(國家)結(jié)核性胸膜炎(臨床路徑)

1、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑（ 2011 年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10： A15.6,A16.5） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1 .臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。2 .體征：有胸腔積液體征。3 .影像學(xué)檢查：X 線表現(xiàn)、 超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4 .胸腔積液檢查：5 1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。6 2）腺苷脫氨酶（ADA ）大于 45U/L ，胸液 ADA 與血清 ADA 比值大于1。7 3）胸液涂片和/ 或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性可確

2、診。8 .結(jié)核菌素試驗呈陽性反應(yīng)。9 .胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。10 除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1 .抗結(jié)核治療，療程一般為 6 - 12個月。2 .胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周 2-3次，每次 抽出胸液量一般不宜超過1000 毫升。3 .糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應(yīng)用潑尼松治療，每日15-30毫克，每天1次口服，待體

3、溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過 4 周。對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。4 .對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10- 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10: A15.6,A16.5結(jié)核性胸膜 炎疾病編碼。2 .當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、 血沉、 血糖、 C 反應(yīng)蛋白 （ CRP） 、凝血功能、D-二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺昔脫氨

4、酶（ADA）、 血氣分析、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌X3、痰培養(yǎng)分支桿菌；（ 4） PPD 皮試；（ 5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B 超；（ 6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ATA ） 、腺苷脫氨酶（ADA ） 、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+ 藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、TB-DNA噬菌體法（血性胸液除外）。2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、 細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。（七 ）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。2 .胸部X 線提示胸液明顯吸收。

5、3 .胸部B 超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)<2cm， 不能定位抽液。4 .可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。（八）變異及原因分析。1 .伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷 和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2 .胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔 積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相 關(guān)路徑。3 .抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。編輯版 word、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 結(jié)核性胸膜炎(ICD-10: A15.6,A16.5)患者姓名： 性別： 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1

6、0-14天時間住院第1 - 3天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口進(jìn)行病情初步評估口完成病歷書寫口明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查口完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等口胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流口明確結(jié)核相關(guān)檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測口根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液口根據(jù)病情應(yīng)用約物及對癥、支持治療重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理口二/三級護(hù)理口普食臨時醫(yī)囑：口 X線、月部B超口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳

7、染病篩查等口胸腔穿刺術(shù)胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗、ADA腫瘤標(biāo)志物常規(guī)口結(jié)核抗體檢測、PPD皮試口痰涂片找抗酸桿菌X3口痰培養(yǎng)分支桿菌口 CRP血氣分析口血腫瘤標(biāo)志物主要 護(hù)理 工作口入院處理與護(hù)理評估口衛(wèi)生健康宣教口評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄口按醫(yī)囑執(zhí)行各項治療口預(yù)約檢查并及時運送病人檢查口住院治療過程及出院計劃解說病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4天住院第5-7天主 要 診 療 工 作口歸檔和評估各項檢查結(jié)果口根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì)口 觀察PPD皮試結(jié)果口必要時安排胸腔鏡或具他胸膜活檢術(shù)口追查胸膜活檢

8、病理結(jié)果口觀察PPD皮試結(jié)果口明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療口未能明確診斷的試驗性抗結(jié)核治療口定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流口置管引流積液者觀察置管引流通暢情況口必要時科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會診重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理口二/三級護(hù)理口普食口胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理口二/三級護(hù)理口普食口胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理口抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑：口胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）主要 護(hù)理 工作口住院基礎(chǔ)護(hù)理口患者檢查指導(dǎo)口協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、 胸腔引流置管等各項檢查、治療并落 實檢查、治療前后健康教育口 PPD皮試結(jié)果觀察

9、以及皮膚護(hù)理口胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情口飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項等 口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口胸腔引流置管計量與護(hù)理口服用抗結(jié)核藥物健康教育口動態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié) 果及時改善患者的護(hù)理問題病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8 - 13天住院第14天（出院日）主 要 診 療 工 作口觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)口根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液口 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況口評估基本生命體征口評估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況口出院教育口填與首頁口出院小結(jié)觀察口抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 口出院后隨診及用約健康教育重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理口二/三級護(hù)理口普食口胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理口抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑：口胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）口 B超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑：口抗結(jié)核治療，用約指導(dǎo)。療程及門診隨診口定期復(fù)診，復(fù)查生化、肝腎功能口必要時門診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要 護(hù)理