抗-菌-藥-物-臨-床-合-理課件

1、抗-菌-藥-物-臨-床-合-理 抗菌藥物(yow)合理應(yīng)用 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)醫(yī)院醫(yī)院 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 姜魯寧姜魯寧第一頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理一、 抗菌藥物合理應(yīng)用？ 合理應(yīng)用抗菌藥物是指有明確(mngqu)的適應(yīng)癥，選用合適的抗菌藥物；采用適當(dāng)?shù)慕o藥方法、劑量和療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和控制感染的目的。同時(shí)應(yīng)防止不良反應(yīng)的發(fā)生，防止和減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。第二頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理 臨床上選用藥物進(jìn)行抗菌治療主要有兩種方臨床上選用藥物進(jìn)行抗菌治療主要有兩種方法法 1、是經(jīng)驗(yàn)治療、是經(jīng)驗(yàn)治療 這是臨床上應(yīng)用得最多、最普遍、

2、也是問題這是臨床上應(yīng)用得最多、最普遍、也是問題最多的一種方法。最多的一種方法。 必須強(qiáng)調(diào)，經(jīng)驗(yàn)治療并不是僅憑個人以往的必須強(qiáng)調(diào)，經(jīng)驗(yàn)治療并不是僅憑個人以往的經(jīng)驗(yàn)使用藥物，而是需要建立在流行病學(xué)資經(jīng)驗(yàn)使用藥物，而是需要建立在流行病學(xué)資料和依據(jù)循癥醫(yī)學(xué)原則，加上詳細(xì)的收集臨料和依據(jù)循癥醫(yī)學(xué)原則，加上詳細(xì)的收集臨床資料和周密床資料和周密(zhum)的病情分析判斷的基礎(chǔ)上的病情分析判斷的基礎(chǔ)上的。的。 第三頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理 2、是針對致病微生物和依據(jù)藥敏結(jié)果選、是針對致病微生物和依據(jù)藥敏結(jié)果選 用藥物用藥物(yow)，一般均應(yīng)用敏感的窄譜抗，一般均應(yīng)用敏感的窄譜抗 菌藥物

3、。菌藥物。 第四頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理 給藥方法給藥方法 應(yīng)根據(jù)病情輕重及不同對象進(jìn)行，一般原應(yīng)根據(jù)病情輕重及不同對象進(jìn)行，一般原則為能簡則簡，能用口服的就不一定要用靜則為能簡則簡，能用口服的就不一定要用靜脈給藥，但需要脈給藥，但需要(xyo)靜脈給藥的不能以口服靜脈給藥的不能以口服代替，以免耽誤病情。代替，以免耽誤病情。第五頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理 給藥次數(shù)給藥次數(shù) 通常每日給藥通常每日給藥34次，或次，或68小時(shí)小時(shí)1次，次，如能減少用藥次數(shù)，尤其是口服給藥，則順如能減少用藥次數(shù)，尤其是口服給藥，則順應(yīng)性增加，服藥相對有保證應(yīng)性增加，服藥相對有

4、保證(bozhng)。但不能。但不能隨意將需要每日多次給藥的改為每日隨意將需要每日多次給藥的改為每日1次給次給藥。藥。 第六頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理 給藥劑量和時(shí)間給藥劑量和時(shí)間 給藥劑量不能過大過小。療程一般為給藥劑量不能過大過小。療程一般為12周，或抗菌周，或抗菌藥物用至體溫正常、癥狀消退后藥物用至體溫正常、癥狀消退后34天停藥。有基礎(chǔ)疾病天停藥。有基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損者；有特殊病原感染或復(fù)數(shù)菌感染；依或免疫功能受損者；有特殊病原感染或復(fù)數(shù)菌感染；依病情適當(dāng)延長治療時(shí)間。在少數(shù)病情適當(dāng)延長治療時(shí)間。在少數(shù)(shosh)輕癥感染，也有輕癥感染，也有將抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間

5、減至將抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間減至35天，但對此尚有不同意見。天，但對此尚有不同意見。 第七頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理二、二、 為什么抗菌藥物要合理應(yīng)用為什么抗菌藥物要合理應(yīng)用 自自1941年第年第1個抗菌藥物青霉素應(yīng)用于個抗菌藥物青霉素應(yīng)用于臨床以來，人類已經(jīng)戰(zhàn)勝了許多感染性疾病，臨床以來，人類已經(jīng)戰(zhàn)勝了許多感染性疾病，降低了病死率，減輕了病人的痛苦或縮短了降低了病死率，減輕了病人的痛苦或縮短了病程?，F(xiàn)在可以病程。現(xiàn)在可以(ky)這樣說，哪一科、哪一這樣說，哪一科、哪一個醫(yī)生都離不開抗菌藥物，許多人在一輩子個醫(yī)生都離不開抗菌藥物，許多人在一輩子中也或多或少都用過抗菌藥物。中也或

6、多或少都用過抗菌藥物。 第八頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理 抗菌藥物不是抗菌藥物不是(b shi)萬能的，用得不好或使用萬能的，用得不好或使用不合理將產(chǎn)生不良后果：不合理將產(chǎn)生不良后果： 1、治療效果不佳，延誤病情，增加病人、治療效果不佳，延誤病情，增加病人 痛痛苦，甚至增加病死率；苦，甚至增加病死率； 2、增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和耐藥質(zhì)粒的播、增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和耐藥質(zhì)粒的播散，給日后治療帶來麻煩和困難；散，給日后治療帶來麻煩和困難； 第九頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理3、增加不良反應(yīng)的發(fā)生；、增加不良反應(yīng)的發(fā)生；4、增加醫(yī)療費(fèi)用和不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。、增加醫(yī)療

7、費(fèi)用和不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5、增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。、增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。 因此，我們因此，我們(w men)必須在日常的義務(wù)活動必須在日常的義務(wù)活動中應(yīng)時(shí)時(shí)注意和貫徹抗菌藥物的合理應(yīng)用，中應(yīng)時(shí)時(shí)注意和貫徹抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)格防止亂用和爛用。嚴(yán)格防止亂用和爛用。第十頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理三、 如何合理如何合理(hl)應(yīng)用？應(yīng)用？ 應(yīng)從病人、致病微生物和抗菌藥物三方應(yīng)從病人、致病微生物和抗菌藥物三方面進(jìn)行考慮。面進(jìn)行考慮。 第十一頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理1、病人：、病人： 應(yīng)分析判斷病情，是否是感染？是什應(yīng)分析判斷病情，是否是感染？是什么感染？部

8、位、范圍、嚴(yán)重程度？即診斷問么感染？部位、范圍、嚴(yán)重程度？即診斷問題，包括臨床診斷和病情嚴(yán)重度判斷。了解題，包括臨床診斷和病情嚴(yán)重度判斷。了解和掌握病人的生理、病理、免疫、基礎(chǔ)疾病和掌握病人的生理、病理、免疫、基礎(chǔ)疾病和其它特殊和其它特殊(tsh)治療等情況，并按此用藥。治療等情況，并按此用藥。 第十二頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理2、致病微生物：、致病微生物： 在獲得致病微生物和藥敏報(bào)告出來在獲得致病微生物和藥敏報(bào)告出來(ch li)之前，也就是說在作出臨床診斷時(shí)，即應(yīng)分之前，也就是說在作出臨床診斷時(shí)，即應(yīng)分析判斷可能的致病微生物，以利于抗菌藥物析判斷可能的致病微生物，以利于

9、抗菌藥物的選擇。的選擇。 第十三頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理 這種經(jīng)驗(yàn)性治療必然帶來隨意性和缺乏這種經(jīng)驗(yàn)性治療必然帶來隨意性和缺乏針對性。因此，我們應(yīng)盡力在使用抗菌藥針對性。因此，我們應(yīng)盡力在使用抗菌藥物之前采集合適物之前采集合適(hsh)的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及其藥敏試驗(yàn)，以利于在以后可針對性的及其藥敏試驗(yàn)，以利于在以后可針對性的選用抗菌藥物。選用抗菌藥物。 第十四頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理社區(qū)社區(qū)(sh q)獲得性感染獲得性感染l主要致病菌：l 肺炎鏈球菌、流感(li n)嗜血桿菌、支原體、衣原體；第十五頁，共六十九頁?？?菌-藥-物

10、-臨-床-合-理院內(nèi)獲得性感染院內(nèi)獲得性感染(gnrn)l主要致病菌： 銅綠假單孢、不動桿菌(gnjn)、金葡菌；l細(xì)菌耐藥性較高；第十六頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理3、抗菌藥物：、抗菌藥物： 目前在臨床目前在臨床(ln chun)上使用的抗菌藥物不上使用的抗菌藥物不下幾百種。如何使用好這些抗菌藥物，這下幾百種。如何使用好這些抗菌藥物，這是我們?nèi)w醫(yī)藥工作者和其他有關(guān)人員的是我們?nèi)w醫(yī)藥工作者和其他有關(guān)人員的共同責(zé)任。共同責(zé)任。 第十七頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理抗生素分類抗生素分類(fn li)及其特點(diǎn)及其特點(diǎn)l-內(nèi)酰胺類l氨基(nj)糖苷類l大環(huán)內(nèi)酯類l

11、林可霉素類l多肽類抗生素l氯霉素類l磷霉素類l喹諾酮類l抗真菌藥第十八頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類l青霉素類l頭孢菌素(tu bo jn s)類l頭霉烯類l碳青霉烯類l單環(huán)-內(nèi)酰胺類l-內(nèi)酰胺酶抑制第十九頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理青霉素類青霉素類（1）青霉素G，青霉素V（2）耐酶青霉素，對MRSA無效(wxio) 甲氧西林（Methicillin） 苯唑西林（Oxacillin） 氯唑西林（Cloxacillin） 雙氯西林（Dicloxacillin）第二十頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理MRSAl耐甲氧西林（或苯唑西林）

12、金葡菌l細(xì)菌表面青霉素結(jié)合(jih)蛋白發(fā)生改變，不能與 內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合(jih)。l對所有的 內(nèi)酰胺類藥物耐藥l敏感的藥物：萬古霉素100% 利福平5060% 阿米卡星2030% 氟喹諾酮2030%第二十一頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理MRSAl在社區(qū)獲得性感染(gnrn)中占5%l在院內(nèi)感染中占第34位 銅綠假單孢 不動桿菌 MRSAl在所有金葡菌中，MRSA已達(dá)50%以上第二十二頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理青霉素類青霉素類（3）廣譜(un p)青霉素 氨芐西林 阿莫西林 羧芐西林 替卡西林（羧噻吩青霉素） 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林 阿樸西林第二十三

13、頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理青霉素類青霉素類特點(diǎn)：l對球菌有效，以青霉素療效好l對桿菌有效，以哌拉西林療效最好l除氨芐青霉素之外，多數(shù)對銅綠假單孢菌有效l須特別(tbi)注意阿莫西林的過敏反應(yīng)第二十四頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理頭孢菌素頭孢菌素(tu bo jn s)類類（1）第一代頭孢菌素(tu bo jn s)（1962-1970） 頭孢唑林（Cefazolin） 頭孢拉定（Cefradine） 頭孢硫咪（Cefathiamidine）（2）第二代頭孢菌素 頭孢呋新 頭孢孟多第二十五頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理頭孢菌素頭孢菌素(tu b

14、o jn s)類類（3）第三代頭孢菌素(tu bo jn s)（1979-1988） 頭孢噻肟、頭孢唑肟(ceftizoxime） 抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強(qiáng)，但對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動桿菌作用差。 頭孢曲松：具有長效、廣譜、低毒的特點(diǎn)，半衰期長達(dá)8 h 頭孢他定：第三代中抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)者，對其他G-桿菌亦有高效，對多種-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。 頭孢哌酮：對綠膿桿菌活力強(qiáng)，主要經(jīng)肝膽排泄，對-內(nèi)酰胺酶很不穩(wěn)定，現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用很少，主要是與組成復(fù)合劑型應(yīng)用。 頭孢地嗪：具有免疫調(diào)節(jié)作用的抗生素，可刺激吞噬細(xì)胞的殺菌功能，趨化粒細(xì)胞及單核細(xì)胞等。 口服頭孢克肟(cefixime）和

15、頭孢布烯(ceftibuten） 抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長 第二十六頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理頭孢菌素頭孢菌素(tu bo jn s)類類（4）第四代頭孢菌素(tu bo jn s) 頭孢匹羅 頭孢吡肟 頭孢唑蘭 Cefclindin Cefoselis、 Cefquinone Cefluprenam 第二十七頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素(tu bo jn s)特點(diǎn)特點(diǎn)l抗菌譜更廣，對革蘭氏陽性球菌作用較三代頭孢菌素強(qiáng)，與一代頭孢菌素類似(li s)。l對細(xì)菌所產(chǎn)生的AMPC酶穩(wěn)定，但對超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）不

16、穩(wěn)定。l半衰期略長，約2小時(shí)，可用藥Bid。第二十八頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理口服口服(kuf)頭孢菌素頭孢菌素第一代：頭孢拉定（泛捷復(fù)） 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐l主要針對球菌l對少數(shù)(shosh)的桿菌科革蘭氏陰性桿菌有效第二十九頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理口服口服(kuf)頭孢菌素頭孢菌素l第二代：頭孢克洛（希刻勞） 頭孢丙烯l對一代頭孢菌素敏感的革蘭氏陰性(ynxng)、陽性球菌；l對腸桿菌科細(xì)菌的作用很強(qiáng)，但對不動桿菌及銅綠假單孢無效.第三十頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理口服口服(kuf)頭孢菌素頭孢菌素l第三代：頭孢地尼（全澤復(fù)）l

17、 頭孢特侖酯（美愛克）l 頭孢布烯l對球菌作用仍然保持，以頭孢地尼最強(qiáng)；l對革蘭氏陰性桿菌作用明顯較第一、二代頭孢菌素增強(qiáng)；l基本(jbn)特點(diǎn)同頭孢曲松，對非發(fā)酵菌無效。第三十一頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理頭霉烯類頭霉烯類l頭孢西丁：厭氧菌及放線菌作用(zuyng)強(qiáng)，l頭孢美唑：對一般G+及G-菌作用強(qiáng)，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。l頭孢替坦：對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力第三十二頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理碳青霉烯類碳青霉烯類l亞胺培南伊米培南+西司他丁l克倍寧帕尼培南+倍他米隆l美洛培南 帕尼培南與伊米培南類似，

18、抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫(tu qn)肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱第三十三頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類l氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力。l卡蘆莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。l該類藥物與青霉素交叉(jioch)過敏最少。第三十四頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑l本身幾乎無抗菌活性l與細(xì)菌所產(chǎn)

19、生的-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，保護(hù)抗生素不受酶的破壞。l產(chǎn)品(chnpn)有：克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦：作用最好第三十五頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理與與-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(h j)l阿莫西林+克拉(kl)維酸（5：1或2：1安美汀）l替卡西林+克拉維酸（30：1或15：1 特美?。﹍氨芐西林+舒巴坦（2：1優(yōu)立新、舒氨西林）l頭孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）l哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）第三十六頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理氨基氨基(nj)糖苷類糖苷類l鏈霉素：第一個抗結(jié)核藥物(yow)；l卡那霉素：毒性大，已少用；l阿

20、米卡星：耐藥性較少；l慶大霉素：l妥布霉素：l奈替米星：l依提米星：腎耳毒性小，為數(shù)不多的國產(chǎn)一類西藥。第三十七頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理氨基氨基(nj)糖苷類糖苷類特點(diǎn)：l抗菌譜以革蘭氏陰性桿菌(gnjn)為主，但對金葡菌也有效；l口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴(yán)禁靜推；l在堿性環(huán)境中作用很強(qiáng)；l共同的耳腎毒性。第三十八頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理氨基氨基(nj)糖苷類糖苷類l腎耳毒性：l發(fā)生率：阿米卡星11%，奈替米星3%l兩種發(fā)生機(jī)制(jzh) 過敏：發(fā)生早，不可逆 中毒：逐漸發(fā)生l兒童慎用第三十九頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理大環(huán)

21、內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類l14元環(huán)：紅霉素、克拉(kl)霉素、羅紅霉素l15元環(huán)：阿齊霉素l16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素第四十頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類l窄譜抗生素，主要為球菌；l能透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，對支原體、衣原體及軍團(tuán)菌有效；l細(xì)菌耐藥性很多，且有明顯的交叉(jioch)耐藥性；l可能有抗炎作用，治療哮喘。第四十一頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類l新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn)（以阿齊霉素為例）：l口服(kuf)易吸收，胃腸道不良反應(yīng)少；l抗菌作用增強(qiáng)，對球菌作用強(qiáng)，對個別革蘭氏陰性桿菌如流感嗜血桿菌有效；l半衰期長，

22、可qd用藥；l對非結(jié)核分支桿菌有效。第四十二頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理林可霉素類林可霉素類l抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗革蘭氏陽性球菌；l特點(diǎn)：對厭氧菌效果較好；l肺炎(fiyn)支原體不敏感；l在骨組織中濃度較好；l不良反應(yīng)：腹瀉1015%，與藥物經(jīng)膽汁、糞便排泄有關(guān)。第四十三頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理多肽多肽(du ti)類抗生素類抗生素l萬古霉素、去甲萬古霉素： 對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮(biop)葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強(qiáng)大作用，對難辨梭菌也有極強(qiáng)的活力，用于治療偽膜性腸炎。成人：1-2g，兒童20-40mg/kg，2-

23、3次。 不良反應(yīng)：腎毒性：去甲萬古霉素更大！ 耳毒性： 第四十四頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理氯霉素類氯霉素類l透血腦屏障強(qiáng)，脂溶性強(qiáng)；l抗厭氧菌（脆弱類）；l廣譜(un p)抑菌藥，作用弱，耐藥較多；l不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用。第四十五頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理磷霉素類磷霉素類l廣譜，但作用弱，很少單獨(dú)應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；l體內(nèi)分布廣，部分通過(tnggu)血腦屏障；l毒性小，主要是胃腸反應(yīng)。第四十六頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理喹諾酮類喹諾酮類全化學(xué)合成藥物全化學(xué)合成藥物(yow)l傳統(tǒng)的分類方法： 第一代為現(xiàn)臨床已不應(yīng)用的萘啶

24、酸； 第二代為應(yīng)用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸； 第三代則囊括了所有氟喹諾酮類藥物。 新的分類方法：第一代：原來一代、二代合稱； 第二代：早期開發(fā)(kif)的氟喹諾酮類藥物總稱； 第三代：第二代基礎(chǔ)上又增加了抗革蘭陽性球 菌的活性； 第四代：第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活 性。第四十七頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理喹諾酮類喹諾酮類l第一代：萘啶酸、吡哌酸 ，抗G-桿菌(gnjn)l第二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗G-桿菌為主l第三代：左氧沙星、司帕沙星，抗G-桿菌、G+球菌l第四代：曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星 ，抗G-桿菌、G+球菌、厭氧菌 第四十八頁，共六十九頁?？?菌-藥-

25、物-臨-床-合-理喹諾酮類喹諾酮類共同的不良反應(yīng)： 1.過敏：必須詢問過敏史； 2.胃腸反應(yīng)(fnyng)：惡心、嘔吐、輕度肝功損害； 3.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠； 4.骨關(guān)節(jié)損害：18歲以下禁用； 5.心臟毒性：Q-T間期延長，有生命危險(xiǎn)。第四十九頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理喹諾酮類喹諾酮類 超廣譜(un p)抗菌藥： 革蘭氏陰性桿菌為主； 支原體、衣原體、軍團(tuán)菌； 奴卡氏菌 結(jié)核菌 非結(jié)核分支桿菌 第五十頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理喹諾酮類喹諾酮類l分布(fnb)廣泛；l口服及靜脈均可應(yīng)用；l因應(yīng)用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥性；l毒性相對較

26、大，血藥濃度低，適用于輕中度感染。第五十一頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理喹諾酮類喹諾酮類l諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星：已少用l氧氟沙星l左旋(zu xun)氧氟沙星l環(huán)丙沙星l洛美沙星l氟羅沙星l帕珠沙星l司帕沙星l曲伐沙星l莫西沙星 第五十二頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理抗真菌藥抗真菌藥l二性霉素B 抗菌譜廣，效力強(qiáng)，幾乎(jh)對所有真菌均有效；不良反應(yīng)嚴(yán)重，腎毒性大；價(jià)格昂貴；多用脂醫(yī)體兩性霉素B。l吡咯類： 第一代：克霉唑：局部用 第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用 第三代：氟康唑：念珠菌、隱球菌、球孢子菌 有效，曲菌、毛霉菌無效 伊曲康唑：對一般

27、真菌及曲菌（？） 有效。 5氟胞嘧啶：對念珠菌、隱球菌屬有效，但作用較弱，多為聯(lián)合用藥。第五十三頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理抗生素的給藥方法抗生素的給藥方法(fngf)l時(shí)間依賴性抗菌藥物(yow)；殺菌作用非濃度依賴，無PAE或很短 青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南等，盡量延長血藥濃度超過MIC的時(shí)間，分次用藥l濃度依賴性抗生素：殺菌作用有濃度依賴，有較好的PAE，一次較高的濃度有更好的效果，每日一次用藥。 大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，提高血藥濃度，適當(dāng)延長投藥間隔時(shí)間。第五十四頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理抗生素的給藥方法抗生素的給藥方法(

28、fngf)l介于兩者之間的抗生素：殺菌作用非濃度依賴，有一定的PAE。 碳青霉稀類，第四代頭孢，林可霉素，萬古霉素。l抗生素的后效應(yīng)（PAE） 指在抗生素血藥濃度下降(xijing)至MIC以下時(shí)，細(xì)菌仍處于被抑制狀態(tài)不繁殖，這類藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，可用藥qd.第五十五頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理 現(xiàn)在抗菌藥物的應(yīng)用很廣，有應(yīng)用于現(xiàn)在抗菌藥物的應(yīng)用很廣，有應(yīng)用于病人的，也有用于農(nóng)牧漁業(yè)的。但據(jù)國外病人的，也有用于農(nóng)牧漁業(yè)的。但據(jù)國外資料報(bào)道資料報(bào)道(bodo)，包括用于醫(yī)院和社區(qū)的，包括用于醫(yī)院和社區(qū)的，約有約有20% 50%不需要。用于農(nóng)牧漁業(yè)的，不需要

29、。用于農(nóng)牧漁業(yè)的，約有約有40% 80% 是否合理，值得高度懷疑。是否合理，值得高度懷疑。 第五十六頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理 臨床上使用抗菌藥物要有一定的原則和要求，臨床上使用抗菌藥物要有一定的原則和要求，要重視合理用藥：要重視合理用藥：1、應(yīng)盡早確立臨床診斷和病原學(xué)診斷，嚴(yán)格、應(yīng)盡早確立臨床診斷和病原學(xué)診斷，嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥，盡量減少和避掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥，盡量減少和避免不必要的抗菌藥物的使用。免不必要的抗菌藥物的使用。2、在選用抗菌藥物方面、在選用抗菌藥物方面(fngmin)，要熟悉抗菌藥，要熟悉抗菌藥物的適應(yīng)癥、看見作用、藥動學(xué)、藥效學(xué)、物的適應(yīng)癥

30、、看見作用、藥動學(xué)、藥效學(xué)、劑量、用法及不良反應(yīng)等。劑量、用法及不良反應(yīng)等。 第五十七頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理3、用藥要個體化，注意年齡、性別（包括是、用藥要個體化，注意年齡、性別（包括是否懷孕及喂乳）、生理、病理、基礎(chǔ)否懷孕及喂乳）、生理、病理、基礎(chǔ)(jch)疾疾病、臟器功能、機(jī)體免疫功能及有無特殊治病、臟器功能、機(jī)體免疫功能及有無特殊治療等。療等。4、抗菌藥物使用期間應(yīng)注意觀察療效和不良、抗菌藥物使用期間應(yīng)注意觀察療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物、停藥和處理。反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物、停藥和處理。 第五十八頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理5、優(yōu)化治療：為了提高療效

31、，避免和延緩耐、優(yōu)化治療：為了提高療效，避免和延緩耐藥的發(fā)生及節(jié)約醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，藥的發(fā)生及節(jié)約醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來，國內(nèi)外提出了一些近年來，國內(nèi)外提出了一些(yxi)優(yōu)化治療策優(yōu)化治療策略，如根據(jù)藥代動力學(xué)（略，如根據(jù)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力）和藥效動力學(xué)（學(xué)（PD）特點(diǎn)優(yōu)化設(shè)計(jì)使用抗菌藥物；抗）特點(diǎn)優(yōu)化設(shè)計(jì)使用抗菌藥物；抗生素輪換（或循環(huán)）用藥；降階梯治療；生素輪換（或循環(huán)）用藥；降階梯治療；轉(zhuǎn)換治療策略（序貫治療）等。轉(zhuǎn)換治療策略（序貫治療）等。 第五十九頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理 抗生素輪換（循環(huán)）用藥抗生素輪換（循環(huán)）用藥 主要目的是為了減少

32、或延緩細(xì)菌耐藥性主要目的是為了減少或延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。一種抗菌藥物使用時(shí)間的產(chǎn)生。一種抗菌藥物使用時(shí)間(shjin)長了，長了，尤其在尤其在ICU等重危病房，細(xì)菌的耐藥必然容等重危病房，細(xì)菌的耐藥必然容易產(chǎn)生，但如停用該藥一段時(shí)間易產(chǎn)生，但如停用該藥一段時(shí)間(shjin)，改用，改用其它藥物后，則該藥的耐藥性會降低。其它藥物后，則該藥的耐藥性會降低。 第六十頁，共六十九頁?？?菌-藥-物-臨-床-合-理 鑒于這種情況，主動對一些抗菌藥物進(jìn)鑒于這種情況，主動對一些抗菌藥物進(jìn)行有計(jì)劃的輪換或循環(huán)使用，同時(shí)監(jiān)測細(xì)行有計(jì)劃的輪換或循環(huán)使用，同時(shí)監(jiān)測細(xì)菌耐藥性。如美國有主張每個季度菌耐藥性。如美國有

33、主張每個季度(jd)更換更換抗菌藥物一次；也有主張采取每半年固定抗菌藥物一次；也有主張采取每半年固定使用使用12種抗菌藥物，一年半更換三次。但種抗菌藥物，一年半更換三次。但這種方法還存在藥物選擇、輪換周期及耐這種方法還存在藥物選擇、輪換周期及耐藥性監(jiān)測等一些問題，是否需普遍使用值藥性監(jiān)測等一些問題，是否需普遍使用值得探討。得探討。 第六十一頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理 降階梯治療降階梯治療 是一種是一種(y zhn)抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，限用于限用于ICU的的HAP病人或病人或VAP病人以及高度病人以及高度懷疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險(xiǎn)因素懷疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險(xiǎn)因素存在的病人。存在的病人。 第六十二頁，共六十九頁。抗-菌-藥-物-臨-床-合-理 方法是初始抗菌治療時(shí)就給于足夠廣譜方法是初始抗菌治療時(shí)就給于足夠廣譜的能夠覆蓋所有可能致病菌的抗菌藥物，的能夠覆蓋所有可能致病菌的抗菌藥物，或或“biggun”，以防止病情迅速，以防止病情迅速(xn s)惡化。惡化。隨后（隨后（4872小時(shí)或更長些）根據(jù)病原學(xué)檢小時(shí)或更長些）根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床情況，適時(shí)地降階梯，調(diào)整查結(jié)果及臨床情況，適時(shí)地降階梯，調(diào)整抗菌藥物，使之更具有針對性?？咕幬铮怪哂嗅槍π?。 第六