動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒?作者杜斌

1、動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒?-step Approach in ABGs摘錄翻譯自： :/ /sections/clinical-information/critical-care/abgs.html引自CSCCM；整理及講解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。             第一步 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性     H+ = 24

2、x ( PaCO2 ) / HCO3-  o如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的   pH估測(cè) H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522  第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？    pH < 7.35     酸血癥    pH > 7.45 &

3、#160;   堿血癥 o通常這就是 原發(fā)異常 o記住：即使pH值在正常范圍 7.357.45 ，也可能存在酸中毒或堿中毒 o你需要核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙  第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？    在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同    酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH

4、 PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2   第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?#160;   通常情況下，代償反響不能使pH恢復(fù)正常7.35 - 7.45    異常預(yù)期代償反響校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8± 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 = PaCO2 /10± 3慢性呼吸性酸中毒3-5天 HCO3- 升高 = 3.5 x ( PaCO2 / 10 ) 代謝性堿中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- )&#

5、160;急性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 ) 慢性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )  o如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反響不符，很可能存在一種以上的酸堿異常  第五步 計(jì)算陰離子間隙如果存在代謝性酸中毒    AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 ± 2 o正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L o對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低

6、于 12 mEq/L   低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL，陰離子間隙“正常值下降約 2.5 mEq/L   例如，血漿白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG約為 7 mEq/L o如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙   .AG升高不能用明顯的原因DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭解釋   .疑心中毒 oOSM間隙 =  測(cè)定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 )  

7、 .OSM間隙應(yīng)當(dāng) < 10  第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系  o計(jì)算陰離子間隙改變 AG與 HCO3- 改變 HCO3- 的比值： AG / HCO3-     如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間   如果這一比值在正常值以外, 那么存在其他代謝紊亂   .如果 AG / HCO3- < 1.0，那么可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒  

8、; .如果 AG / HCO3- > 2.0，那么可能并存代謝性堿中毒 o記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正見(jiàn)第五步   表1：酸堿失衡的特征    異常pH原發(fā)異常代償反響代謝性酸中毒HCO3- PaCO2 代謝性堿中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3-    表2：呼吸性酸中毒局部病因    氣道梗阻.上呼吸道.下呼吸道

9、oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙OSA 或 OHS神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置   表3：呼吸性堿中毒局部病因    CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2化學(xué)感受器刺激: 肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動(dòng)脈栓塞藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀

10、腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置   表4：代謝性堿中毒局部病因    低血容量伴 Cl- 缺乏oGI 喪失 H+：    嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)喪失富含Cl的液體染o腎臟喪失 H+：    袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑，CO2潴留后尤其開(kāi)始機(jī)械通氣后低血容量o腎臟喪失 H+：    水腫狀態(tài)心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征，    醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH

11、過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素，    高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療   表5：代謝性酸中毒局部病因    陰離子間隙升高o甲醇中毒o尿毒癥o糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b 或乙二醇b 中毒o水楊酸中毒   a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因   b 常伴隨滲透壓間隙升高陰離子間隙正常： Cl- 升高oGI 喪失 HCO3-

12、    腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道o腎臟喪失 HCO3-    近端 RTA    碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺o腎小管疾病    ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA，    醛固酮抑制劑或缺乏，    輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+   表6：局部混合性和復(fù)雜性酸堿失衡   

13、60;異常特點(diǎn)局部病因呼吸性酸中毒 伴 代謝性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒 伴 代謝性堿中毒pHHCO3-PaCO2 肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過(guò)度通氣呼吸性酸中毒 伴 代謝性堿中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD應(yīng)用利尿劑, 嘔吐 NG吸引 嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒 伴 代謝性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2 全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒 伴 代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常   尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐,   NG吸引, 利尿劑等  建

14、議閱讀文獻(xiàn)  Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001. Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2021;56:247-256. Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-ba