非典型結(jié)核病的診斷及治療

1、非典型結(jié)核病的診斷及治療結(jié)核病應(yīng)用化學(xué)療法治療結(jié)核仍是目前控制結(jié)核病流行的根本方法，使結(jié)核病疫情明顯下降。結(jié)核患者典型表現(xiàn)為低熱，乏力、消瘦，及一些結(jié)核中毒癥狀，以肺部感染多見。但在內(nèi)科門診發(fā)現(xiàn)，約有80%阻上結(jié)核病患者初期因癥狀不典型就診子綜合內(nèi)科，延誤診斷，怡誤治療。為早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，減少非典型肺結(jié)核病人在人群中的傳播，是急需解決的課題1。筆者將2000-2011年2月收治的78例非典型結(jié)核病患者的診斷分析如下所述：1、資料與方法1.1 資料與方法本組78例患者，男56例，女32例。年齡2556歲，平均年齡42歲，病程912個月。5例在檢查中發(fā)現(xiàn)患者合并糖尿病，并懷疑周圍性肺癌及肝癌。

2、2例發(fā)生在妊娠期間?；铙w檢查提示有結(jié)核。病人在進行結(jié)核菌素皮膚試驗呈陰性，未見異常。1.2 臨床表現(xiàn)與診斷標準在78例患者中發(fā)熱(>39.0)并伴有不同程度的體重下降。有35例，中低度發(fā)熱(37.6C39.0C)。輕微咳嗽30例，胸腔積液2例。咳嗽、咳痰9例，痰中帶血5例。病灶征象：本組13例X線胸片示大小各異的斑片狀或葉段實變及多發(fā)實變影；CT檢查中10例主要實變病灶附近有點狀、顆粒狀病灶，4例于片狀實變影內(nèi)可見蜂窩樣小空洞，2例除實變影外可見肺門、縱隔淋巴結(jié)增大。2例X線胸片未見異常，但CT示左下葉小片實變影及右下葉膨脹不全。本組誤診率，肺癌2例，合并肺間質(zhì)纖維化而漏診肺結(jié)核3例。誤

3、漏診時間為半個月半年。對于咳嗽咳痰而X線胸片的9例未見異?；颊哒`診為肺炎。支氣管炎4例。1.3 確診經(jīng)過2例初步診斷肺癌，手術(shù)病理確診肺結(jié)核。初步診斷特發(fā)性肺纖維化合并感染，后經(jīng)痰集菌試驗發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌而補充診斷肺結(jié)核。9例誤診為肺炎，抗感染治療后4例臨床癥狀好轉(zhuǎn)但復(fù)查影像學(xué)無改變，行纖維支氣管鏡（纖支鏡）刷片、活檢確診肺結(jié)核；9例抗感染治療無效，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)樹芬征、小空洞、支氣管壁增厚不光滑等可疑肺結(jié)核征象，行PPD式驗，3例呈（+）確診，余6例行經(jīng)皮肺穿刺活檢確診3例，纖支鏡刷片、活檢確診3例。4例誤診為支氣管炎，進一步行肺CT檢查示左下葉小片實變影及右下葉膨脹不全，經(jīng)纖支鏡刷片、活檢陰性，

4、后行試驗性抗結(jié)核治療14周有效確診。2例初步診斷肺癌，手術(shù)病理確診肺結(jié)核。1.4治療方法采用利福平0.45g、異煙肼0.3g、乙胺丁醇0.75g、吡嗪酰胺1.5g，四種藥早晨餐后頓服，為基本治療方案組合在連續(xù)用藥后的10天，發(fā)熱退去。輕度咳嗽，咳痰消失，濃痰減少。強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇隔日1次，共3個月，繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共7個月。全程為10個月。對于患者在院期間，可以根據(jù)情況加用左氧氟沙星0.2g,2次/d,住院期間靜滴，院外口服。在強化期，如發(fā)生效果不理想時可以適當?shù)募哟笥盟??；颊叱鲈汉笠酱倩颊叨〞r服藥，以免造成耐藥性。囑咐患者要定期復(fù)查，尤其是痰結(jié)核菌

5、檢查。痰菌的多少有無、直接關(guān)系到病情的轉(zhuǎn)歸，而其他檢查（X線胸片、肝功能）能反映病人的身體狀況，從而使醫(yī)生及時了解病情變化，改進治療措施，有利于病人康復(fù)2。2、結(jié)果在使用四聯(lián)標準抗結(jié)核治療后，76例患者在1015天后臨床癥狀如發(fā)熱，空洞吸收，體重均有改善，影像征象也有改善。治療組病灶隨后每例均追蹤12年，僅有7例因明確的“肺炎”而發(fā)熱外，其余均未發(fā)熱，身體健康。3、討論結(jié)核桿菌可侵全身各臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見肺結(jié)核可發(fā)生在不常見的部位，人體感染后可經(jīng)血循環(huán)和淋巴道循環(huán)播散到全身而引起全身各器官均可發(fā)病，或其形態(tài)不典型，給影像診斷帶來很大的困難。（ 1）X線表現(xiàn)不典型一些肺結(jié)核發(fā)生在

6、右肺中葉、左肺舌葉、兩肺下葉等不典型部位，表現(xiàn)為致密影，肺體積縮小，支氣管狹窄，其周圍有腫大淋巴結(jié)壓迫，與中央型肺癌難以區(qū)分；成人罹患原發(fā)型肺結(jié)核，影像學(xué)表現(xiàn)以縱隔淋巴結(jié)腫大為主，需與縱隔腫瘤、淋巴瘤鑒別；還有些肺結(jié)核僅表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，鑒別診斷十分困難。此外，一般做個“結(jié)核菌素皮膚試驗”可以診斷出肺結(jié)核，但是現(xiàn)在有不少肺結(jié)核病人結(jié)核菌素皮膚試驗呈陰性，尤其是老年、免疫受損及糖尿病患者3。（ 2）臨床經(jīng)過不典型一般來說，結(jié)核病人經(jīng)過抗結(jié)核治療后癥狀會消失，胸片也顯示吸收好轉(zhuǎn)，但這只代表大多數(shù)情況。一些結(jié)核病人在治療一段時間后還是持續(xù)性高熱不退，尤其是干酪性肺炎、血行播散性肺結(jié)核等。不少肺結(jié)核

7、病人抗結(jié)核治療后，胸片顯示病灶一直不吸收。誤漏診原因分析對長期咳嗽等呼吸道癥狀突出而X線胸片未見異常者，肺部浸潤影表現(xiàn)而抗感染效果不理想時，臨床醫(yī)生一味考慮耐藥菌感染，頻繁更換抗生素，對結(jié)核某些較特異性CT影像特點認識不夠，未及時完善結(jié)核相關(guān)檢查。對肺間質(zhì)纖維化等慢性肺病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者，忽視了繼發(fā)肺結(jié)核的可能性，導(dǎo)致漏診4。臨床醫(yī)生提高對結(jié)核的警惕性：臨床醫(yī)生應(yīng)了解肺結(jié)核的不典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，對糖尿病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等結(jié)核病好發(fā)人群，出現(xiàn)長期發(fā)熱或呼吸道癥狀時應(yīng)警惕繼發(fā)肺結(jié)核，常規(guī)行痰檢抗酸桿菌，并對肺部病灶動態(tài)觀察，積極抗感染治療。完善結(jié)核病原學(xué)檢查：影像學(xué)特征雖可有更多提示，但診斷肺結(jié)核仍有一定限度。隨著免疫損害宿主并發(fā)肺結(jié)核者增多及結(jié)核耐藥性增強，不典型影像表現(xiàn)增多，根據(jù)影像學(xué)改變推斷