生產(chǎn)許可證申請表

1、 受理編號 遼寧省食品生產(chǎn)許可證申請書（2010版）申請食品品種類別及申證單元 申 請 人名稱 住 所 生產(chǎn)場所地址 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 電子郵件 申請日期 年 月 日首次申請 延續(xù)換證 變更（格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項填寫）注意事項1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4. 申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細則的規(guī)定填寫。5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6. 計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的

2、法定計量單位。7. 申請人提交本申請書一式3份(市局受理企業(yè)申請后，應(yīng)返回企業(yè)一份備查)。8申請生產(chǎn)許可證變更時，應(yīng)同時填寫全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證變更申請書。食品生產(chǎn)許可證申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3. 申請人治理結(jié)構(gòu)4. 申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況5. 申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6. 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8. 申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本9. 企業(yè)主要原材料、包裝材料一覽表申請人陳述1. 本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)預(yù)先核準(zhǔn)、登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（或營業(yè)

3、執(zhí)照）復(fù)印件3份。2. 本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負責(zé)人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。3. 本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。4. 本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖3份。5. 本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件3份（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）。6. 本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同）3份。7. 本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。

4、8. 本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表3份。9. 本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。10. 本申請人按審查細則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時）。 11. 本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時：日產(chǎn)量可以達到 、月產(chǎn)量可以達到 、年產(chǎn)量可以達到 。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 申請人簽名/蓋章： 年 月 日申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表申請人基本條件匯總申請人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱食品生產(chǎn)許可證編號（換證申請和擴項申

5、請時填寫）生產(chǎn)場所地址法定代表人或負責(zé)人聯(lián)系電話（手機和固話）電子郵箱經(jīng)濟性質(zhì)營業(yè)執(zhí)照編號（如有時）企業(yè)代碼（如已設(shè)立時）主要管理和技術(shù)人員數(shù)生產(chǎn)廠房建成時間占地面積 米2建筑面積 米2申請生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細申證單元： （食品品種明細 ） （可附頁）執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)號：（列出全部項目）年設(shè)計能力噸年實際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時）噸申請人治理結(jié)構(gòu) 職責(zé) 身份證（明）文件號碼法定代表人 負責(zé)人 投資人 注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況序號申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料注：1. 本表所報工序必須覆蓋審查細

6、則規(guī)定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表類別序號名 稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設(shè)備以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委托檢驗的（同時附委托合同）儀器、設(shè)備申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負責(zé)領(lǐng)域工序申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本序號質(zhì)量安全管理制度相應(yīng)文本編號企業(yè)主要原材料、包裝材料