2019年醫(yī)院醫(yī)?？己思殑t

1、社會醫(yī)療保險工作考核實施細則（YLBX）考核標準考核內(nèi)容扣（獎）分細則YLBX-14.1綜合管理YLBX - 14. 1. 11、科室設(shè)立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，配備質(zhì)控 醫(yī)1分。保知識培訓(xùn)。臨床科室嚴格遵守醫(yī)保各項規(guī)章制度、政策，醫(yī)務(wù)人員2、醫(yī)務(wù)人員熟知并認真執(zhí)行醫(yī)保政2、平時工作不掌握政策、不執(zhí) 行協(xié)議每人次扣1分。熟悉并掌握醫(yī)保政策。1.不參加培訓(xùn)1次扣當事人策、議有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié) 有關(guān)耍求。YLBX-14. 2就診及入院管理1.嚴格掌握醫(yī)?；颊呷朐簶藴?，對符合 入院標準的參?；颊咭皶r收住院，嚴 禁推諉1 .推諉患者，每例扣責任醫(yī)師和 責任科室各1分。2 .對不屬參保支付范圍病種（如

2、車禍、3 .患者信息、病歷填寫不及時、 錯誤，每項扣0.5分。YLBX - 14.2. 1接診醫(yī)師要嚴把入院關(guān)。違法、口殺自殘、酗酒、打架斗毆等非 口然疾?。?，不得按參保人員收治入院。4 .參?；颊呷朐汉?，醫(yī)師要及時、如實 填寫病歷，不得串換病種、謊報醫(yī)療信 息及結(jié)論。5 嚴禁參?；颊呙懊斕孀?院。3 .對不屬參保范圍按參保收治 者，每例扣責任人5分。4 .冒名頂替，一經(jīng)查實，扣責任 人10分，并全院通報。5 .掛牌住院或收治不符合住院條 件者，發(fā)現(xiàn)一例扣10分，患 者6 .嚴禁參?；颊邟炫谱≡?。7 嚴禁體檢式住院。所發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌費用由責任科室 承擔。6-對弄虛作假者，一經(jīng)查實，一切后果均由

3、責任醫(yī)師個人承擔。1.按住院管理的慢性病和定額管理慢性1、未按要求使用本病種無關(guān)的病用藥需按規(guī)定使用，嚴禁使用本病種無關(guān)的藥品和醫(yī)保目錄外藥品每例扣責YLBX-14.2.2藥品和醫(yī)保目錄外藥品。任醫(yī)師1分。門診慢性病管理。YLBX-14.3參保住院管理YLBX-14.3.1規(guī)范填寫使用醫(yī)保專用表單1 .參?；颊咦≡簳r，醫(yī)師必須在入院（72小時內(nèi)）填寫醫(yī)保確認單，并告知患者到醫(yī)保窗口申報。無責任意外傷害必須在48小時內(nèi)將外傷案卷送至旗醫(yī)保局申報。2 .醫(yī)保專用表單規(guī)范填寫，嚴禁代替簽字。1 .無特殊原因未在醫(yī)保規(guī)定時間內(nèi)申報的扣責任科室1分。2 .醫(yī)保專用表單填寫不規(guī)范，代替簽字者每例扣責任人1

4、分。YLBX-14.3.2嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目價格目錄和基本醫(yī)療保險藥品目錄，對醫(yī)?；颊咭侠碇委煛⒑侠碛盟?、合理收費。對參?；颊咦≡阂虿∈┲?，合理治療，最大限度的降低醫(yī)療費用，堅持以甲類藥為主，乙類藥為輔，盡量不使用口費藥的原則。1 .使用目錄外藥品、耗材及診療項目必須告知患者或家屬，簽署知情同意書后方可實施，并將知情同意書如病歷存檔。2 .嚴禁不合理收費。住院詳細記錄就診悄況，化驗檢查、用藥治療應(yīng)在病程記錄中說明并有結(jié)果分析。做到票據(jù)費用、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄“五吻合”。3 .嚴格按照患者病悄因病施治，不得使用與病悄無關(guān)藥物及重復(fù)使用藥理作用相似的藥物。4 .嚴格掌握藥品使用

5、適應(yīng)癥。嚴格規(guī)范使用醫(yī)保限制類藥品。5 .建檔立卡貧困人口住院嚴禁醫(yī)保目錄外用藥。6 .嚴禁違反醫(yī)保規(guī)定出院外帶約，超限量開藥。7 .合理使用中藥、中蒙醫(yī)特色項LI、1 .使用目錄外藥品、耗材及診療項目未簽署知情同意書每例扣責任醫(yī)師1分，已簽署未存入病例的每例扣0.5分。2 .使用藥物及醫(yī)療服務(wù)項目在病歷中無相關(guān)記錄，每例扣責任人1分。3 .未依據(jù)病情指征用藥、重復(fù)用藥、過度用藥、超限制用藥等，發(fā)現(xiàn)一例扣責任醫(yī)師1分。4 .建檔立卡貧困人口住院使用醫(yī)保目錄外藥品每例扣責任醫(yī)師1分。5 .出院外帶約、超限量開藥每例扣責任醫(yī)師1分。6 .康復(fù)項目不合理使用每例扣責任科室1分。無記錄、無醫(yī)囑每例扣責

6、任醫(yī)師1分。7 .未嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目價格目錄，不合理收費者，每例扣責任人1分。中醫(yī)康復(fù)項L1（適應(yīng)癥、項U選擇、頻次），要求有記錄或填寫康復(fù)治療項目單，并由患者簽字。YLBX-14.3.3嚴格執(zhí)行醫(yī)保衛(wèi)生材料目錄，合理使用醫(yī)用材料。嚴格規(guī)范使用醫(yī)保目錄內(nèi)的衛(wèi)生材料。1 .合理使用醫(yī)用材料，打包材料不得另行收費。2 .白元以上醫(yī)用耗材病歷中應(yīng)有明確記錄，使用高值醫(yī)用耗材應(yīng)將其條形碼粘貼在病歷中。1 .未合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)材料，打包材料收費的發(fā)現(xiàn)一例，扣責任科室1分。2 .未明確記錄或未粘帖條形碼的每例扣責任人1分。YLBX-14.3.4嚴格進行處方管理。YLBX-14.4出院管理1.嚴禁開“

7、人情方”、“搭車開藥”及無理由為患者開具“大處方”。1、未按規(guī)定開具處方，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人1分。YLBX-14.4.1按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，規(guī)范辦理出院手續(xù)。1 .參?；颊弑仨氃卺t(yī)保規(guī)定時間內(nèi)辦理出院報銷手續(xù)。2 .科室應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)范收費，出現(xiàn)差錯及時糾正，保證患者及時結(jié)賬。1 .參?；颊邿o特殊原因，未在規(guī)定時間辦理出院報銷的每例扣1分。2 .發(fā)生錯誤收費的扣責任科室1分。YLBX-14.5醫(yī)保服努YLBX-14.5.1熟練掌握醫(yī)保政策，為患者提供熱情服務(wù)。1、熟練掌握醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，為患者提供相關(guān)政策咨詢。1、未掌握政策導(dǎo)致參?；颊咄对V，每一例扣當事人1分。YLI3X-14.6醫(yī)保專項指標YLBX-14.6.1醫(yī)保工作指標管理。按照赤峰市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書對以下項目進行考核：1 .職工/居民人均個人自付占比。2 .丙類藥占比。3 .目錄外占比。4 .實際報銷比例1 .個人口付占比超出科室目標值扣責任科室1分。2 .目錄外藥品/耗材/診療目錄占比超出醫(yī)保規(guī)定指標一