危重癥患者的血糖管理

1、重癥血糖管理與監(jiān)測重癥血糖管理與監(jiān)測徐州市中心醫(yī)院徐州市中心醫(yī)院 我國研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常隨機(jī)血糖值范圍不同隨機(jī)血糖值的急危重癥患者所占比例(%)趙玲, 陶志敏. 中國實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-7265%危重癥患者存在血糖異常危重癥患者存在血糖異常應(yīng)激性高血糖的定義應(yīng)激性高血糖的定義正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚無統(tǒng)一的定義 6.1mmol/L - 11.1mmol/L 高血糖、低血糖以及血糖波動是ICU危重癥患者死亡 的危險因素Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straate

2、n HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52Text in here高血糖血糖波動低血糖ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險 應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學(xué)損害心律失常Dungan

3、KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥危重癥患者的高血糖發(fā)生因素患者體質(zhì)疾病因素治療因素 胰腺儲備 胰島素抵抗 外源性糖皮質(zhì)激素 升壓藥 全胃腸外營養(yǎng) 腸道營養(yǎng) 兒茶酚胺類 下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用 炎性細(xì)胞因子 脂毒性Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807營養(yǎng)治療如何選擇？營養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生 重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險不只是高血糖 或低血糖近年來相關(guān)的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動

4、也同樣影響血糖控制的效果，并對預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測死亡率更敏感的指標(biāo)血糖波動對組織細(xì)胞的損傷主要是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號傳導(dǎo)途徑及功能受損當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時發(fā)生的低血糖，對機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖血糖控制不能僅關(guān)注短時期內(nèi)某段時間，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來的低血糖風(fēng)險越高，血糖變異度也相應(yīng)增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來的益處血糖波動大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加血糖波動大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM,

5、 et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52 危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不斷探索中 2000200520122010認(rèn)為高血糖是一種機(jī)體的生理反應(yīng)指南支持IIT2001年Van den Berghe提出了強(qiáng)化胰島素治療(IIT)的概念2008年，眾多RCTs證實(shí)，IIT沒有獲益，且增

6、加低血糖風(fēng)險2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險關(guān)注低血糖和胰島素安全性ADA推薦推薦7.810.0mmol/L ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要-2012危重癥患者：對持續(xù)性高血糖患者應(yīng)該立即開始胰島素治療，起始閾值不超過180mg/dL(10mmol/L) 。一旦開始胰島素治療，對于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A)更嚴(yán)格的目標(biāo)，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)(C)重癥患者需要靜脈

7、使用胰島素，這已被證實(shí)是安全有效的，其可將血糖控 制在目標(biāo)范圍，且不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(E)American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63 2013 ACP指南修訂了對住院患者的血糖控制目標(biāo)值 的推薦Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med

8、Qual. 2013 Jun 7最佳實(shí)踐建議最佳實(shí)踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時，控制血糖目標(biāo)是內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時，控制血糖目標(biāo)是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)1.應(yīng)避免血糖低于應(yīng)避免血糖低于7.8mmol/L(10mmol/L時，應(yīng)啟動胰島素治療若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.810.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES, et al. Endocr

9、Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69流程化管理血糖流程化管理血糖 流程的設(shè)計(jì) 流程的運(yùn)行 減少影響因素 血糖管理流程的設(shè)計(jì)血糖管理流程的設(shè)計(jì)血糖控制目標(biāo) 胰島素使用方案 注意影響因素安全有效血糖管理血糖控制的目標(biāo)血糖控制的目標(biāo) 美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合聲明:“嚴(yán)格控制危重病人血糖是一個嚴(yán)重的錯誤，即使在非ICU病人身上也是不足取的” 建議將危重病人血糖水平維持于7.810 mmol/L 血糖控制可以總結(jié)為過去是“七 （mmol/L ） 上八（mmol/L ） 下” 現(xiàn)在是“ 八九不離十 （mmol/L)胰島素使用方案胰島素使用方案第一步 ： 起始胰

10、島素輸注速率 血糖 起始胰島素速度 mmol/L 單位/小時 10.1-13.3 2 13.4-16.7 3 16.8-19.9 4 20 6.5胰島素使用方案胰島素使用方案第二步 ： 血糖監(jiān)測頻率 如果血糖 16.8mmol/L 或 4.5mmol/L 每30min 測一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/L 每2h 測一次血糖 如果血糖連續(xù)4 次保持在8.1-10 mmol/L 每4h 檢測一次血糖第三步第三步 ： 根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素 如果 上一次檢測 ，維持同樣的速度 5.6-8.3mmol/L 如果低于上一次檢測1.1mmol/L以上 ， 速度降低50

11、% 如果低于上一次檢測不到1.1mmol/L ， 速度降低0.5 U/h 8.4-10mmol/L 如果高于上一次檢測0.6 mmol/L 以上, 速度增加0.5 U/h 調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定 如果低于上一次檢測0.6 mmol/L以上 ,速度降低0.5 U/h在這個范圍內(nèi)建議： 如果在上一次血糖的0.6 mmol/L 范圍內(nèi) ： 如果血糖持續(xù)下降- 速度降低0.3 U/h 如果血糖持續(xù)升高- 速度增加0.2 U/h 如果高于上一次檢測1.1mmol/L 以上， 速度增加1 U/h 如果在上一次檢測的1.1mmol/L范圍內(nèi) ， 速度增加0.5 U/h 10.1-13.3mmol/L 如果低于上

12、一次檢測1.1-2.8mmol/L， 同樣的速度 如果低于上一次檢測2.8mmol/L以上 ， 速度降低50%流程的運(yùn)行流程的運(yùn)行 病人在 ICU 期間根據(jù)方案控制血糖 定時監(jiān)測血糖 ， 調(diào)節(jié)胰島素速度 ， 做好記錄 血糖異常 ， 通知醫(yī)生 使用胰島素時要醫(yī)生開醫(yī)囑 根據(jù)實(shí)際測血糖次數(shù)在臨囑收費(fèi)影響血糖檢測結(jié)果的因素影響血糖檢測結(jié)果的因素 操作過程對檢測結(jié)果的影響 病人因素對血糖的影響 測試儀器本身對結(jié)果的影響 試驗(yàn)中生物學(xué)因素對血糖影響操作過程對準(zhǔn)確性的影響操作過程對準(zhǔn)確性的影響采血部位 左手無名指尖兩側(cè)陸麗萍.影響指尖血糖監(jiān)測的因素分析.護(hù)理研究,2002,16皮膚消毒劑(75% 乙醇 、

13、 碘伏 、0.1% 洗必泰 ）周雷.2種消毒劑對末梢血糖檢測結(jié)果的影響.護(hù)理研究,2002,16 采血方法( 按摩法 、自然流出法） 操作過程對準(zhǔn)確性的影響操作過程對準(zhǔn)確性的影響 應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)化 、 規(guī)范化 、 制度化的培訓(xùn)是非常必要的 病人因素對血糖的影響病人因素對血糖的影響 疾病因素 紅細(xì)胞壓積水平 55% 在一些血糖測量儀可能出現(xiàn)讀數(shù)降低藥物因素 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療因素 高濃度給氧環(huán)境因素 PH值、溫度、濕度、海拔等因素2011版中國血糖監(jiān)測臨床指南儀器本身因素對血糖的影響儀器本身因素對血糖的影響定期對儀器參數(shù)進(jìn)行校對 。正確使用儀器 ， 試紙條標(biāo)號與儀器相一致 。正確保

14、養(yǎng)儀器 ， 試紙應(yīng)干燥密閉保存 ， 防止潮濕 試驗(yàn)中生物學(xué)因素對血糖影響試驗(yàn)中生物學(xué)因素對血糖影響局限性: 微量血糖儀測定范圍最高只能達(dá)到， 血糖值過高時測定結(jié)果不可靠 稀釋法測定血糖值： 抽取靜脈血， 等量的0.9NS稀釋倍后， 用血糖儀測定血糖值， 將所得值乘以?；虺殪o脈血化驗(yàn)， 以免診斷失誤。 李紅 影響快速血糖檢測法準(zhǔn)確性的因素與對策 中國實(shí)用護(hù)理雜志， ， （） ： 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1422.3.14Monday, March 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/14/2022 10:40:48 PM11、人總是珍惜為得到。22

15、.3.14*Mar-2214-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, March 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1422.3.14*March 14, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一*22.3.1415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.14*March 14, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/14/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.14謝謝大家謝謝大家2021/4/26279、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:40:48 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022