤其的特殊用藥）前：1、

8、使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前，主管醫(yī)生應依據(jù) 藥品使用說明書等資料，向患者告知用藥目的、相關的藥理 作用和可能的不良反應等。2、鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對于主管醫(yī) 生的告知不理解或認為不全面，可建議患者到藥劑科咨詢室 進行咨詢。3、 取得患者（或患者近親屬）同意進行特殊用藥前，應知 情同意簽字確認，作為最后確認的手段。使用輸血治療前：1、針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，詳細告知輸血的目的、操作方式和可能的風險， 并向患者（或 患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗方法以及進 行輸血前檢驗的目的和必要性等；2、 需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬）

9、提供 設備和材料的相關信息，讓患者對操作有所了解，以確認設（T 備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對 應性。3、 取得患者（或患者近親屬）同意進行輸血治療前，應知 情同意簽字確認，作為最后確認的手段。三、反饋、建議1、要求各科室定期開設一次以“患者參與醫(yī)療安全管理”為主題的座談會，由科主任或護士長主持，參會人員為科室的醫(yī)務人員和患者或患者家屬，必要時邀請職能部門參加；2、座談會主要內容為：患者對就醫(yī)過程中醫(yī)務人員的工作流程、醫(yī)療安全質量等進行評價和反饋，醫(yī)患雙方就評價和 反饋的內容進行再次溝通，并就出現(xiàn)的問題和需改進的方面 征求患方意見及建議。東方醫(yī)院醫(yī)患溝通制度為加強醫(yī)務人員

10、與患者的溝通，維護患者合法權益，防 范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全， 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南(試行)的要求并結合實際，制定本制度。(一) 在為患者提供醫(yī)療服務時，醫(yī)務人員應尊重患者 的知情權，認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。(二) 醫(yī)患溝通的時機1、門急診醫(yī)師接診時，應在規(guī)范診療的基礎上，就疾 病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和 家屬對診療的理解和配合，將溝通的關鍵內容記錄在門診病 歷上。2、病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應與患者或家屬就住院事項 進行溝通。3 、值班醫(yī)生必須在患者入院后8小時內與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進行充分的交流和溝通，

11、并 簽署首次病程記錄入院知情談話簽字單烏恰縣人民 醫(yī)院告知書，床頭向主管醫(yī)生交班。4 、患者住院期間，醫(yī)護人員在下列情況下，必須與患 者及時溝通。(1 )患者病情變化時，尤其是危、急、重癥患者疾病 變化時。(2) 各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程 5天的激素治療。(3) 診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴重的與診療相關的不良反應、事件、并發(fā)癥等情況時。(4) 貴重藥品使用前。(5) 發(fā)生欠費及影響患者治療時。(6) 術前和術中改變術式時。(7) 麻醉前(應由麻醉師完成)。(8) 對醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診療或藥物前。5、患者出院時，醫(yī)護人員應與患者或家屬就診療情況， 出

12、院后飲食，用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝 通。6、溝通時細節(jié)要求（1）入院患者須知住院患者均應填寫（入院當即完 成）（2）入院知情談話簽字單住院患者均應填寫（入院 8小時內完成，）（3）知情選擇書凡患者選擇本人的，由患者簽字。 其各項醫(yī)療活動同意書可由患者本人簽字；如患者選擇授權 方式的需要加填患者授權書。（4）有創(chuàng)診療操作知情同意書凡有創(chuàng)診療操作的應 事先征得患者或家屬同意并簽字。（5）手術知情同意書凡手術患者均應填寫，表中沒 有提到的?？魄闆r，臨床醫(yī)師根據(jù)病情不同，可以在空白處 用鋼筆再寫上，所談及的內容均應事先征得患者或家屬同意 并簽字。（6）入院知情談話簽字單凡手術患者術后臨床

13、醫(yī)師 應告知患者或家屬，由患者或家屬簽字。（7）術中告知手術中需要擴大手術范圍、改變手術 方式或切除功能性器官時，由助手告知患者家屬，在病程錄 中簽字同意，方可進行。（8）輸血治療同意書凡輸血患者均應填寫，并征得 患者或家屬同意簽字。（9）住院自費用藥或大型設備檢查同意書公費、醫(yī) 保及醫(yī)保參照者，應用前均應填寫，并征得患者或者家屬同 意簽字。（10）自費、進口或貴重藥品告知書根據(jù)病情取得 患者或家屬同意簽字。（11）麻醉前談話由麻醉科醫(yī)師在麻醉前進行，并 征得患者或家屬同意簽字。（12）重大手術或破壞性手術前談話由手術醫(yī)師及 科主任談話，經(jīng)患者或家屬同意簽字后交醫(yī)務部及分管院長 簽字，備案。（

14、13）入院后診療知情告知書入院后在診療過程中 出現(xiàn)病情進一步變化發(fā)展，甚至惡化，或診斷需要修正，治 療方案需要明顯調整，預后又需新的交待，應及時告知患者 或家屬同意簽字。（14）大劑量或長療程激素治療告知書若激素用量超過常規(guī)劑量或用藥時間超過 5天（含5天），均需向患者 或家屬告知激素的副作用，在征得患者或家屬同意簽字，才 能應用。（15）抗病毒藥物告知書（如拉米夫定、阿德洛韋等） 在乙型肝炎的抗病毒藥物治療前，必須向患者告知用藥方 案。可能出現(xiàn)病毒變異及耐藥性的產(chǎn)生等情況，征得患者或 家屬同意簽字后才能使用。（三）醫(yī)患溝通的內容1、在診療前，醫(yī)護人員應主動聽取患者或家屬對診療 方案的意見和建

15、議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮 患者或家屬的意見。2、在診療中，醫(yī)護人員應就疾病診斷、主要治療措施、 重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施， 醫(yī)療收費等與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的建 議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。3、在診療中，醫(yī)務人員要對患者病情進行充分的綜合 評估，科學預測推斷疾病轉歸及預后，與患者或家屬進行診 療轉歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。4、出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時 間、聯(lián)系電話等。（四）醫(yī)患溝通的方式可根據(jù)實際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、 出

16、院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。1、根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能，應 由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。2、在責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情 緒激動時，應調換溝通者，即另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、 科主任與其進行溝通。3、對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，責任醫(yī)師應立 即采取預防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地 進行溝通。還應在早交班時，作為重要內容進行交班，使下 一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢地與患者溝 通，消除患方心中疑惑。4、如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應由主管的副主任醫(yī)師或 主任醫(yī)師重點溝通。5、當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請 示上級醫(yī)師或

17、與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。6、病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)師之間、 醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論，統(tǒng)一認識后由上一 級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導致病人和家 屬的不信任和疑惑。7、對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者， 不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪 失語言能力）的患者，應當米用書面形式進行溝通。&各病區(qū)要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座 談會制度，每月至少組織 1次座談會，與患者及家屬進行集 中溝通，并做好記錄。（五）溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的 傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并

18、本著誠 信的原則，堅持做到以下幾點：1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和 家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。2、二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握 患者醫(yī)療費情況及患者、家屬的社會心理狀況。3、三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及 對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的 期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、 語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多 使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強調對方立即接受醫(yī)生 的意見和事實。（六）醫(yī)患溝通的記錄1、對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護人員須在病

19、人的病歷中結 合病歷書寫規(guī)范的要求按規(guī)定記錄清楚。2、溝通記錄的內容要著重記錄溝通的時間、地點，參 加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名、溝通的實際內容、 溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝 通的醫(yī)護人員簽名。（七）醫(yī)患溝通的評價1、院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進行 檢查和考評，并納入醫(yī)療質量管理。2、因未被要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)的 醫(yī)療糾紛，醫(yī)院從經(jīng)濟或行政方面給予從重處理。（八）溝通的具體制度1、知情選擇制度（1）對按照有關規(guī)定需要取得患者方面同意方可進行 的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署同意書。（2）為避免對患者產(chǎn)生不利后果，患者可以選擇以授 權方

20、式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權。但患者必須事先填寫患者授權書，被授權人必須填寫愿意接受授權的 同意書。一經(jīng)授權，被授權人之行為視同患者本人知悉與同丿意、。（3）患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 代理人簽字。（4）患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒 有近親屬的，由其關系人簽字。（5 ）搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法 及時簽字情況下，可由醫(yī)務部主任或總值班簽字。2、入院病情告知、簽字制度（1）病人自入院后的 8小時內，經(jīng)管醫(yī)師必須與患方 進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面形式在 入院病情知情書上記錄并簽字。（2 ）記錄內容包括患者入院后的主要病情、

21、重要的體 格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進 一步的診療措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家 屬應注意的事項等。3、診療知情告知入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步發(fā)展變化，甚至惡 化或診斷需修正，及需要明顯調整治療方案，預后預測又需 要新的交待，均應及時告知患者并簽字。4、手術知情告知對需要手術的患者，經(jīng)管醫(yī)師或手術主刀醫(yī)師在術前應 當向其本人或家屬詳細父待術前診斷、手術指征、手術方式 和范圍、術前準備及預防措施等，同時還應詳細介紹術中可 能發(fā)生的意外和危險性、手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以 及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其直系親屬均應在手術 知情同意書上簽字。除急診外

22、，術前談話應在12小時前完成，使患者或家屬有充足的時間理解術前談話、閱讀手術知 情同意書、決定手術與否并簽署意見。5、麻醉知情告知麻醉人員應在手術前一天到病房詳細了解病人的情況（疾病診斷、擬手術方式、全身狀況、藥物過敏史、各種檢 查結果），制定麻醉方式，向患者或家屬交代麻醉中或麻醉 后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，取得患者或家屬的簽字同意。6、術后知情告知指參加手術的醫(yī)師在患者術后即完成的病程記錄。內容 包括手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過。病人回病房時的一般情況、 術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患者簽名、 醫(yī)師簽名等。7、特殊檢查、治療（特殊用

23、藥）知情告知，新技術開 展告知。指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知 特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、 治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、 目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療新技術開展告知是指具有下列情形之一 的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。（2）由于患者體質特殊或者病情危急，對患者可能產(chǎn) 生不良后果的危險的檢查和治療。（3 ）臨床試驗性檢查和治療。重大手術或破壞性手術 前談話。（4）可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。（5）大劑量或長療程激素治療告知。（6）乙型肝炎

24、抗病毒藥物告知。（7）放、化療治療告知。&輸血治療前談話輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應向患者或家屬介紹臨床診斷，輸血 成分等情況，并說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾 病的可能性。要認真履行輸血治療同意書的內容，在征得患 方同意并簽字后，方可輸血。對無陪護家屬且喪失自主行為 能力需緊急輸血治療的急診患者，按“綠色通道”有關規(guī)定，辦理輸血手續(xù)。9、自體輸血治療告知自體輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應向麻醉科申請，由麻醉科醫(yī)師 向患方介紹自體輸血的方法（等血液稀釋自體血回收），臨床診斷，輸血目的等情況一并向患方介紹自體輸血的優(yōu)缺 點，認真理解自體輸血治療同意書的內容，在得到患方同意 并簽字后，方可輸血。10、高

25、值耗材、貴重藥品、自費項目使用前談話醫(yī)療過程中使用高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時，應 在使用前與患方溝通，征得患者同意并簽字。享受公費醫(yī)療、 大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險等的病人住院，因治療需要使用自費項 目（包括自費藥品、自費材料、自費檢查及治療等），經(jīng)管醫(yī)師應先向患者或家屬詳細介紹使用的必要性及其目的，在 征得患方同意并在住院病員使用自費項目協(xié)議書上簽字后， 方可執(zhí)行。門診病人使用自費項目，也必須先征得患方同意 方能使用。11、有創(chuàng)診療操作前談話對以各種內窺鏡檢查、治療及有創(chuàng)診療操作（包括重要臟器的穿刺、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等），操作醫(yī)師在術前應向患者或家屬詳細交待診斷、擬行診療操作的名 稱

26、、指征、目的及診療操作過程中及可能出現(xiàn)的意外。并發(fā) 癥及防范措施，認真填寫有創(chuàng)診療操作知情同意書，并由操 作醫(yī)師和患方家屬簽字。余干東方醫(yī)院文件干東字2016 6 號關于對住院運行病歷書寫時限質量檢查結果通報處罰決定各臨床科室：醫(yī)院病案質量管理委員會于 2012年1月28 日對各科運行 病歷書寫時限質量進行檢查，許多病歷存在一些問題（詳細 內容見*人民醫(yī)院運行病歷書寫時限質量檢查結果通報 表）。為加強我院醫(yī)療文書書寫質量，及時書寫病歷，加強監(jiān) 督管理工作，不斷提高全院醫(yī)療文書書寫時限質量，經(jīng)醫(yī)教 科核實，按照醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質量控制辦法 處罰規(guī)定， 醫(yī)院病案管理委員會決定對病歷中存在較嚴重的問題，進行經(jīng)濟處罰，請各