頭頸部動脈夾層的研究進(jìn)展

1、頭頸部動脈夾層的研究進(jìn)展頭頸部動脈夾層的研究進(jìn)展動脈夾層是指各種原因致使血液成分通過破損血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁,導(dǎo)致血管壁分層,造成血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤。根據(jù)動脈夾層形成部位不同,可分為頸動脈夾層及椎動脈夾層。1.流行病學(xué) 頸部動脈夾層發(fā)病率為2.6 /10萬，其中頸內(nèi)動脈顱外段為1.7 /10 萬 3 /10 萬， 椎動脈顱外段約為0.97/10萬。雖然由頭頸部動脈夾層引起的缺血性卒中僅占全部缺血性卒中的2% ，但它卻占青年人缺血性卒中的10%25% ，是青年人缺血性卒中僅次于動脈粥樣硬化的第二位病因。4050歲是腦動脈夾層的高發(fā)年齡，男女比例大致相當(dāng)。2.病因大部分頭頸部動脈夾層找不

2、到明確病因， Sidney等總結(jié)了夾層發(fā)病的相關(guān)危險因素，包括：(1)先天性因素：如遺傳性結(jié)締組織病、1抗胰蛋白酶缺乏等，都可能與夾層有關(guān)。(2)頸部過度運動、頸部按摩，如頸部過伸運動和頸部旋轉(zhuǎn)(包括練習(xí)瑜伽、刷天花板、過度咳嗽和打噴嚏等)可引起頸部動脈夾層。頸部按摩也可導(dǎo)致夾層發(fā)生，尤其是椎動脈夾層。(3)感染因素：呼吸道感染可能是頸動脈和椎動脈夾層的危險因素，但與感染時易咳嗽及打噴嚏等物理因素?zé)o關(guān)。(4)血管性疾病相關(guān)因素：如吸煙、高血壓、口服避孕藥、血漿同型半胱氨酸升高等可能與夾層發(fā)病有關(guān)。(5)偏頭痛：可能與偏頭痛發(fā)作時血管壁水腫易產(chǎn)生夾層有關(guān)。3.發(fā)病部位 頸部動脈，即頸內(nèi)動脈和椎動

3、脈顱外段，是夾層的主要發(fā)病部位。其中,頸內(nèi)動脈夾層多在咽部段(約在頸總動脈分叉處以上2 cm)，椎基底動脈主要在椎動脈V1 段和V3 段；顱內(nèi)動脈夾層主要在顱內(nèi)動脈主干：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈。分支處如大腦后動脈、大腦前動脈則比較少見。4.病理 根據(jù)分離層面可將夾層分為兩類：一類在內(nèi)膜和中膜之間發(fā)生剝離，易致內(nèi)膜下血腫，進(jìn)而造成管腔狹窄，內(nèi)膜下血栓脫落可進(jìn)一步造成腦栓塞；另一類在中膜和外膜之間剝離，可形成動脈瘤，若破裂至外膜，可在周圍結(jié)締組織內(nèi)(如頸動脈鞘)形成假性動脈瘤，可對周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫，若夾層在顱內(nèi)破裂，則可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。整理ppt全身各處動脈均可發(fā)生

4、自發(fā)性動脈夾層。與顱內(nèi)段頸動脈及椎動脈、及冠狀動脈與腎動脈等其它管徑相似的顱外動脈相比，顱外段頸動脈及椎動脈似乎更易發(fā)生夾層；這一差異也許與顱外段頸動脈及椎動脈的活動性更大、更易與頸椎及莖突等骨性結(jié)構(gòu)接觸受損有關(guān)。顱外段頸內(nèi)動脈的整個咽部段，即自其起源處頸動脈球至其進(jìn)入顱底頸動脈孔之間的頸內(nèi)動脈部分，是可以活動的。顱外段椎動脈的近端及遠(yuǎn)端均是可以活動的，但椎動脈的起始部、頸椎內(nèi)走行段、穿透硬腦膜處則均是固定的。頸動脈及椎動脈夾層通常系血管內(nèi)膜撕裂所致，裂口使得血液在動脈壓的作用下進(jìn)入動脈壁從而形成壁內(nèi)血腫，也就是所謂的“假腔（false lumen）”（圖1）。壁內(nèi)血腫位于動脈中膜的板層之內(nèi)；

5、但可以呈偏心性特點，既可以朝向動脈內(nèi)膜、也可以動脈外膜。動脈內(nèi)膜下夾層（subintimal dissection）易于導(dǎo)致動脈管腔狹窄；然而動脈外膜下夾層則易于導(dǎo)致動脈瘤樣擴張；盡管這種動脈瘤通常被稱為“假性動脈瘤”，但其本質(zhì)并非為“假性動脈瘤”，因為其瘤壁為血管成分（即動脈中膜與動脈外膜）。整理ppt圖1. 37歲女性頸內(nèi)動脈夾層患者的病理學(xué)所見。 右側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈的顯微照片（分別給出了A平面、B及C平面處的3張顯微照片）。于動脈中膜的外層內(nèi)可見一夾層，造成動脈管腔狹窄（標(biāo)記L處）。左圖藍(lán)色虛線所示的A、B、C三處的動脈顯微結(jié)構(gòu)詳見右側(cè)三張顯微照片。壁內(nèi)血腫（標(biāo)記*處）于A平面處幾乎蔓延

6、環(huán)繞了整個動脈（Van Gieson染色，原始放大倍數(shù)4倍）。B及C片面為頸內(nèi)動脈夾層起始點處，高倍鏡下可見彈性組織斷裂（詳見B圖）（Van Gieson染色，原始放大倍數(shù)25倍）；另外，還于動脈中膜內(nèi)見蒼白色毛玻璃樣物質(zhì)聚集，經(jīng)阿利新藍(lán)染色（Alcian blue）顯示為藍(lán)染的粘多糖物質(zhì)（詳見C圖）（阿利新藍(lán)染色（Alcian blue），25倍）。這些改變符合動脈中膜囊性壞死的診斷。整理ppt 眾所周知，動脈內(nèi)膜撕裂是很難在死后尸檢或生前手術(shù)活檢時檢出的。但對某些患者進(jìn)行仔細(xì)研究后發(fā)現(xiàn)，動脈假腔與動脈真腔之間彼此互不連通，提示某些頸動脈及椎動脈夾層可能系原發(fā)性壁內(nèi)血腫所致。當(dāng)原發(fā)性壁內(nèi)血腫

7、破入動脈腔內(nèi)時，動脈內(nèi)膜也可發(fā)生撕裂；但上述情況很難與原發(fā)性動脈內(nèi)膜撕裂相鑒別。有可能兩者均參與了致病。 5.臨床表現(xiàn)l頸內(nèi)動脈顱外段夾層l椎動脈顱外段夾層l顱內(nèi)動脈夾層頸內(nèi)動脈顱外段夾層(1)同側(cè)頸部或頭部疼痛，可能與血管周圍疼痛纖維較多有關(guān)； (2)缺血性癥狀，如同側(cè)單眼一過性黑矇、對側(cè)肢體一過性感覺或運動障礙，甚至發(fā)生腦梗死，一般疼痛可于缺血癥狀前幾天到幾周內(nèi)出現(xiàn)；(3)壓迫性癥狀如Horner征、跳動性耳鳴及顱神經(jīng)功能障礙，如胸鎖乳突肌肌力弱、吞咽困難、聲音嘶啞、伸舌無力等。椎動脈顱外段夾層(1)后頸部、肩部、頭枕部疼痛,有時可向上肢放射，可能與夾層壓迫脊神經(jīng)根有關(guān)； (2)缺血性癥狀

8、：一過性眩暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)或構(gòu)音障礙，也可發(fā)生小腦、腦干甚至頸髓上段梗死。一般疼痛常于缺血癥狀前幾小時到幾天內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)動脈夾層 顱內(nèi)動脈夾層主要表現(xiàn)為腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血。通常頸部動脈夾層易發(fā)生短暫性腦缺血( TIA)，而顱內(nèi)動脈夾層易發(fā)生梗死。在顱內(nèi)動脈夾層中，前循環(huán)易表現(xiàn)為梗死；后循環(huán)以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，也可發(fā)生致命的腦干梗死。6.影像學(xué)改變 超聲檢查 MRI 磁共振血管造影（MRA） CTA DSA超聲檢查 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，夾層多發(fā)生在頸總動脈分叉處以上2 cm左右，頸部血管彩超難以直接發(fā)現(xiàn)夾層，常常僅提示血流動力學(xué)異常。但隨著對夾層認(rèn)識增加及超聲技術(shù)發(fā)展，目前國外有些學(xué)者認(rèn)為，對于

9、表現(xiàn)為缺血癥狀的夾層患者，超聲檢查敏感性可高達(dá)96% ，具有排除診斷意義，即如果超聲檢查未提示夾層，可以不考慮該診斷，避免過度檢查。但如果夾層無缺血性表現(xiàn)，如僅表現(xiàn)Horner征，超聲診斷的敏感性則僅為69%。經(jīng)顱多普勒超聲( TCD)有時可發(fā)現(xiàn)短暫性高信號( high intensity transient signals， HITS) ，提示可能為夾層內(nèi)血栓脫落的栓子，國外TCD檢查中 HITS出現(xiàn)頻率為25%60%。MRI在常規(guī)頸部橫斷位T1 加權(quán)和T2 加權(quán)像上，MRI可清楚顯示血管壁斷面，夾層表現(xiàn)為動脈壁的新月形高信號，可直接測量夾層長度、受累動脈壁厚度，并估計發(fā)病時間。由于血腫在M

10、RI上顯影與出血時間有關(guān)，發(fā)病1周至2個月可觀察到壁間血腫。如沿血管走行方向掃描,出現(xiàn)壁間血腫的血管在T1 加權(quán)上可顯示為條索狀高強度信號，信號強度隨發(fā)病時間延長逐漸下降，但如假腔內(nèi)未形成血栓或血栓溶解而仍有血流，則很難觀察到。T2 加權(quán)觀察內(nèi)膜瓣比X線數(shù)字減影(DSA)優(yōu)越，約半數(shù)患者用T2 加權(quán)成像可顯示出內(nèi)膜瓣。脂肪抑制相可提高診斷陽性率。3D-擾相梯度回波(3D-SPGR)序列可很好地顯示動脈腔和動脈壁，可發(fā)現(xiàn)夾層所致雙腔。磁共振血管造影(MRA) 對DSA上表現(xiàn)為線珠征、動脈瘤樣擴張、假性動脈瘤及血管閉塞的患者有一定診斷價值，并可作動態(tài)觀察。但MRA不能發(fā)現(xiàn)小的夾層動脈瘤，不能精確顯

11、示狹窄程度，不能區(qū)分是慢血流腔還是壁間血腫，也不能顯示雙腔等特有征象，因此，它對夾層動脈檢查不夠理想。整理pptCTA CT及CTA是一種創(chuàng)傷性最小的檢測技術(shù)，可以提供動脈管腔及動脈壁的高分辨率影像。平掃可示動脈管徑及管壁的局限性增厚，增強可示撕裂的低密度內(nèi)膜瓣及真假腔 據(jù)報道，使用CTA技術(shù)對頸動脈夾層患者進(jìn)行檢測診斷和隨訪觀察時，其效果與MRI相似；甚至有比DSA更加簡便，觀察直接的特點，比之MRI又有快速，顯像更加清楚的特點。 DSA 可顯示夾層動脈的直接征象，包括雙腔征、雙向血流和晚期動脈顯像造影劑夾層內(nèi)滯留；也可表現(xiàn)其間接征象，包括動脈管腔呈線珠狀、波紋征、線樣征、管腔呈火焰狀、鼠尾

12、狀閉塞等。一般如果DSA 表現(xiàn)為夾層直接征象，可以直接診斷，若僅有間接征象，有時可能還要結(jié)合MRI甚至手術(shù)或病理進(jìn)行診斷。整理ppt頸動脈夾層的超聲影像圖2.頸總動脈夾層縱切面及橫斷面整理ppt圖3.左頸總動脈外傷后夾層整理ppt圖4.LCCA支架植入術(shù)后整理ppt圖5. 37歲女性頸內(nèi)動脈夾層患者的MRI及血管造影所見。 MRI的軸位T1像（左上圖）及矢位T1像（右上圖）于右側(cè)頸內(nèi)動脈壁內(nèi)見亞急性壁內(nèi)血腫形成（箭頭）。頸動脈血管造影的前后位像（左下圖）及側(cè)位像（右下圖）見右側(cè)頸內(nèi)動脈一處相當(dāng)長的節(jié)段出現(xiàn)了嚴(yán)重狹窄，自頸動脈球遠(yuǎn)端2cm處一直延伸至顱底處（箭頭）。該患者的頸動脈顯微照片見圖1。

13、 整理pptCTA影像 長箭頭所指為動脈夾層。整理ppt頸動脈及椎動脈夾層的血管造影特點 50歲男性右側(cè)頸動脈夾層患者。血管造影側(cè)位像見急性動脈夾層的典型表現(xiàn)：右側(cè)頸內(nèi)動脈逐漸變細(xì)、呈火焰征樣閉塞（箭頭）。 整理ppt頸動脈及椎動脈夾層的血管造影特點 54歲男性左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層患者。血管造影側(cè)位像見夾層所致的顱底下部左側(cè)頸內(nèi)動脈呈動脈瘤樣擴張（箭頭）。 整理ppt頸動脈及椎動脈夾層的血管造影特點 35歲女性右側(cè)椎動脈夾層患者。血管造影側(cè)位像見一動脈內(nèi)膜瓣及一表現(xiàn)復(fù)雜的右側(cè)椎動脈夾層，既造成動脈雙腔形成（有柄箭頭）、又造成椎動脈狹窄、還造成椎動脈瘤樣擴張（無柄箭頭）。 整理ppt 頸動脈夾層所致

14、的頸動脈狹窄，典型特點為：不規(guī)則性狹窄；自頸動脈球部遠(yuǎn)端23cm處一直沿頸內(nèi)動脈向遠(yuǎn)端延伸不同的距離、但不會超過頸內(nèi)動脈顳骨巖部段的入口處；頸內(nèi)動脈管腔在顳骨巖部段的入口處突然恢復(fù)正常（圖5）。 頸動脈夾層所致的頸動脈閉塞、尤其是急性期頸動脈夾層，典型特點為：頸內(nèi)動脈逐漸變細(xì)；呈火焰征樣閉塞（圖3A）。 盡管頸內(nèi)動脈各段均可發(fā)生動脈瘤樣擴張，但頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的顱底下部處最常受累（圖3B）。 約1/3的頸動脈夾層患者可以出現(xiàn)動脈瘤樣擴張；雖然這些動脈瘤樣擴張于血管造影上的表現(xiàn)與囊狀動脈瘤相似，但其外表面的兩端常常呈紡錘狀。整理ppt 椎動脈夾層時，無論是椎動脈狹窄、還是椎動脈瘤樣擴張，均于第一頸椎

15、及第二頸椎處的椎動脈遠(yuǎn)端段最為常見（圖3C）；其次為進(jìn)入椎間孔之前的椎動脈近端部分。 與頸內(nèi)動脈夾層不同的是，頸內(nèi)動脈通過狹窄的骨性孔道（頸動脈孔）入顱，但椎動脈則經(jīng)枕骨大孔入顱；這一特點，可以解釋為何10%的椎動脈夾層可以延伸至顱內(nèi)。 椎動脈夾層所致的椎動脈狹窄、尤其是椎動脈夾層性閉塞時的血管造影表現(xiàn)，與頸動脈夾層相比，特異性較差。整理ppt 約1/4的動脈夾層患者，2條或2條以上的動脈均可發(fā)現(xiàn)存在夾層；而且，這種多動脈夾層似乎通常都是在同一時間形成的。 由于目前MRI的分辨率已經(jīng)接近常規(guī)血管造影的分辨率、且MRI還可以顯示壁內(nèi)血腫（圖5），因此，MRI正在取代常規(guī)血管造影，成為診斷頸動脈及

16、椎動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。 壁內(nèi)血腫與動脈管腔相鄰、沿受累動脈盤旋走行、呈特征性的新月形外觀。 脂抑制MRI對于將小的壁內(nèi)血腫與周圍軟組織鑒別開來非常重要。 對于不伴動脈管腔異常、或動脈呈非特異性閉塞的頸動脈及椎動脈夾層患者，MRI在診斷方面優(yōu)于血管造影。整理ppt 對疑似頸動脈夾層的患者進(jìn)行最初評估時，超聲檢查是非常有用的。 盡管通常無法精確探明頸動脈夾層的位置；但超過90%的頸動脈夾層患者經(jīng)超聲檢查均可明確血流異常的類型。 不到1/3的頸動脈夾層患者可以發(fā)現(xiàn)具有診斷特異性的異常超聲表現(xiàn)，如壁內(nèi)血腫、動脈內(nèi)膜瓣。 將彩色多普勒血流成像和經(jīng)顱多普勒加以聯(lián)合應(yīng)用，可以為頸動脈夾層的檢測診斷和隨訪觀察提

17、供最為有用的信息。 這些超聲技術(shù)也已被成功地用于椎動脈夾層的診斷。 但對椎動脈夾層而言，確診仍需依賴血管造影或MRI檢查。7.診斷對于具備以下條件的TIA或腦梗死患者,應(yīng)考慮頸部動脈夾層的診斷：(1)中青年；(2)有頭頸部牽拉、按摩、過度運動等病史；(3)伴頭、面、頸部疼痛；(4)伴Horner征、顱神經(jīng)功能障礙、跳動性耳鳴等癥狀；(5)表現(xiàn)為多發(fā)栓塞、分水嶺梗塞而又無明確栓子來源或動脈粥樣硬化所致動脈狹窄證據(jù)者，需注意有無夾層可能。可先行頸部血管超聲進(jìn)初篩，同時也可除外動脈粥樣硬化，然后進(jìn)行頸部橫斷面MR I檢查,如發(fā)現(xiàn)壁間血腫、內(nèi)膜瓣、雙腔等直接征象，可直接診斷夾層，若無上述提示但仍懷疑夾

18、層者，可進(jìn)一步行DSA檢查明確。8.治療 對于頸部動脈夾層的臨床治療,長期以來抗凝治療一直占有優(yōu)勢，但因其無試驗依據(jù)，同時又存在出血風(fēng)險，近年來在臨床應(yīng)用中已有爭議，而抗血小板治療則逐漸受到重視。 目前尚無隨機試驗對抗凝和抗血小板治療的療效進(jìn)行直接比較，非隨機試驗分析未發(fā)現(xiàn)兩種治療有任何差異。因此建議進(jìn)行大規(guī)模隨機對照試驗對頸動脈夾層治療進(jìn)行評估。在目前尚無試驗依據(jù)情況下，建議下述情況立即開始抗凝： 抗血小板治療后, TCD仍發(fā)現(xiàn)HITS(提示有多發(fā)栓子) ；血管完全堵塞(再通時易有栓子脫落) ； 腦多發(fā)栓塞或非刻板型TIA (提示栓子所致可能性大) 。在下述情況不宜進(jìn)行抗凝治療，更適合抗血小板治療：重度栓塞，NIHSS評分15 (易發(fā)生癥狀性腦出血)