傅健醫(yī)生：重癥肌無力、周期性癱瘓區(qū)別

1、重癥肌無力、周期性癱瘓重癥肌無力、周期性癱瘓區(qū)別區(qū)別定義定義重癥肌無力重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是乙酰膽是乙酰膽堿受體抗體（堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)一肌肉接頭的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)一肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及 NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體突觸后膜上乙酰膽堿受體(acytylchholine receptor,AchR)。由于神經(jīng)一肌肉接頭處傳遞障礙造成隨意肌的由于神經(jīng)一肌肉接頭處傳遞障礙造成隨意肌的長期的時輕時重的無力癥狀長期的時輕

2、時重的無力癥狀,休息或用膽堿酯酶休息或用膽堿酯酶抑制劑后癥狀改善。抑制劑后癥狀改善。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)生多數(shù)認(rèn)為與胸腺的慢病毒感本病的發(fā)生多數(shù)認(rèn)為與胸腺的慢病毒感染有關(guān)染有關(guān),遺傳為內(nèi)因遺傳為內(nèi)因.MG的發(fā)病機(jī)制可能為體內(nèi)產(chǎn)生的的發(fā)病機(jī)制可能為體內(nèi)產(chǎn)生的AChRAb，在補(bǔ)體參與下與突觸后膜上，在補(bǔ)體參與下與突觸后膜上AChR發(fā)生應(yīng)答，導(dǎo)致神經(jīng)一肌肉接頭發(fā)生應(yīng)答，導(dǎo)致神經(jīng)一肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病處傳遞障礙的自身免疫性疾病病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制Presynaptic nerve terminalPostsynaptic muscle membraneS

3、ynaptic cleftAch receptorsAChCa2+ channelSynaptic vesicleCa2+MG (antibody)Lambert-Eaton syndrome (antibody)Aminoglycoside antibioticsBotulinum toxin病理病理肌纖維肌纖維:改變無特異性改變無特異性神經(jīng)一肌肉接頭（神經(jīng)一肌肉接頭（NMJ）處）處:突觸后膜皺突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬褶喪失或減少，突觸間隙加寬,受體變性。受體變性。突觸皺褶中，用免疫化學(xué)染色可見抗體突觸皺褶中，用免疫化學(xué)染色可見抗體和免疫復(fù)合物存在。和免疫復(fù)合物存在。胸腺胸腺:淋

4、巴小結(jié)生發(fā)中心增生淋巴小結(jié)生發(fā)中心增生,部分伴發(fā)胸部分伴發(fā)胸腺瘤腺瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)任何年齡組均可發(fā)病女性多于男性任何年齡組均可發(fā)病女性多于男性多起病隱襲，首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)多起病隱襲，首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹眼外肌麻痹主要臨床特征是受累肌肉呈病態(tài)疲勞，主要臨床特征是受累肌肉呈病態(tài)疲勞，晨輕暮重晨輕暮重呼吸肌、隔肌受累可出現(xiàn)咳嗽無力、呼呼吸肌、隔肌受累可出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難吸困難 重癥肌無力危象重癥肌無力危象(myasthenia gravis crisis)患者如急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌患者如急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能即為嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維

5、持換氣功能即為危象。危象。重癥肌無力危象是重癥肌無力危象是MG死亡的常見原因死亡的常見原因臨床分型臨床分型Osserman分型分型I型：眼肌型（型：眼肌型（1520） IIA型：輕度全身型（型：輕度全身型（30） IIB型：中度全身型（型：中度全身型（25）III型：重癥急進(jìn)型（型：重癥急進(jìn)型（15） IV型：遲發(fā)重癥型（型：遲發(fā)重癥型（10）2.MG的其他分型：的其他分型： （1）青少年型和成人型：）青少年型和成人型： （2）新生兒）新生兒 MG：（3）先天性）先天性MG：（4）藥源性）藥源性MG： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿和腦脊液常規(guī)檢查均正常。血、尿和腦脊液常規(guī)檢查均正常。胸部胸部 C

6、 T可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤電生理檢查可見特征性異常電生理檢查可見特征性異常: 1.重復(fù)電刺激試驗(yàn)重復(fù)電刺激試驗(yàn) 2.單纖維肌電圖單纖維肌電圖:顫抖顫抖(jitter)增寬或阻滯增寬或阻滯 3.微小終板電位降低微小終板電位降低AChRAb檢測陽性率為檢測陽性率為8590診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷病變主要侵犯骨骼肌、癥狀波動性及晨病變主要侵犯骨骼肌、癥狀波動性及晨輕暮重輕暮重疲勞試驗(yàn)（疲勞試驗(yàn)（Jolly test）：）：血中血中AChRAb陽性陽性神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：新斯的明抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：新斯的明（Neostigmine）試驗(yàn)試驗(yàn)臨床需要與以

7、下疾病進(jìn)行鑒別：臨床需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：其他原因引起的肌無力其他原因引起的肌無力:如進(jìn)行性肌營養(yǎng)如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良不良1.肌無力癥狀進(jìn)行性加重肌無力癥狀進(jìn)行性加重2.肌萎縮、假性肌肥大肌萎縮、假性肌肥大3.肌酶增高肌酶增高4.肌電圖呈肌源性損害肌電圖呈肌源性損害（2）LambertEaton綜合征：與綜合征：與 MG的鑒別要點(diǎn)如表的鑒別要點(diǎn)如表 格林格林-巴利綜合征巴利綜合征(Guillin-Barre syndrome)四肢對稱性弛緩性癱瘓四肢對稱性弛緩性癱瘓末梢性感覺障礙末梢性感覺障礙腦脊液腦脊液:蛋白蛋白-細(xì)胞分離細(xì)胞分離治治 療療抗膽堿酯酶藥物常用新斯的明、吡啶斯抗膽堿酯酶藥物常用

8、新斯的明、吡啶斯的明、安貝氯胺（酶抑寧）的明、安貝氯胺（酶抑寧）病因治療病因治療(1)腎上腺皮質(zhì)類固醇類：腎上腺皮質(zhì)類固醇類：大劑量遞減隔日療法：隔日服強(qiáng)的松大劑量遞減隔日療法：隔日服強(qiáng)的松 6080mgd開始，癥狀改善后逐漸減開始，癥狀改善后逐漸減少劑量，直至隔日服少劑量，直至隔日服2040mgd腎上腺皮質(zhì)類固醇類腎上腺皮質(zhì)類固醇類小劑量遞增隔日療法：隔日服強(qiáng)的松小劑量遞增隔日療法：隔日服強(qiáng)的松 20mgd開始，每周遞增開始，每周遞增 10mg，直至隔，直至隔日服日服 7080mgd 或取得明顯療效為止或取得明顯療效為止大劑量沖擊療法：大劑量沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 1000mgd

9、，連用，連用 3日日治治 療療（2）免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺）免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺（3血漿置換：血漿置換：（4）免疫球蛋白：）免疫球蛋白：（5）胸腺切除）胸腺切除危象的處理危象的處理首要的工作首要的工作是保持呼吸道通暢、糾正通是保持呼吸道通暢、糾正通氣功能氣功能,保持動脈血氧正常水平保持動脈血氧正常水平.必要時氣管切開人工呼吸必要時氣管切開人工呼吸應(yīng)保證氣管切開護(hù)理的無菌操作、霧化應(yīng)保證氣管切開護(hù)理的無菌操作、霧化吸人、及時吸痰，防止肺不張、肺部吸人、及時吸痰，防止肺不張、肺部感染等并發(fā)癥是搶救成功感染等并發(fā)癥是搶救成功的的關(guān)鍵關(guān)鍵。危象的處理危象的處理控制肺部感染控制肺部感染

10、:禁用禁用多粘菌素、氨基甙類多粘菌素、氨基甙類抗生素、四環(huán)素類、林可霉素、磺胺等抗生素、四環(huán)素類、林可霉素、磺胺等掌握氣管切開的適應(yīng)證：掌握氣管切開的適應(yīng)證：1注射新斯的明無效，呼吸功能不能恢注射新斯的明無效，呼吸功能不能恢復(fù)復(fù)2頻發(fā)危象頻發(fā)危象危象的處理危象的處理腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：從小劑量開始腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：從小劑量開始免疫球蛋白：免疫球蛋白：610g d 靜脈滴注，連靜脈滴注，連用用5日療法日療法血漿置換血漿置換:可快速清除可快速清除AChRAb鑒別危象類型是搶救成功的關(guān)鍵鑒別危象類型是搶救成功的關(guān)鍵危象的處理危象的處理(1)肌無力危象肌無力危象（myasthenic crisi

11、s）最常見最常見常因抗膽堿酯酶藥量不足引起，注射騰常因抗膽堿酯酶藥量不足引起，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)喜龍后癥狀減輕可證實(shí)氣管插管和正壓呼吸開始后應(yīng)停用膽堿氣管插管和正壓呼吸開始后應(yīng)停用膽堿能藥物能藥物維持呼吸功能、預(yù)防及控制感染維持呼吸功能、預(yù)防及控制感染（2）膽堿能危象）膽堿能危象（cholinergic crisis）抗膽堿酯酶藥過量所致抗膽堿酯酶藥過量所致出現(xiàn)肌束震顫及毒草堿樣反應(yīng)。出現(xiàn)肌束震顫及毒草堿樣反應(yīng)。靜注騰喜龍靜注騰喜龍2mg如癥狀加重則立即停用如癥狀加重則立即停用抗膽堿酯酶藥物抗膽堿酯酶藥物 （3）反拗危象）反拗危象（brittle crisis）抗膽堿酯酶藥不敏感所致抗

12、膽堿酯酶藥不敏感所致騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)。騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)。應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物而用輸液維應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物而用輸液維持持第三節(jié)第三節(jié) 周期性癱瘓周期性癱瘓(periodic paralysis)定定 義義 周期性癱瘓（周期性癱瘓（periodic paralysis）是）是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)病時大癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)病時大多伴有血清鉀含量的改變。多伴有血清鉀含量的改變。分分 型型低鉀型低鉀型高鉀型高鉀型正常血鉀型正常血鉀型病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制低鉀型周期性癱瘓（低鉀型周期性癱瘓（hypokalemic periodic

13、 paralysis，HoPP）是常染色體）是常染色體顯性遺傳性骨骼肌鈣通道病，鉀離子轉(zhuǎn)顯性遺傳性骨骼肌鈣通道病，鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)失常是引起本病發(fā)作的主要因素。運(yùn)失常是引起本病發(fā)作的主要因素。基因突變是本病的內(nèi)在因素基因突變是本病的內(nèi)在因素病病 理理主要變化為肌漿網(wǎng)的空泡化主要變化為肌漿網(wǎng)的空泡化肌肉鉀及水分增高肌肉鉀及水分增高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，以青壯年期（任何年齡均可發(fā)病，以青壯年期（2040歲）發(fā)病居多歲）發(fā)病居多男性多于女性男性多于女性多發(fā)生在夜晚或晨醒時，表現(xiàn)為四肢軟多發(fā)生在夜晚或晨醒時，表現(xiàn)為四肢軟癱癱嚴(yán)重病例可累及呼吸肌而造成死亡嚴(yán)重病例可累及呼吸肌而造成死亡可有心率失常

14、和血壓增高可有心率失常和血壓增高發(fā)作一般持續(xù)發(fā)作一般持續(xù)624小時，或小時，或l2天天誘誘 因因飽餐、酗酒、過勞、劇烈運(yùn)動、寒飽餐、酗酒、過勞、劇烈運(yùn)動、寒冷、感染冷、感染創(chuàng)傷、情緒改變和月經(jīng)創(chuàng)傷、情緒改變和月經(jīng)注射促進(jìn)鉀代謝或排泄的藥物注射促進(jìn)鉀代謝或排泄的藥物大量輸人葡萄糖大量輸人葡萄糖診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷典型的病史與癥狀典型的病史與癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀降低實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀降低心電圖：低鉀表現(xiàn)心電圖：低鉀表現(xiàn)肌電圖：電位幅度降低或消失肌電圖：電位幅度降低或消失補(bǔ)鉀和醋氮酰胺治療有效補(bǔ)鉀和醋氮酰胺治療有效甲亢性周期性癱瘓甲亢性周期性癱瘓甲亢的癥狀和體征甲亢的癥狀和體征甲狀腺功能異

15、常甲狀腺功能異常腎上腺素試驗(yàn)格林一巴利綜合征腎上腺素試驗(yàn)格林一巴利綜合征其他疾病所至反復(fù)血鉀降低其他疾病所至反復(fù)血鉀降低原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒毒應(yīng)用噻嗪類利尿劑、皮質(zhì)類固醇等應(yīng)用噻嗪類利尿劑、皮質(zhì)類固醇等胃腸道疾病引起鉀離子大量喪失胃腸道疾病引起鉀離子大量喪失格林一巴利綜合征格林一巴利綜合征有神經(jīng)根痛和感覺障礙有神經(jīng)根痛和感覺障礙可有顱神經(jīng)損害可有顱神經(jīng)損害腦脊液腦脊液:蛋白蛋白-細(xì)胞分離細(xì)胞分離低鉀軟病低鉀軟病發(fā)病情況和癱瘓?zhí)攸c(diǎn)與周期性麻痹相似發(fā)病情況和癱瘓?zhí)攸c(diǎn)與周期性麻痹相似有食用粗制生棉油史有食用粗制生棉油史棉酚毒性癥狀棉酚毒性癥狀:口渴、多飲、惡

16、心、腹痛、口渴、多飲、惡心、腹痛、心慌等心慌等可有間質(zhì)性心肌炎、呼吸肌麻痹可有間質(zhì)性心肌炎、呼吸肌麻痹細(xì)胞內(nèi)外鉀均低細(xì)胞內(nèi)外鉀均低急性鋇中毒急性鋇中毒四肢癱瘓四肢癱瘓眼瞼下垂、發(fā)音及吞咽困難眼瞼下垂、發(fā)音及吞咽困難長期接觸鋇長期接觸鋇高血鉀型周期性癱瘓高血鉀型周期性癱瘓（hyperkalemic periodic paralysis，HyPP）基本限于北歐國家，為常染色體顯性遺基本限于北歐國家，為常染色體顯性遺傳傳發(fā)病年齡早發(fā)病年齡早(1O歲之前）歲之前）加強(qiáng)運(yùn)動可促使肌無力或癱瘓加速恢復(fù)加強(qiáng)運(yùn)動可促使肌無力或癱瘓加速恢復(fù)血清鉀高于正常水平。心電圖可呈高鉀血清鉀高于正常水平。心電圖可呈高鉀性改

17、變性改變正常血鉀型周期性癱瘓正常血鉀型周期性癱瘓（normal kalemic periodic paralysis）多在多在10歲前發(fā)病歲前發(fā)病發(fā)作持續(xù)時間長發(fā)作持續(xù)時間長患者常極度嗜鹽患者常極度嗜鹽血清鉀水平正常血清鉀水平正常生理鹽水靜滴可使癱瘓恢復(fù)生理鹽水靜滴可使癱瘓恢復(fù)伴心律失常型周期性癱瘓伴心律失常型周期性癱瘓(Andersen syndrome)病人對應(yīng)用鉀鹽敏感病人對應(yīng)用鉀鹽敏感周期性癱瘓、肌強(qiáng)直和發(fā)育畸形周期性癱瘓、肌強(qiáng)直和發(fā)育畸形心律失常發(fā)作前心電圖可有心律失常發(fā)作前心電圖可有QT問期延問期延長長治療除控制心律失常外，發(fā)作時大量生治療除控制心律失常外，發(fā)作時大量生理鹽水靜脈滴

18、注可使癱瘓恢復(fù)理鹽水靜脈滴注可使癱瘓恢復(fù)治療及預(yù)防治療及預(yù)防低血鉀型周期性癱瘓治療低血鉀型周期性癱瘓治療:急性發(fā)作時口服或靜脈滴注急性發(fā)作時口服或靜脈滴注10氯化鉀氯化鉀限制鈉鹽攝人；避免過飽、受寒、酗酒、限制鈉鹽攝人；避免過飽、受寒、酗酒、過勞等過勞等預(yù)防性治療：首選碳酸酐酶抑制劑乙酰預(yù)防性治療：首選碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，高鉀低鈉飲食唑胺，高鉀低鈉飲食甲亢性周期性癱瘓應(yīng)積極治療甲亢甲亢性周期性癱瘓應(yīng)積極治療甲亢高血鉀型周期性癱瘓治療高血鉀型周期性癱瘓治療發(fā)作時可用葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜脈注射，發(fā)作時可用葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜脈注射，或葡萄糖加胰島素靜脈滴注降低血鉀，也可或葡萄糖加胰島素靜脈滴注降低血鉀，也可用速尿排鉀；用速尿排鉀；預(yù)防發(fā)作可給予