手術(shù)知情同意書-傳統(tǒng)疝修補

1、手術(shù)知情同意書姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號術(shù)前診斷：患者因患 疾病，需行 手術(shù)治療。本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說明了優(yōu)、缺點。經(jīng)向患方充分告知，醫(yī)患達成一致，選擇上述治療方案。由 于病情的關(guān)系及個體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。本醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危到生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術(shù)，請書面表明意愿并簽字。手術(shù)者簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日時分本人系患

2、者（代理人），（患者）因患疾病，在 貴院治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點后，我選擇手術(shù)治療。對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容及替代方案，我已充分理解，且愿意承擔上述風險，同意醫(yī)師實施上述手術(shù)方案，同時授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)手術(shù)中病情判斷和患者利益，調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對已切除的器官、組織進行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再對上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時分本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，需治療。經(jīng)醫(yī)師向我交代各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點后，我已充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容，并充

3、分理解拒絕手術(shù)的風險，仍決定拒絕接受上述手術(shù)治療并承擔相應(yīng)后果。因系本人意愿，目前及以后對此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時分手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果列舉如下：1、 麻醉意外，過敏、呼吸心跳驟停。2、 術(shù)中可能大出血危及生命；術(shù)中可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克、失血性休克、輸血導(dǎo)致過敏性休克、嚴重者危及生命。3、 術(shù)中可能出現(xiàn)周圍臟器損傷，如輸尿管、膀胱、精索、睪丸、腸管等，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀需治療或手術(shù)治療。女性可能因手術(shù)需要而切斷子宮圓韌帶。4、 術(shù)中因其他的病變或損傷，及時與家屬聯(lián)系，作相應(yīng)處理；5、 術(shù)中可因病態(tài)的性質(zhì)放棄手術(shù)。如不能耐受麻醉及手術(shù)。如因腹腔廣

4、泛粘連或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而只能做開關(guān)腹術(shù)。6、術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥，如傷口感染、敗血癥、腸瘺、腸梗阻、術(shù)后出血等，輕則傷口延期愈合，重則危及生命。7、術(shù)后可能發(fā)生肺部感染，泌尿系感染，應(yīng)激性潰瘍（胃腸粘膜廣泛出血）等。術(shù)中可能發(fā)生空氣栓塞，術(shù)后可能發(fā)生腹腔靜脈及四肢深靜脈血栓，血栓脫落可能栓塞重要器官而危及生命。8、術(shù)中術(shù)后可能誘發(fā)隱匿性疾?。ㄈ缧哪X血管意外）；術(shù)中術(shù)后發(fā)生其他無法預(yù)料和避免的意外情況。以上情況嚴重時可能致多器官功能衰竭甚至危及生命。9、術(shù)后可能發(fā)生陰囊血腫、腫脹、睪丸萎縮、精索腫脹等，需治療或再次手術(shù)。10、術(shù)后疝可能復(fù)發(fā)或同區(qū)域再發(fā)其他類型的疝。11、傳統(tǒng)修補是張力性修補，術(shù)后可能長時間有疼痛、牽扯感、甚至影響下肢的活動。12、術(shù)后切口可能發(fā)生液化、感染、積液、積血、裂開需長期換藥甚至再次縫合，術(shù)后切口周圍麻木、疼痛，疤痕形成影響美觀。13、術(shù)后需絕對臥床3 天， 3 月內(nèi)禁止劇烈活動及重體力勞動。避免劇烈咳嗽，并保持大便通暢。以上措施均為避免復(fù)發(fā)的措施。14、術(shù)