北京大學臨床流行病學第四章 臨床研究常用設(shè)計方案

1、臨床流行病學臨床流行病學Clinical Epidemiology第四章第四章 臨床研究常用設(shè)計方案臨床研究常用設(shè)計方案時景璞時景璞中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院主要內(nèi)容主要內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第二節(jié)第二節(jié) 隨機對照試驗隨機對照試驗第三節(jié)第三節(jié) 臨床研究其他試驗性設(shè)計方案臨床研究其他試驗性設(shè)計方案第四節(jié)第四節(jié) 隊列研究隊列研究 第五節(jié)第五節(jié) 病例對照研究病例對照研究第六節(jié)第六節(jié) 橫斷面研究橫斷面研究 第七節(jié)第七節(jié) 病例分析和個案報道病例分析和個案報道2第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、如何選擇研究設(shè)計方案一、如何選擇研究設(shè)計方案二、臨床研究設(shè)計方案的類型二、臨床研究設(shè)計方案的類型3二、臨床研究設(shè)計方案

2、的類型二、臨床研究設(shè)計方案的類型一按方法學特征分類的臨床研究方案一按方法學特征分類的臨床研究方案 二按研究內(nèi)容分類的臨床研究方案二按研究內(nèi)容分類的臨床研究方案4三按因果聯(lián)系強度分類的臨床研究方案三按因果聯(lián)系強度分類的臨床研究方案二、臨床研究設(shè)計方案的類型二、臨床研究設(shè)計方案的類型5二、臨床研究設(shè)計方案的類型二、臨床研究設(shè)計方案的類型6二、臨床研究設(shè)計方案的類型二、臨床研究設(shè)計方案的類型7兩類和四個型，如下表所示兩類和四個型，如下表所示所得結(jié)果的論證強度由所得結(jié)果的論證強度由 型逐漸減弱。型逐漸減弱。第二節(jié)第二節(jié) 隨機對照試驗隨機對照試驗一、一、RCT的概念及意義的概念及意義二、二、RCT的設(shè)計

3、模式的設(shè)計模式三、三、RCT設(shè)計的關(guān)鍵點設(shè)計的關(guān)鍵點四、四、RCT的應(yīng)用范圍的應(yīng)用范圍五、五、RCT資料的統(tǒng)計分析方法資料的統(tǒng)計分析方法六、六、RCT設(shè)計方案的優(yōu)點與缺乏設(shè)計方案的優(yōu)點與缺乏七、七、RCT設(shè)計質(zhì)量的評價標準設(shè)計質(zhì)量的評價標準8一、一、RCTRCT的概念及意義的概念及意義的概念的概念 RCT是按照正規(guī)隨機方法，使每位研究對是按照正規(guī)隨機方法，使每位研究對象患者有同等時機被分入試驗組或?qū)φ障蠡颊哂型葧r機被分入試驗組或?qū)φ战M，試驗組實施治療措施組，試驗組實施治療措施intervention，對照組給予對照措施或僅給予撫慰劑對照組給予對照措施或僅給予撫慰劑placebo，在相同條件下

4、，應(yīng)用客觀效應(yīng)，在相同條件下，應(yīng)用客觀效應(yīng)指標，經(jīng)一段時間隨訪觀察后，比較兩組的指標，經(jīng)一段時間隨訪觀察后，比較兩組的差異。差異。9一、一、RCTRCT的概念及意義的概念及意義 在于控制研究的選擇性偏倚和混雜偏倚，在于控制研究的選擇性偏倚和混雜偏倚，增加組間的可比性，經(jīng)統(tǒng)計學處理可以獲得增加組間的可比性，經(jīng)統(tǒng)計學處理可以獲得可靠真實的結(jié)果?？煽空鎸嵉慕Y(jié)果。RCT的根本原那么是隨機、的根本原那么是隨機、對照和盲法。對照和盲法。 2.隨機的意義隨機的意義10二、二、RCTRCT的設(shè)計模式的設(shè)計模式11三、三、RCTRCT設(shè)計的關(guān)鍵點設(shè)計的關(guān)鍵點 一研究對象的代表性和可靠性一研究對象的代表性和可靠性

5、二隨機二隨機三對照三對照四盲法四盲法12四、四、RCTRCT的應(yīng)用范圍的應(yīng)用范圍1臨床治療性或預防性研究臨床治療性或預防性研究應(yīng)用應(yīng)用RCT最多最多1探討某一新藥或新的治療措施與撫探討某一新藥或新的治療措施與撫慰劑對照的結(jié)果差異，以評價試驗藥慰劑對照的結(jié)果差異，以評價試驗藥物的有效性及平安性物的有效性及平安性 2探討某一新藥或新的治療措施與傳探討某一新藥或新的治療措施與傳統(tǒng)治療措施的結(jié)果差異，以判定新的統(tǒng)治療措施的結(jié)果差異，以判定新的療法能否提高疾病的治療或預防效果療法能否提高疾病的治療或預防效果3用于大樣本、多中心的隨機對照試用于大樣本、多中心的隨機對照試驗驗 13四、四、RCTRCT的應(yīng)用

6、范圍的應(yīng)用范圍2RCT還可應(yīng)用于疾病的還可應(yīng)用于疾病的群體群體預預防和干預性研究防和干預性研究 3在特定的條件下，隨機對照試驗在特定的條件下，隨機對照試驗也可以用于病因?qū)W因果關(guān)系的研究也可以用于病因?qū)W因果關(guān)系的研究 14五、五、RCT資料的統(tǒng)計分析方法資料的統(tǒng)計分析方法計數(shù)指標的比較分析中，主要的指標包括治愈率、有效率、不良反響發(fā)生率、病死率、病殘率等。組件比較：卡方檢驗選用等級指標：Ridit分析考慮多種因素對結(jié)果的影響：Logistic 回歸分析定量指標的比較分析中，主要指標為算定量指標的比較分析中，主要指標為算術(shù)均數(shù)、幾何均數(shù)及中位數(shù)等術(shù)均數(shù)、幾何均數(shù)及中位數(shù)等 兩組間的比較：兩組間的比

7、較：t檢驗檢驗 多組間的比較：方差分析多組間的比較：方差分析 五、五、RCTRCT資料的統(tǒng)計分析方法資料的統(tǒng)計分析方法16 如果不滿足如果不滿足t t檢驗和方差分析的條件：檢驗和方差分析的條件：秩和檢驗秩和檢驗 當考慮某一治療性措施與結(jié)果的關(guān)系時：當考慮某一治療性措施與結(jié)果的關(guān)系時：可可以做相關(guān)性分析以做相關(guān)性分析 多因素分析的方法：如多元線性回歸，獲多因素分析的方法：如多元線性回歸，獲得研究因素及其他因素對結(jié)果的奉獻得研究因素及其他因素對結(jié)果的奉獻 17五、五、RCT資料的統(tǒng)計分析方法資料的統(tǒng)計分析方法五、五、RCT資料的統(tǒng)計分析方法資料的統(tǒng)計分析方法 RCT均為前瞻性研究，存在失訪是必然的

8、。不同的失訪率對研究結(jié)果的影響不同，目前被廣泛應(yīng)用的估計失訪影響大小的方法是治療意愿性分析intention to treat analysis , ITT .六、六、RCTRCT設(shè)計方案的優(yōu)點與缺乏設(shè)計方案的優(yōu)點與缺乏一一RCT設(shè)計方案的優(yōu)點設(shè)計方案的優(yōu)點 1.研究結(jié)果的真實性強研究結(jié)果的真實性強 2.可以有效的控制偏倚可以有效的控制偏倚 3.資料統(tǒng)計分析容易實施資料統(tǒng)計分析容易實施 4.結(jié)果的外推性強結(jié)果的外推性強19六、六、RCT設(shè)計方案的優(yōu)點與缺乏設(shè)計方案的優(yōu)點與缺乏二 RCT設(shè)計方案的缺點 1.存在潛在的倫理學影響 2.實施難度大 3.樣本代表性受限 4.選擇對照的局限性七、七、RC

9、TRCT設(shè)計質(zhì)量的評價標準設(shè)計質(zhì)量的評價標準一樣本量是否適宜？一樣本量是否適宜？二是否是真正的隨機對照試驗？二是否是真正的隨機對照試驗？三是否對隨機分組作了隱匿性處理？三是否對隨機分組作了隱匿性處理？四是否為盲法的隨機對照試驗？四是否為盲法的隨機對照試驗？五是否有正確、適宜的診斷標準、納五是否有正確、適宜的診斷標準、納 入標準及排除標準？入標準及排除標準？六是否應(yīng)用合理的統(tǒng)計學方法？六是否應(yīng)用合理的統(tǒng)計學方法？21第三節(jié)第三節(jié) 臨床研究其他試驗性設(shè)計方案臨床研究其他試驗性設(shè)計方案一、單病例隨機對照試驗一、單病例隨機對照試驗N of 1 RCTs 二、交叉對照試驗二、交叉對照試驗cross-ov

10、er design，COD三、前后對照試驗三、前后對照試驗before-after Trials BAT四、歷史性對照試驗四、歷史性對照試驗historical controlled trial，HCT五、非隨機對照試驗五、非隨機對照試驗non-randomized controlled trial，NRCT六、序貫試驗六、序貫試驗sequential trial22一、單病例隨機對照試驗一、單病例隨機對照試驗一單病例隨機對照試驗的概念及原理一單病例隨機對照試驗的概念及原理 單病例隨機對照試驗是指應(yīng)用隨機對照試驗單病例隨機對照試驗是指應(yīng)用隨機對照試驗的原理，以單個病例自身作為對照，評價多種的原

11、理，以單個病例自身作為對照，評價多種藥物的有效性及平安性，以篩選出最適宜的藥藥物的有效性及平安性，以篩選出最適宜的藥物。物。23一、單病例隨機對照試驗一、單病例隨機對照試驗24二單病例隨機對照試驗的設(shè)計模式二單病例隨機對照試驗的設(shè)計模式一、單病例隨機對照試驗一、單病例隨機對照試驗三單病例隨機對照試驗的應(yīng)用條件：三單病例隨機對照試驗的應(yīng)用條件： 非自限性疾病，病情較穩(wěn)定且需較長時間服藥的慢性非自限性疾病，病情較穩(wěn)定且需較長時間服藥的慢性疾病，也適用于一些少見病、特殊病的治療試驗。疾病，也適用于一些少見病、特殊病的治療試驗。四單病例隨機對照試驗的實施步驟四單病例隨機對照試驗的實施步驟五單病例隨機對

12、照試驗的優(yōu)點與缺點五單病例隨機對照試驗的優(yōu)點與缺點1優(yōu)點優(yōu)點 結(jié)果有直接價值；短時間內(nèi)從多種干預中選出結(jié)果有直接價值；短時間內(nèi)從多種干預中選出最有效的方案；患者依從性高；可作為新藥開發(fā)的前期試最有效的方案；患者依從性高；可作為新藥開發(fā)的前期試驗。驗。2缺點缺點 基線不可比；外推性受限制基線不可比；外推性受限制25一、單病例隨機對照試驗一、單病例隨機對照試驗六單病例隨機對照試驗的注意問題六單病例隨機對照試驗的注意問題其隨機分組的對象是藥物或干預措施，而不是其隨機分組的對象是藥物或干預措施，而不是患者患者雙盲是不可缺少的環(huán)節(jié)雙盲是不可缺少的環(huán)節(jié)洗脫期確實定應(yīng)適宜洗脫期確實定應(yīng)適宜試驗所用藥物應(yīng)有起

13、效快、停藥后藥效消失快試驗所用藥物應(yīng)有起效快、停藥后藥效消失快的特點的特點注意結(jié)論的外推性注意結(jié)論的外推性二、交叉對照試驗二、交叉對照試驗 一概念一概念 該設(shè)計方案分為兩階段。首先將全部研該設(shè)計方案分為兩階段。首先將全部研究對象隨機分為甲、乙兩組。在第一階段甲究對象隨機分為甲、乙兩組。在第一階段甲組為試驗組，乙組為對照組，分別采用試驗組為試驗組，乙組為對照組，分別采用試驗和對照措施進行觀察。此階段研究結(jié)束后經(jīng)和對照措施進行觀察。此階段研究結(jié)束后經(jīng)過一個休息時期洗脫期，再進入第二階過一個休息時期洗脫期，再進入第二階段。段。 27二、交叉對照試驗二、交叉對照試驗 二二COD 的設(shè)計模式的設(shè)計模式2

14、8二、交叉對照試驗二、交叉對照試驗 三三COD的應(yīng)用條件和范圍的應(yīng)用條件和范圍COD主要用于慢性疾病治療效果的觀察主要用于慢性疾病治療效果的觀察四四COD資料的統(tǒng)計分析方法資料的統(tǒng)計分析方法 1定量資料的分析定量資料的分析 t 檢驗、方差分析或秩檢驗、方差分析或秩和檢驗。和檢驗。 2. 定性資料的分析定性資料的分析 卡方檢驗卡方檢驗 五五COD的優(yōu)點與缺點的優(yōu)點與缺點 1優(yōu)點優(yōu)點 除了具有除了具有RCT的一般優(yōu)缺點外，還的一般優(yōu)缺點外，還可消除個體差異的影響，增強組間可比性；節(jié)省研可消除個體差異的影響，增強組間可比性；節(jié)省研究樣本。究樣本。 2缺點缺點 臨床使用上的局限性臨床使用上的局限性29

15、二、交叉對照試驗二、交叉對照試驗六六COD的注意問題的注意問題1.要確保兩階段實驗結(jié)果的可比性要確保兩階段實驗結(jié)果的可比性2.應(yīng)在第一階段處理措施的效應(yīng)完全消失后再應(yīng)在第一階段處理措施的效應(yīng)完全消失后再進行第二階段的試驗進行第二階段的試驗三、前后對照試驗三、前后對照試驗一概念一概念 前后對照試驗前后對照試驗before-after Trials，BAT是是RCT的一種特殊類型。它是將同一的一種特殊類型。它是將同一受試對象在應(yīng)用處理措施或者對照措施前后受試對象在應(yīng)用處理措施或者對照措施前后的觀察指標進行比照研究。試驗過程分為試的觀察指標進行比照研究。試驗過程分為試驗前、后相等的兩個階段。第一階段

16、使用對驗前、后相等的兩個階段。第一階段使用對照措施，第二階段應(yīng)用試驗性措施。試驗結(jié)照措施，第二階段應(yīng)用試驗性措施。試驗結(jié)束時，將前后兩階段的觀察效果進行比較。束時，將前后兩階段的觀察效果進行比較。 31三、前后對照試驗三、前后對照試驗二設(shè)計模式二設(shè)計模式NNeE1DE2DDD被研究的對象合格病例第一種措 施治療時間洗脫期第二種措 施治療時間結(jié)果(2)結(jié)果(1) 前后對照研究的設(shè)計模式前后對照研究的設(shè)計模式32三前后對照試驗的應(yīng)用及注意問題三前后對照試驗的應(yīng)用及注意問題 多用于慢性疾病、病程較長或是慢性復發(fā)多用于慢性疾病、病程較長或是慢性復發(fā)性疾病的研究性疾病的研究注意：必須有至少兩種的處理措施

17、；實驗前后注意：必須有至少兩種的處理措施；實驗前后兩個階段觀察期或用藥期必須相等；洗脫兩個階段觀察期或用藥期必須相等；洗脫期要有明確的規(guī)定。期要有明確的規(guī)定。四前后對照試驗資料的統(tǒng)計分析方法四前后對照試驗資料的統(tǒng)計分析方法 1前后對照試驗定性資料結(jié)果的分析前后對照試驗定性資料結(jié)果的分析 2前后對照試驗定量資料結(jié)果的分析前后對照試驗定量資料結(jié)果的分析 33三、前后對照試驗三、前后對照試驗五前后對照試驗的優(yōu)、缺點五前后對照試驗的優(yōu)、缺點1.優(yōu)點優(yōu)點 消除個體差異的影響消除個體差異的影響 所需樣本量小，統(tǒng)計效率高所需樣本量小，統(tǒng)計效率高2.缺點缺點 如前后兩階段相隔太久，影響可比性如前后兩階段相隔太

18、久，影響可比性 研究病種范圍受限研究病種范圍受限四、歷史性對照試驗一概念：歷史性對照試驗是將現(xiàn)在患一概念：歷史性對照試驗是將現(xiàn)在患某病的患者作為試驗組，對之采用新的某病的患者作為試驗組，對之采用新的干預措施。對照組不是在同時期確立的，干預措施。對照組不是在同時期確立的，而是將過去某一時期患同種病的病例作而是將過去某一時期患同種病的病例作為對照組，這些患者患病時接受過傳統(tǒng)為對照組，這些患者患病時接受過傳統(tǒng)療法或某種干預措施，然后比較兩組的療法或某種干預措施，然后比較兩組的結(jié)果以判斷新的干預措施的療效。結(jié)果以判斷新的干預措施的療效。35四、歷史性對照試驗二設(shè)計模式二設(shè)計模式36三歷史性對照試驗的條

19、件和資料來源三歷史性對照試驗的條件和資料來源1.以文獻資料作對照以文獻資料作對照2.以不同時期與試驗組疾病診斷相同的患者作為對以不同時期與試驗組疾病診斷相同的患者作為對照照四歷史性對照試驗的結(jié)果分析與統(tǒng)計分析方四歷史性對照試驗的結(jié)果分析與統(tǒng)計分析方法法五歷史性對照試驗的優(yōu)、缺點五歷史性對照試驗的優(yōu)、缺點 1優(yōu)點優(yōu)點 提高患者依從性；節(jié)省研究敬畏和時間提高患者依從性；節(jié)省研究敬畏和時間 2缺點缺點 方案實施過程中存在較大的偏倚影響方案實施過程中存在較大的偏倚影響六歷史性對照試驗的注意問題六歷史性對照試驗的注意問題37四、歷史性對照試驗五、非隨機對照試驗五、非隨機對照試驗NRCT一非隨機對照試驗的

20、概念及設(shè)計模式一非隨機對照試驗的概念及設(shè)計模式 非隨機對照試驗是指未按隨機化原非隨機對照試驗是指未按隨機化原那么將研究對象分組，而是由臨床醫(yī)師那么將研究對象分組，而是由臨床醫(yī)師確定研究對象的分組或按不同地點加以確定研究對象的分組或按不同地點加以分組，一組作為試驗組，另一組作為對分組，一組作為試驗組，另一組作為對照組。經(jīng)過一段時間觀察后比較兩組的照組。經(jīng)過一段時間觀察后比較兩組的療效。療效。 38二非隨機對照試驗的優(yōu)點與缺乏二非隨機對照試驗的優(yōu)點與缺乏 1優(yōu)點優(yōu)點 臨床醫(yī)師和患者均容易接受，臨床醫(yī)師和患者均容易接受，研究工作容易進行。研究工作容易進行。 2缺點缺點 兩組根本的臨床特點和主要預兩組

21、根本的臨床特點和主要預后因素可能分布不均衡，缺乏嚴格的可后因素可能分布不均衡，缺乏嚴格的可比性，使兩組的結(jié)果產(chǎn)生偏差比性，使兩組的結(jié)果產(chǎn)生偏差39六、序貫試驗六、序貫試驗sequential trial一序貫試驗的概念一序貫試驗的概念 序貫試驗是在研究之前不規(guī)定樣本量，序貫試驗是在研究之前不規(guī)定樣本量，而是隨著試驗進展情況而定。其試驗設(shè)計而是隨著試驗進展情況而定。其試驗設(shè)計是對現(xiàn)有樣本按研究次序以個例或者對子是對現(xiàn)有樣本按研究次序以個例或者對子展開試驗及分析，后面的試驗由上一步試展開試驗及分析，后面的試驗由上一步試驗的結(jié)果斷定。分析的結(jié)果一旦到達所規(guī)驗的結(jié)果斷定。分析的結(jié)果一旦到達所規(guī)定的標準

22、時，即可停止試驗并做出結(jié)論。定的標準時，即可停止試驗并做出結(jié)論。 可以根據(jù)序貫試驗圖進行具體判定?？梢愿鶕?jù)序貫試驗圖進行具體判定。40二二 序貫試驗的設(shè)計類型序貫試驗的設(shè)計類型質(zhì)反響與量反響質(zhì)反響與量反響封閉型與開放型封閉型與開放型單向與雙向單向與雙向41三序貫試驗的優(yōu)點與缺乏三序貫試驗的優(yōu)點與缺乏 1.優(yōu)點優(yōu)點 省時、省時、 省力、省力、 省樣本省樣本 2.缺點缺點 僅適用于單指標的試驗僅適用于單指標的試驗42第四節(jié)第四節(jié) 隊列研究隊列研究 一、隊列研究概述一、隊列研究概述二、隊列研究設(shè)計的主要內(nèi)容二、隊列研究設(shè)計的主要內(nèi)容三、資料的收集三、資料的收集四、資料分析四、資料分析五、隊列研究的偏

23、倚及其控制五、隊列研究的偏倚及其控制六、隊列研究的優(yōu)缺點六、隊列研究的優(yōu)缺點43一、隊列研究概述一、隊列研究概述一隊列研究的概念及模式一隊列研究的概念及模式 概念：隊列研究是指在概念：隊列研究是指在“自然狀態(tài)自然狀態(tài)下，根據(jù)某暴露因素的有無將選定的下，根據(jù)某暴露因素的有無將選定的研究對象分為暴露組和非暴露組，隨訪研究對象分為暴露組和非暴露組，隨訪觀察兩組疾病及預后結(jié)局發(fā)病、治愈、觀察兩組疾病及預后結(jié)局發(fā)病、治愈、藥物反響、生存、死亡等的差異，以藥物反響、生存、死亡等的差異，以驗證暴露因素與研究疾病之間有無因果驗證暴露因素與研究疾病之間有無因果聯(lián)系的觀察分析方法。聯(lián)系的觀察分析方法。 44設(shè)計模

24、式設(shè)計模式45二隊列研究的特點二隊列研究的特點屬于觀察性研究屬于觀察性研究需要設(shè)立對照組需要設(shè)立對照組隨訪中可獲得暴露與疾病發(fā)生的動態(tài)情況隨訪中可獲得暴露與疾病發(fā)生的動態(tài)情況研究是由因及果的研究是由因及果的三隊列研究方法的分類三隊列研究方法的分類前瞻性隊列研究前瞻性隊列研究歷史性隊列研究歷史性隊列研究雙向隊列研究雙向隊列研究47二、隊列研究設(shè)計的主要內(nèi)容二、隊列研究設(shè)計的主要內(nèi)容一研究對象的選擇一研究對象的選擇研究對象的條件研究對象的條件暴露組的選擇暴露組的選擇非暴露組的選擇非暴露組的選擇暴露組與非暴露組的可比性暴露組與非暴露組的可比性48二樣本含量確實定非暴露組發(fā)病率非暴露組發(fā)病率P0P0：

25、一般情況下常用一般：一般情況下常用一般人群發(fā)病率代替非暴露組發(fā)病率。人群發(fā)病率代替非暴露組發(fā)病率。該因素引起的相對危險度估計值。該因素引起的相對危險度估計值。 所希望到達的檢驗顯著性水平所希望到達的檢驗顯著性水平。所希望到達的檢驗把握度所希望到達的檢驗把握度1-1-：檢驗把握：檢驗把握度也稱檢驗效力，度也稱檢驗效力，1-1-越大，那么需要的越大，那么需要的樣本量也越大。樣本量也越大。 49隊列研究樣本含量計算公式為：()()20121100ppqp+qpZ+qp2z=n式中P1為暴露組發(fā)病率、P0為非暴露組發(fā)病率。 p1= RRp0， q1 1-p1， q0 1-p0，(p0-p1)2， 1-

26、 pqpZ和Z分別為與、值相對應(yīng)的標準正態(tài)分布分位數(shù)，可以查表得到。 50 實例：某醫(yī)生采用隊列研究的方法評價某醫(yī)生采用隊列研究的方法評價某藥物預防腦卒中再發(fā)的效果，得知不某藥物預防腦卒中再發(fā)的效果，得知不用藥者腦卒中的再發(fā)率為用藥者腦卒中的再發(fā)率為23%23%，估計，估計RRRR值值為，設(shè)為，設(shè)=0.05 ,=0.1,=0.05 ,=0.1,問需要多少樣問需要多少樣本量？本量？ 51：Z=1.96 Z=1.282 p0=0.23 q0p1=RRp0=0.50.23=0.115 q1=0.885 =/2=0.173 =1/2=0.173 =1 52pq代入公式：代入公式：153152.040.

27、230.1150.8850.1150.770.231.2820.8270.1731.96n22即用藥組和非用藥組各需要即用藥組和非用藥組各需要153 例?？紤]失訪，例?？紤]失訪，須再加須再加10%左右的樣本量，兩組各實際需要樣本左右的樣本量，兩組各實際需要樣本量約為量約為170例。例。53三確定研究因素三確定研究因素四觀察結(jié)局確實定四觀察結(jié)局確實定五追蹤觀察期間確實定五追蹤觀察期間確實定54三、資料的收集三、資料的收集 收集的內(nèi)容收集的內(nèi)容 研究結(jié)局的指標研究結(jié)局的指標 因素的變動情況資料以及一些基線資料因素的變動情況資料以及一些基線資料55四、資料分析四、資料分析病例 非病例 合計 發(fā)病率

28、暴 露 組aba+b=n1 a/n1 非暴露組 cdc+d=n0 c/n0 合 計a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=t N 隊列研究資料歸納整理表式中式中a/n1和和c/n0分別為暴露組的發(fā)病率和非暴露組分別為暴露組的發(fā)病率和非暴露組的發(fā)病率的發(fā)病率根據(jù)統(tǒng)計分析的要求，資料一般整理成下表根據(jù)統(tǒng)計分析的要求，資料一般整理成下表56一疾病發(fā)生或死亡頻率的測量一疾病發(fā)生或死亡頻率的測量 測量疾病發(fā)生或死亡的指標測量疾病發(fā)生或死亡的指標1. 發(fā)病發(fā)病(死亡死亡)密度密度ID) 指人群中發(fā)生的新病例與該人群中所有觀察指人群中發(fā)生的新病例與該人群中所有觀察對象的觀察時間總和之比。對象的觀察時間總

29、和之比。 公式公式 ：ID=I/Ti 式中式中ID為發(fā)病密度，為發(fā)病密度，I為觀察期間發(fā)生的新為觀察期間發(fā)生的新病例數(shù)，病例數(shù)，i 為為 每個觀察對象的觀察時間之和。每個觀察對象的觀察時間之和。 發(fā)病密度的分母常用人時來表示。上述公發(fā)病密度的分母常用人時來表示。上述公式也可表示為：式也可表示為：ID=I/PiTi 57計算暴露人年數(shù)計算暴露人年數(shù) 小樣本暴露人年計算小樣本暴露人年計算 大樣本暴露人年計算大樣本暴露人年計算 壽命表法計算人年壽命表法計算人年 58 暴露人年計算公式為： LXIX+1/2NXDXWX IX+1IX+NXDXWX 式中Lx為X時間內(nèi)暴露人年數(shù)，Ix為X時間開時的人數(shù)，

30、Nx為X時間內(nèi)進入隊列的人數(shù)，Dx為X時間內(nèi)出現(xiàn)結(jié)局的人數(shù)，Wx為X時間內(nèi)失訪的人數(shù)。 規(guī)定觀察當年內(nèi)進入隊列的個人均作1/2人年計算，失訪或出現(xiàn)結(jié)局的個人也作1/2人年計算。592 2累積發(fā)病率累積發(fā)病率 60二因果聯(lián)系強度指標的測量二因果聯(lián)系強度指標的測量常用的因果聯(lián)系強度指標：常用的因果聯(lián)系強度指標：相對危險度相對危險度RR歸因危險度歸因危險度AR歸因危險度百分比歸因危險度百分比(AR%)611相對危險度相對危險度 RR=CI1/CI0 RR=ID1/ID0意義：說明暴露組是非暴露組發(fā)病或死亡意義：說明暴露組是非暴露組發(fā)病或死亡的多少倍。的多少倍。 RR1，說明暴露因素與疾病無聯(lián)系。，說

31、明暴露因素與疾病無聯(lián)系。RR1，說明存在，說明存在“正的暴露與疾病聯(lián)系，正的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種危險因素或有害因素。暴露因素是一種危險因素或有害因素。RRl，說明存在，說明存在“負的暴露與疾病聯(lián)系，負的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種保護性因素或有益因素。暴露因素是一種保護性因素或有益因素。62RR的可信限計算公式為的可信限計算公式為(Miettinen法法) )Z(1UL2RR=RR,RR 式中式中RRL為為RR值的下限，值的下限，RRU為為RR值的上值的上 限，限，RR為相對危險度，為相對危險度，Z為可信區(qū)間水平的正態(tài)離差為可信區(qū)間水平的正態(tài)離差值，計算值，計算95%可信區(qū)間時，可

32、信區(qū)間時，2為卡方值。為卡方值。 63實例：在探討血液中兒茶酚胺與冠心病之間聯(lián)系的隊列研究中，以高水平兒茶酚胺者為暴露組，低水平兒茶酚胺者為非暴露組。追蹤觀察7年后兩組的累積發(fā)病率分別為22%和9%。 那么：RR=22%/9%=2.44,說明高水平兒茶酚胺者患冠心病可能性是低水平兒茶酚胺者的倍，可信限為 。642歸因危險度歸因危險度 歸因危險度用暴露組發(fā)病密度死亡歸因危險度用暴露組發(fā)病密度死亡密度與非暴露組發(fā)病密度死亡密度密度與非暴露組發(fā)病密度死亡密度之差或暴露組累積發(fā)病率累積死亡率之差或暴露組累積發(fā)病率累積死亡率與非暴露組累積發(fā)病率累積死亡率與非暴露組累積發(fā)病率累積死亡率之差表示：之差表示：

33、 AR=ID1- ID0或或 AR=CI1-CI0 65 歸因危險度表示暴露于某因素者中完全歸因危險度表示暴露于某因素者中完全由該因素所致的發(fā)病率，或者說明暴露組由該因素所致的發(fā)病率，或者說明暴露組與非暴露組的發(fā)病差值特異地歸因于暴露與非暴露組的發(fā)病差值特異地歸因于暴露因素的程度。因素的程度。 上例資料所計算的歸因危險度為上例資料所計算的歸因危險度為13%.66 3歸因危險度百分比歸因危險度百分比 歸因危險度百分比指暴露人群中歸因危險度百分比指暴露人群中由于暴露于某因素導致的發(fā)病或死由于暴露于某因素導致的發(fā)病或死亡占暴露者發(fā)病或死亡的百分比，亡占暴露者發(fā)病或死亡的百分比，即在暴露病例中疾病真正

34、歸因于暴即在暴露病例中疾病真正歸因于暴露的比例。其計算公式如下：露的比例。其計算公式如下： AR%=ID1-ID0/ID1100% 或或AR%=CI1-CI0/CI1100%67 上例資料所計算的歸因危險百分比為上例資料所計算的歸因危險百分比為59.1%，說明高水平兒茶酚胺者中，說明高水平兒茶酚胺者中59.1%的冠心病是由高水平兒茶酚胺引起的。的冠心病是由高水平兒茶酚胺引起的。68三資料的統(tǒng)計分析三資料的統(tǒng)計分析以上例為例：暴露組高兒茶酚胺組以上例為例：暴露組高兒茶酚胺組的累積發(fā)病率為的累積發(fā)病率為22%，非暴露組低兒茶，非暴露組低兒茶酚胺組的累積發(fā)病率為酚胺組的累積發(fā)病率為13%，相對危險，

35、相對危險度為。兒茶酚胺與冠心病之間聯(lián)系的顯著度為。兒茶酚胺與冠心病之間聯(lián)系的顯著性檢驗：性檢驗： H0：RR1兒茶酚胺與冠心病之間無聯(lián)兒茶酚胺與冠心病之間無聯(lián)系系H1：RR1兒茶酚胺與冠心病之間有聯(lián)兒茶酚胺與冠心病之間有聯(lián)系系69)01. 0( 22.1653871487122609)954444327()(2010122pnnmmNbcad70 上述結(jié)果說明，兒茶酚胺與冠心病之間有高度上述結(jié)果說明，兒茶酚胺與冠心病之間有高度顯著的聯(lián)系。顯著的聯(lián)系。 相對危險度的相對危險度的95%可信區(qū)間的估計：可信區(qū)間的估計：)22.1696. 11()1(44. 2,2ZULRRRRRR77. 344.

36、2)22.1696. 11(uRR58. 144. 2RR)22.1696. 11(L上述結(jié)果說明，相對危險度有上述結(jié)果說明，相對危險度有95%95%可能在可能在之間。之間。 71 2發(fā)病密度資料的分析發(fā)病密度資料的分析實例：為探討實例：為探討X X光射線與乳腺癌之間光射線與乳腺癌之間的聯(lián)系，選擇因患肺結(jié)核反復接受的聯(lián)系，選擇因患肺結(jié)核反復接受X X光透光透視檢查的婦女為暴露組，同時選擇患肺視檢查的婦女為暴露組，同時選擇患肺結(jié)核但接受結(jié)核但接受X X光透視很少的婦女為非暴露光透視很少的婦女為非暴露組，然后追蹤觀察兩組乳腺癌的發(fā)生情組，然后追蹤觀察兩組乳腺癌的發(fā)生情況。隨訪結(jié)果見下表。況。隨訪結(jié)

37、果見下表。 72暴露組 非暴露組 合計 乳腺癌（隨訪中發(fā)?。?41（a） 15（b） 56（M1） 人年數(shù)（隨訪人年數(shù)） 28010（N1） 19017（N0） 47027（T） 暴露組與非暴露的乳腺癌發(fā)病密度比較暴露組與非暴露的乳腺癌發(fā)病密度比較731 1發(fā)病密度的計算發(fā)病密度的計算暴露組乳腺癌暴露組乳腺癌 ID1 = I/PT = 41/28010 ID1 = I/PT = 41/28010 = 1.46/= 1.46/人年人年非暴露組乳腺癌非暴露組乳腺癌ID0 = I/PT = 15/19017 ID0 = I/PT = 15/19017 = 0.79/= 0.79/人年人年2 2相對危

38、險度的計算相對危險度的計算 RR=ID1/ID0=1.46RR=ID1/ID0=1.460.79 =1.86 0.79 =1.86 743 X光射線與乳腺癌之間聯(lián)系的顯著性檢驗采用計 分檢驗法 H0：RR1 H1：RR108. 24702719017280105647027562801041/N2201111TNNMTMascore 從標準正態(tài)分布表查，從標準正態(tài)分布表查，P上述結(jié)果說明上述結(jié)果說明X X光線與乳腺癌之間有顯著性聯(lián)系。光線與乳腺癌之間有顯著性聯(lián)系。75495%可信區(qū)間的估計可信區(qū)間的估計)08. 296. 11()1(86. 1,ZULRRRRRR34. 386. 1)08.

39、296. 11(URR40 . 186. 1)08. 296. 11(LRR上述結(jié)果說明，相對危險度有上述結(jié)果說明，相對危險度有95%可能在可能在之間。之間。76五、隊列研究的偏倚及其控制五、隊列研究的偏倚及其控制選擇性偏倚選擇性偏倚失訪偏倚失訪偏倚測量偏倚測量偏倚混雜偏倚混雜偏倚 77六、隊列研究的優(yōu)缺點六、隊列研究的優(yōu)缺點優(yōu)點優(yōu)點可直接得到可直接得到RRRR和和ARAR等指標，分析暴露于等指標，分析暴露于疾病之間的關(guān)系。疾病之間的關(guān)系。偏倚較小，循證證據(jù)級別高。偏倚較小，循證證據(jù)級別高。采用前瞻性研究設(shè)計。采用前瞻性研究設(shè)計。收集資料可以采用客觀統(tǒng)一的方式實施。收集資料可以采用客觀統(tǒng)一的方

40、式實施。78缺點缺點需要較多的人力物力需要較多的人力物力隨訪時間長，容易失訪隨訪時間長，容易失訪改變暴露因素后容易產(chǎn)生偏倚改變暴露因素后容易產(chǎn)生偏倚難以保證除干預措施以外的其他條件根本相難以保證除干預措施以外的其他條件根本相同同不使用少見病的研究不使用少見病的研究第五節(jié)第五節(jié) 病例對照研究病例對照研究一、病例對照研究概述一、病例對照研究概述二、病例對照研究設(shè)計的主要內(nèi)容二、病例對照研究設(shè)計的主要內(nèi)容 三、數(shù)據(jù)資料的整理分析三、數(shù)據(jù)資料的整理分析四、病例對照研究的偏倚及其控制四、病例對照研究的偏倚及其控制 五、優(yōu)缺點五、優(yōu)缺點六、病例對照研究的衍生類型六、病例對照研究的衍生類型80一、一、病例對

41、照研究概述病例對照研究概述1.1.病例對照研究的定義和模式：病例對照研究的定義和模式： 定義：以現(xiàn)在確診的患某特定疾病的定義：以現(xiàn)在確診的患某特定疾病的患者作為病例，以未患有該病但具有可比患者作為病例，以未患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問調(diào)查，實驗性的個體作為對照，通過詢問調(diào)查，實驗室檢查等方法，搜集既往各種可能的危險室檢查等方法，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，假設(shè)兩組差異有組中各因素的暴露比例，假設(shè)兩組差異有意義，那么可認為因素與疾病之間存在著意義，那么可認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上的關(guān)聯(lián)。

42、統(tǒng)計學上的關(guān)聯(lián)。81 病例對照研究的模式：病例對照研究的模式：82屬于觀察性研究，不是試驗性研究屬于觀察性研究，不是試驗性研究需要設(shè)立對照組需要設(shè)立對照組 是由是由“果到果到“因的研究因的研究 不能明確證明而只能提示疾病與暴露是否存在因不能明確證明而只能提示疾病與暴露是否存在因果關(guān)系果關(guān)系 2. 病例對照研究的特點病例對照研究的特點83按研究目的分類按研究目的分類 探索性研究探索性研究 驗證性研究驗證性研究 按研究形式分類按研究形式分類 成組研究成組研究 群體匹配群體匹配 配比研究配比研究 個體匹配個體匹配3.3.病例對照研究的類型病例對照研究的類型844.病例對照研究的用途病例對照研究的用途

43、評價干預措施的效果評價干預措施的效果研究藥物不良反響研究藥物不良反響用于疾病預后評價用于疾病預后評價探索疾病的可疑危險因素探索疾病的可疑危險因素進一步驗證某個或某幾個病因假說進一步驗證某個或某幾個病因假說二、病例對照研究設(shè)計的主要內(nèi)容二、病例對照研究設(shè)計的主要內(nèi)容一研究對象的選擇一研究對象的選擇 1 1病例的選擇和來源病例的選擇和來源 2 2對照的選擇和來源對照的選擇和來源 86二樣本含量確實定二樣本含量確實定 影響病例對照研究樣本量估計的四個因素影響病例對照研究樣本量估計的四個因素1人群中暴露于該研究因素的暴露比例人群中暴露于該研究因素的暴露比例p0 2與該研究因素有關(guān)的相對危險度與該研究因

44、素有關(guān)的相對危險度RR 或暴露的比值比或暴露的比值比odds ratio，OR的估計的估計3第一類誤差的概率第一類誤差的概率()4第二類誤差的概率第二類誤差的概率()，1-為把握度，為把握度， 往往取往往取90%或或80%87樣本量的計算：樣本量的計算：成組資料樣本量計算公式：成組資料樣本量計算公式：()()2012ppz+zqp2=nz為顯著性水平為顯著性水平 相應(yīng)的標準正態(tài)差；相應(yīng)的標準正態(tài)差；z 為為 相相應(yīng)的標準正態(tài)差。應(yīng)的標準正態(tài)差。z和和z 可通過查正態(tài)分布的可通過查正態(tài)分布的分位數(shù)表獲得。分位數(shù)表獲得。88 查表法：查表法：病例對照研究樣本量病例對照研究樣本量雙側(cè)，雙側(cè)，ORp0

45、0.010.050.10.20.40.50.60.80.90.114202791376631242018230.563231286 6583472031821762293782.032066893782291761822033476583.01074236133857177891633194.059913477514651611172325.04069254373540489619410.01503623182024316613720.0561812111418245411589首先要明確調(diào)查因素的數(shù)量首先要明確調(diào)查因素的數(shù)量 對研究因素的暴露要有明確規(guī)定，要盡對研究因素的暴露要有明確規(guī)定，要

46、盡可能地采取國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標準可能地采取國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標準對暴露因素進行定量或分級可以探討暴對暴露因素進行定量或分級可以探討暴露因素與疾病之間的劑量反響關(guān)系露因素與疾病之間的劑量反響關(guān)系 90三暴露因素確實定及收集三暴露因素確實定及收集三、數(shù)據(jù)資料的整理分析三、數(shù)據(jù)資料的整理分析一資料的整理一資料的整理二數(shù)據(jù)的分析二數(shù)據(jù)的分析 1描述性統(tǒng)計描述性統(tǒng)計 2推斷性統(tǒng)計推斷性統(tǒng)計 非配比病例對照研究資料的分析非配比病例對照研究資料的分析 暴露因素分級資料分析暴露因素分級資料分析 1:1配對資料的分析配對資料的分析 分層資料分析分層資料分析 91 例：為了研究脂質(zhì)代謝異常與冠心病例：為了研究脂質(zhì)代

47、謝異常與冠心病(CHD)(CHD)的關(guān)系進行了病例對照研究。選擇的關(guān)系進行了病例對照研究。選擇8484名冠心病患者為病例組，對照包括醫(yī)院對名冠心病患者為病例組，對照包括醫(yī)院對照照8787例，健康體檢例，健康體檢7676例。檢查他們血清中例。檢查他們血清中低密度脂蛋白水平，調(diào)查結(jié)果如下：低密度脂蛋白水平，調(diào)查結(jié)果如下：非配比病例對照研究資料的分析非配比病例對照研究資料的分析92暴露情況病例組對照組合計低密度脂蛋白高41(a)33(b)74(n1)低密度脂蛋白正常43(c)130(d)173(n0)合計84(m1)163(m0)247931比值比比值比OR： 反映具有高水平低密度脂蛋白者發(fā)生冠心反

48、映具有高水平低密度脂蛋白者發(fā)生冠心病危險性為低密度脂蛋白正常者的倍。病危險性為低密度脂蛋白正常者的倍。76. 3=)4333()13041(= bc/ad=OR942低密度脂蛋白異常增高與冠心病之間低密度脂蛋白異常增高與冠心病之間聯(lián)系的顯著性檢驗聯(lián)系的顯著性檢驗H0：低密度脂蛋白異常增高與冠心病之間：低密度脂蛋白異常增高與冠心病之間無聯(lián)系。無聯(lián)系。H1：低密度脂蛋白異常增高與冠心病之間：低密度脂蛋白異常增高與冠心病之間有聯(lián)系。有聯(lián)系。顯著性水平。顯著性水平。 9521.20=1737416384247)433313041(= nnmmtbcad (=2100122）P值小于，拒絕值小于，拒絕H

49、0 ，說明低密度脂蛋白異常增，說明低密度脂蛋白異常增高與冠心病之間有高度顯著的統(tǒng)計學聯(lián)系。高與冠心病之間有高度顯著的統(tǒng)計學聯(lián)系。01. 0P ,63. 6 ,84. 3201. 0205. 0因自由度1 。963比值比可信區(qū)間的估計比值比可信區(qū)間的估計本例本例95%可信區(qū)間范圍：可信區(qū)間范圍：OR上限為，下上限為，下限為限為2.02 ，說明總體比值比有，說明總體比值比有95可能可能在之間。提示異常升高的低密度脂蛋白在之間。提示異常升高的低密度脂蛋白很可能與冠心病的發(fā)生有關(guān)。很可能與冠心病的發(fā)生有關(guān)。99. 602. 276. 3OR,OR)21.2096. 11 (UL97例如男性吸煙量與肺癌

50、的關(guān)系分析步驟：例如男性吸煙量與肺癌的關(guān)系分析步驟：1將收集到的暴露因素資料根據(jù)暴露因素將收集到的暴露因素資料根據(jù)暴露因素的分級歸納整理成表的分級歸納整理成表 。暴露因素分級資料分析暴露因素分級資料分析 ：98每日吸煙支數(shù)合計01515病例2(c) 33(a1)250(a2)364(a3)649對照27(d) 55(b1)293(b2)274(b3)649合計29885436381298OR1.08.1011.5217.93992計算各級的計算各級的OR值值計算各分級的計算各分級的OR值時，通常以不暴露或低水值時，通常以不暴露或低水平的暴露作參考值。本例那么以每日吸煙平的暴露作參考值。本例那么

51、以每日吸煙0支作為參考值為支作為參考值為1。其他各級比值比為：。其他各級比值比為： 每日吸煙每日吸煙1 4支的比值比支的比值比10. 8552273311cbda100每日吸煙每日吸煙5 10支的比值比支的比值比每日吸煙每日吸煙15支以上的比值比支以上的比值比52.1122932702522cbda93.17=227427364=cbda=331013對列聯(lián)表內(nèi)數(shù)據(jù)行卡方檢驗對列聯(lián)表內(nèi)數(shù)據(jù)行卡方檢驗利用公式利用公式 2 =(A2 /nR nC )-1t ，計算，計算得得2，自由度，自由度=3，。，。1021:1配對資料的分析配對資料的分析例如：為探討口服阿司匹林對腦堵塞復例如：為探討口服阿司匹

52、林對腦堵塞復發(fā)的影響，按發(fā)的影響，按1:1配對進行了一項病例對配對進行了一項病例對照研究。將某醫(yī)院一年中治愈出院后又照研究。將某醫(yī)院一年中治愈出院后又復發(fā)的腦堵塞患者作為復發(fā)的腦堵塞患者作為“病例，以同病例，以同期出院但未復發(fā)腦堵塞患者作為期出院但未復發(fā)腦堵塞患者作為“對照對照，調(diào)查他們出院后阿司匹林的應(yīng)用情，調(diào)查他們出院后阿司匹林的應(yīng)用情況。共況。共179對病例與對照。對病例與對照。 1031畫出分析的表格畫出分析的表格 口服阿司匹林與腦堵塞復發(fā)聯(lián)系的調(diào)查結(jié)果口服阿司匹林與腦堵塞復發(fā)聯(lián)系的調(diào)查結(jié)果腦梗塞未復發(fā)腦梗塞復發(fā)對子數(shù)合計用藥未用藥用藥20(a)114(b)134未用藥26(c)19(

53、d) 45對子數(shù)合計461331791042比值比比值比OR的估計的估計 1 1配比的病例對照研究中，比值比為配比的病例對照研究中，比值比為病例有暴露史而對照無暴露史的對子數(shù)與對照病例有暴露史而對照無暴露史的對子數(shù)與對照有暴露史而病例無暴露史的對子數(shù)之比。有暴露史而病例無暴露史的對子數(shù)之比。 ORc/b 本例比值比，結(jié)果說明，口服阿司匹林與腦堵本例比值比，結(jié)果說明，口服阿司匹林與腦堵塞復發(fā)之間的聯(lián)系強度為，是一個保護因素，塞復發(fā)之間的聯(lián)系強度為，是一個保護因素，說明口服阿司匹林可以減少腦梗死的復發(fā)。說明口服阿司匹林可以減少腦梗死的復發(fā)。 1053口服阿司匹林與腦梗死復發(fā)之間聯(lián)系口服阿司匹林與腦

54、梗死復發(fā)之間聯(lián)系的顯著性檢驗的顯著性檢驗H0：口服阿司匹林與腦梗死復發(fā)之間無：口服阿司匹林與腦梗死復發(fā)之間無聯(lián)系。即聯(lián)系。即OR1。H1：口服阿司匹林與腦梗死復發(fā)之間有：口服阿司匹林與腦梗死復發(fā)之間有聯(lián)系。即聯(lián)系。即OR1。1064OR值的值的95%可信區(qū)間的計算可信區(qū)間的計算34. 0OR ,15. 0OR34. 0 ,15. 023. 0OROR,ORUL)3 .55/96. 11 ()Z1 (UL2上述結(jié)果說明，本例的總體比值比有上述結(jié)果說明，本例的總體比值比有95%的可能在至之間。的可能在至之間。107上述結(jié)果說明，口服阿司匹林與腦梗死上述結(jié)果說明，口服阿司匹林與腦梗死復發(fā)之間有高度顯

55、著的聯(lián)系。復發(fā)之間有高度顯著的聯(lián)系。在在1:1配比的病例對照研究中，當配比的病例對照研究中，當bc40時用連續(xù)性校正公式檢驗暴露因素與疾時用連續(xù)性校正公式檢驗暴露因素與疾病之間的聯(lián)系。病之間的聯(lián)系。該公式為：該公式為：)()1(22cbcb108分層資料分析分層資料分析 將按可能的混雜因素分層，分析暴露因素將按可能的混雜因素分層，分析暴露因素與疾病間的危險度。與疾病間的危險度。 暴露史 i 層病 例 對 照 合 計有無 ai bi N1i ci di N0i合 計 M1i M0i Ti 病例對照研究分層資料歸納表109計算步驟包括：計算步驟包括：計算各層單個四格表的計算各層單個四格表的OR值值

56、 。計算總的計算總的OR值：當各層的值：當各層的OR值接近時，值接近時， 可計算總的可計算總的OR值，即各層值，即各層OR合并的合并的OR值值 。計算總的計算總的 2值值 。估計總估計總OR值值95%的可信區(qū)間的可信區(qū)間 。110四、病例對照研究的偏倚及其控制四、病例對照研究的偏倚及其控制常見的偏倚：常見的偏倚：選擇性偏倚選擇性偏倚信息偏倚信息偏倚混雜偏倚混雜偏倚控制和防止偏倚的方法是：控制和防止偏倚的方法是： 在研究的三個階段，即設(shè)計階段、收集在研究的三個階段，即設(shè)計階段、收集資料階段和資料分析階段分別控制可能資料階段和資料分析階段分別控制可能出現(xiàn)的偏倚。出現(xiàn)的偏倚。 111五、病例對照研究

57、優(yōu)缺點五、病例對照研究優(yōu)缺點 112優(yōu)點優(yōu)點適用于罕見病的研究適用于罕見病的研究省錢，省力，易于實施省錢，省力，易于實施應(yīng)用范圍非常廣泛應(yīng)用范圍非常廣泛缺點缺點不適用于人群中暴露比例很低因不適用于人群中暴露比例很低因素的研究素的研究偏倚較大偏倚較大不能判斷暴露與疾病的時序關(guān)系不能判斷暴露與疾病的時序關(guān)系六、病例對照研究的衍生類型六、病例對照研究的衍生類型一巢式病例對照研究一巢式病例對照研究 巢式病例對照研究又稱嵌入式病巢式病例對照研究又稱嵌入式病例對照研究，套疊式病例對照研究，例對照研究，套疊式病例對照研究，隊列內(nèi)病例對照研究。是在一個隊列隊列內(nèi)病例對照研究。是在一個隊列根底上的病例對照研究或隊列研究與根底上的病例對照研究或隊列研究與病例對照研究結(jié)合的設(shè)計形式。病例對照研究結(jié)合的設(shè)計形式。