呼吸機相關(guān)肺炎的非抗生素策略

1、呼吸機相關(guān)肺炎的非抗生素策略VAP定義定義n氣管插管或氣管切開并行機械通氣氣管插管或氣管切開并行機械通氣48h后，停用機后，停用機械通氣拔除氣管導管后械通氣拔除氣管導管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實質(zhì)炎癥。實質(zhì)炎癥。nVAT : 呼吸機相關(guān)呼吸機相關(guān)氣管支氣管炎氣管支氣管炎早發(fā)性早發(fā)性VAP 晚發(fā)性晚發(fā)性VAPn早發(fā)性早發(fā)性VAP：5 d， 腸道革蘭陰性細菌如腸桿菌科、不動桿菌屬和假單腸道革蘭陰性細菌如腸桿菌科、不動桿菌屬和假單胞菌屬胞菌屬發(fā)病機制發(fā)病機制n呼吸道防御機制受損呼吸道防御機制受損n口咽部含微生物分泌物誤吸口咽部含微生物分泌物誤吸n胃十二指腸定植菌易位胃十二指腸

2、定植菌易位n吸入含有細菌的微粒吸入含有細菌的微粒醫(yī)務人員相關(guān)策略醫(yī)務人員相關(guān)策略n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒n患者及病原體攜帶者的隔離患者及病原體攜帶者的隔離 n保護性隔離保護性隔離 人工氣道相關(guān)策略人工氣道相關(guān)策略n制定拔管計劃制定拔管計劃n評估停機拔管的可能性評估停機拔管的可能性n適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能避免肌松，每日評估，每日適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能避免肌松，每日評估，每日喚醒喚醒（鎮(zhèn)靜假期）（鎮(zhèn)靜假期）人工氣道相關(guān)策略人工氣道相關(guān)策略n避免經(jīng)鼻氣管插管避免經(jīng)鼻氣管插管n維持合適的氣囊壓力維持合適的氣囊壓力n聲門下吸引聲門下吸引氣管插管方式氣管插管方式n經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管VS經(jīng)

3、鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管n避免意外拔管避免意外拔管n早期氣管切開早期氣管切開VS晚期氣管切開晚期氣管切開合適的氣囊壓力合適的氣囊壓力n2530cmH2On測壓表：測壓表：n最小漏氣技術(shù)、最小閉合技術(shù)最小漏氣技術(shù)、最小閉合技術(shù)聲門下吸引聲門下吸引n口咽部分泌物積聚在氣管導管的氣囊上方形成口咽部分泌物積聚在氣管導管的氣囊上方形成“黏黏液湖液湖” nValles等報道，引起等報道，引起VAP的病原菌有的病原菌有85.7聲門下分聲門下分泌物培養(yǎng)一致泌物培養(yǎng)一致聲門下吸引聲門下吸引n減低減低VAP發(fā)生率，延遲發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生的發(fā)生n持續(xù)、間斷持續(xù)、間斷n壓力小于壓力小于150mmHgn氣囊放氣或拔

4、管前應吸引和確認氣囊上方分泌物已氣囊放氣或拔管前應吸引和確認氣囊上方分泌物已被清除被清除細菌生物被膜細菌生物被膜BFn生物被膜指細菌粘附于固體或有機腔道表面，形成生物被膜指細菌粘附于固體或有機腔道表面，形成微細菌菌落，分泌多糖蛋白復合物將自身包裹其中微細菌菌落，分泌多糖蛋白復合物將自身包裹其中形成的膜狀物。形成的膜狀物。n銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌大腸埃希菌n吸痰、體位變動吸痰、體位變動導致生物被膜移動、脫落，細菌釋導致生物被膜移動、脫落，細菌釋放，放，細菌生物被膜細菌生物被膜BFn盡早拔管、換管盡早拔管、換管n抗定植材料

5、導管：鍍銀、氯己定等抗定植材料導管：鍍銀、氯己定等n大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、乙酰半胱氨酸有抑制大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、乙酰半胱氨酸有抑制BF形形成成n熱濕交換器熱濕交換器VS加溫濕化器加溫濕化器n封閉式吸痰封閉式吸痰VS開放式吸痰開放式吸痰患者體位相關(guān)策略患者體位相關(guān)策略-半臥位半臥位n無禁忌癥，保持無禁忌癥，保持30-45半臥位半臥位n使用動力翻身床使用動力翻身床Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1387Torres AT. Ann Inter Med, 1992, 116: 54030Torres A, Serra-Batlles J, Ros E,

6、et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543消化道相關(guān)策略消化道相關(guān)策略n合適的應激性潰瘍的防治合適的應激性潰瘍的防治n留置胃管留置胃管n避免胃腸脹氣避免胃腸脹氣n選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染合適的應激性潰瘍的防治合適的應激性潰瘍的防治n正常胃腔內(nèi)正常胃腔內(nèi)PH值小于值小于2，nPH值大于值大于4時，胃內(nèi)細菌（主要是革蘭陰

7、性桿菌）時，胃內(nèi)細菌（主要是革蘭陰性桿菌）大量繁殖，大量繁殖， nPH值達到值達到6時，胃液菌落增至時，胃液菌落增至107cfu/ml，合適的應激性潰瘍的防治合適的應激性潰瘍的防治n硫糖鋁、硫糖鋁、PPI、H2受體阻滯劑受體阻滯劑n應激性潰瘍應激性潰瘍VS呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎-權(quán)衡利弊權(quán)衡利弊留置胃管留置胃管n避免留置鼻胃管避免留置鼻胃管-縮小管徑縮小管徑-盡早拔除盡早拔除-PEG或或PEJ避免胃腸脹氣避免胃腸脹氣n胃腸脹氣胃腸脹氣-反流誤吸反流誤吸 1檢查胃潴留檢查胃潴留 2限制抗膽堿藥物限制抗膽堿藥物 3胃腸動力藥、微生態(tài)制劑胃腸動力藥、微生態(tài)制劑選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污

8、染SDDnSDD是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位n妥布霉素、多粘菌素、二性霉素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 Bn耐藥？耐藥？n不建議常規(guī)實施不建議常規(guī)實施洗必泰口腔護理洗必泰口腔護理n控制牙菌斑細菌生長控制牙菌斑細菌生長n降低降低VAP發(fā)生率、抗生素使用率、死亡率發(fā)生率、抗生素使用率、死亡率nKoeman M，van der Ven AJ，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the inei

9、denoe of ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13481355全身情況相關(guān)策略全身情況相關(guān)策略n加強機體的免疫防御機能加強機體的免疫防御機能 ：免疫球蛋白、胸腺肽、：免疫球蛋白、胸腺肽、干擾素等干擾素等n加強營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)支持n合理使用皮質(zhì)激素合理使用皮質(zhì)激素強化血糖控制？強化血糖控制？nRecommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL)

10、if insulin therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence). nmmol/L？nmmol/L？n 7.8 - 11.1 mmol/L？n俯臥位俯臥位通氣通氣？nPEEP？總結(jié)總結(jié)n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒n患者及病原體攜帶者的隔離患者及病原體攜帶者的隔離 n保護性隔離保護性隔離 總結(jié)總結(jié)n縮短機械通氣時間縮短機械通氣時間n避免經(jīng)鼻氣管插管避免經(jīng)鼻氣管插管n維持合適的氣囊壓力維持合適的氣囊壓力n聲門下吸引聲門下吸引n半臥位半臥位總結(jié)總結(jié)n減少減少BFn恰當?shù)牧糁梦腹芮‘數(shù)牧糁梦腹躰避免胃腸脹氣避免胃腸脹氣n洗必泰口腔護理洗必泰口腔護理總結(jié)總結(jié)n加強機體的免疫防御機能加強機體的免疫防御機能 n加強營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)支持n