肝功能不全(麗)課件

1、肝功能不全(麗) 肝功能不全肝功能不全 Hepatic insufficiencyHepatic insufficiency主講主講(zhjing)(zhjing)教師教師: :陳麗陳麗第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第一節(jié)第一節(jié) 概述概述(i sh)(i sh)第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因和機(jī)制一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因和機(jī)制（一）生物性因素（一）生物性因素(yn s)（二）理化性因素（二）理化性因素（三）遺傳性因素（三）遺傳性因素（四）免疫性因素（四）免疫性因素（五）營(yíng)養(yǎng)性因素（五）營(yíng)養(yǎng)性因素第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)二、肝臟二、肝臟(gnzng)(

2、gnzng)細(xì)胞與肝功能不全細(xì)胞與肝功能不全實(shí)質(zhì)細(xì)胞實(shí)質(zhì)細(xì)胞肝細(xì)胞肝細(xì)胞肝臟：肝臟：非實(shí)質(zhì)細(xì)胞非實(shí)質(zhì)細(xì)胞肝巨噬細(xì)胞、肝星形細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、肝星形細(xì)胞、肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)肝臟細(xì)胞肝臟細(xì)胞(xbo)損傷損傷代謝、分泌、合成、解毒與

3、免疫功能代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病腎功能障礙、腦病肝功能不全肝功能不全 (hepatic insufficiency)第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗) 肝功能衰竭肝功能衰竭( s h u i j i )( s h u i j i )(hepatic failure) 是是肝功能不全肝功能不全的的晚期晚期階段階段 主要主要(zhyo)(zhyo)表現(xiàn)表現(xiàn): :肝性腦病肝性腦病 肝腎綜合征肝腎綜合征第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)( (一一) )肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞損害(snhi)(

4、snhi)與肝功能障礙與肝功能障礙1 1、代謝障礙、代謝障礙（）糖代謝障礙（）糖代謝障礙（）（）蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝(dixi)障礙障礙第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)、水、電解質(zhì)代謝紊亂、水、電解質(zhì)代謝紊亂（）肝性腹水（）肝性腹水）門(mén)脈高壓）門(mén)脈高壓）血漿）血漿(xujing)膠體滲透壓降低膠體滲透壓降低）淋巴循環(huán)障礙）淋巴循環(huán)障礙）鈉、水潴留）鈉、水潴留（）電解質(zhì)代謝紊亂（）電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥低鉀血癥低鈉血癥低鈉血癥第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)膽汁膽汁(dnzh)(dnzh)分泌和排泄障礙分泌和排泄障礙 高膽紅素血癥高膽紅素血癥黃疸黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積第十八頁(yè)

5、，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)4.4.凝血功能障礙凝血功能障礙5.5.生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化(shn w zhun hu)(shn w zhun hu)功能功能障礙障礙 (1)(1)藥物代謝障礙藥物代謝障礙 (2)(2)解毒功能障礙解毒功能障礙 (3)(3)激素滅活功能減弱激素滅活功能減弱第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)( (二二) )肝肝KupfferKupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥1. Kupffer1. Kupffer細(xì)胞被激活細(xì)胞被激活(j hu)(j hu)損害肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞 （

6、）產(chǎn)生活性氧（）產(chǎn)生活性氧 （）產(chǎn)生細(xì)胞因子（）產(chǎn)生細(xì)胞因子:TNF-a:TNF-a、IL-1IL-1（）釋放組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)（）釋放組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng). Kupffer. Kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥（）內(nèi)毒素入血（）內(nèi)毒素入血（）內(nèi)毒素清除（）內(nèi)毒素清除第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)（三）肝星形細(xì)胞與肝纖維化（三）肝星形細(xì)胞與肝纖維化（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙（五）肝臟（五）肝臟(gnzng)相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第二

7、節(jié)肝性腦病第二節(jié)肝性腦病一、概念、分類與分期一、概念、分類與分期概念概念繼發(fā)于嚴(yán)重繼發(fā)于嚴(yán)重肝病肝病的的神經(jīng)精神神經(jīng)精神(jngshn)綜合征綜合征分類分類內(nèi)源性和外源性內(nèi)源性和外源性分期分期一期（一期（前驅(qū)期前驅(qū)期）二期（二期（昏迷前期昏迷前期）三期（三期（昏睡期昏睡期）四期（四期（昏迷期昏迷期）第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗) 二二. . 發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制 ( (一一) ) 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)(xu shu)(xu shu) ( (二二) ) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)

8、說(shuō) ( (三三) ) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) ( (四四) GABA) GABA學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)提出(t ch)依據(jù) 80%80%的肝昏迷患者的肝昏迷患者(hunzh)(hunzh)血氨升高血氨升高n 肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大 量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)(chxin)(chxin)肝肝性性 腦病癥狀及腦電圖改變腦病癥狀及腦電圖改變( (一一) )氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)（ammonia intoxication hypothesisammonia intoxication hypothesi

9、s）第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)中心(zhngxn)論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重肝功能嚴(yán)重(ynzhng)受受損損 尿素合成尿素合成(hchng)障礙障礙血氨水平升高血氨水平升高進(jìn)入腦組織中氨增多進(jìn)入腦組織中氨增多腦功能障礙腦功能障礙第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗) (1) (1) 氨清除氨清除(qngch)(qngch) 鳥(niǎo)氨酸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)(xnhun)(xnhun)障礙障礙-ATP -ATP 酶受損酶受損 底物缺乏底物缺乏 門(mén)門(mén)- -體分流使腸內(nèi)氨體分流使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)不經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)1. 1.血氨增高血氨增高(znggo)(znggo)的

10、原因的原因第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)(2) (2) 氨產(chǎn)生氨產(chǎn)生腸腸黏膜淤血、水腫，黏膜淤血、水腫，菌群菌群活躍活躍上消化道上消化道出血出血(ch xi)(ch xi)合并合并腎腎衰彌散至腸道的尿素衰彌散至腸道的尿素肌肉肌肉產(chǎn)氨產(chǎn)氨第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗) 氨氨對(duì)腦組織的對(duì)腦組織的毒毒性作用性作用(zuyng). .干擾腦的干擾腦的能量能量代謝代謝2. 2. 使腦內(nèi)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變含量發(fā)生改變(gibin)(gibin) 3. 3. 干擾干擾神經(jīng)細(xì)胞膜神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能的正常功能第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝

11、功能不全(麗). .干擾腦的干擾腦的能量能量代謝代謝產(chǎn)生產(chǎn)生消耗消耗2. 2. 使使神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)含量含量(hnling)(hnling)改變改變興奮性興奮性（谷氨酸、乙酰膽堿）（谷氨酸、乙酰膽堿） 抑制性抑制性（谷氨酰胺、（谷氨酰胺、 氨基丁酸）氨基丁酸）第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)3. 3. 氨對(duì)氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜神經(jīng)細(xì)胞膜的的抑制抑制(yzh)(yzh)作用作用氨與鉀競(jìng)爭(zhēng)氨與鉀競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞細(xì)胞缺鉀缺鉀 干擾干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉鉀酶活性神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉鉀酶活性 抑制神經(jīng)沖動(dòng)抑制神經(jīng)沖動(dòng)的形成、傳導(dǎo)的形成、傳導(dǎo)第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)提出提出(t ch)依據(jù)依據(jù) 部分肝

12、昏迷部分肝昏迷(hnm)患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性關(guān)性n 用左旋多巴治療可使肝昏迷用左旋多巴治療可使肝昏迷(hnm)(hnm)患者神志迅速恢復(fù)患者神志迅速恢復(fù)（二）、（二）、 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)中心中心(zhngxn)論點(diǎn)論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重肝功能嚴(yán)重(ynzhng)障礙障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)經(jīng)(shnjng)突觸部位堆積突觸部位堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷昏迷假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)-結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)極為與正常神經(jīng)遞質(zhì)極為相似

13、相似，能與，能與 正常神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合同一受體，正常神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合同一受體，但但 缺乏缺乏或具有或具有 極弱的極弱的傳遞傳遞信號(hào)的信號(hào)的能力能力，這樣的一類由芳香族氨，這樣的一類由芳香族氨 基酸代謝產(chǎn)生的物質(zhì)基酸代謝產(chǎn)生的物質(zhì). .如如: :苯乙醇胺苯乙醇胺和和羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺 第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)1. 1.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)(zhungti)(zhungti)的維持的維持 -腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)激動(dòng)系統(tǒng)第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)2. 2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性昏迷假性神經(jīng)

14、遞質(zhì)與肝性昏迷(hnm)(hnm)第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)提出提出(t ch)依據(jù)依據(jù) 肝性腦病患者支鏈氨基酸肝性腦病患者支鏈氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸芳香氨基酸(AAA)較正常較正常人顯著人顯著(xinzh)下降下降n 糾正糾正(jizhng)BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到，患者中樞神經(jīng)功能得到 改善改善( (三三) )、血漿、血漿氨基酸失衡氨基酸失衡學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)中心中心(zhngxn)論論點(diǎn)點(diǎn)v肝功能障礙肝功能障礙(zhng i)v門(mén)體循環(huán)門(mén)體循環(huán)胰島素胰島素胰高血糖素胰高血糖素胰島素胰島素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AA

15、AAAA競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)(jngzhng)入腦增多入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)3.3.血漿血漿(xujing)(xujing)氨基酸不平衡的原因氨基酸不平衡的原因第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血漿血漿(xujing)血腦屏障血腦屏障腦腦苯丙氨酸羥化酶中性(zhngxng)氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲去甲(q ji)腎上腺素腎上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羥化酶酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺5-羥色氨酸羥色氨酸5-羥色胺羥色胺色氨酸色氨酸脫羧酶色氨酸羥化酶FN

16、T苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羥色胺FNT脫羧酶-羥化酶4.4.芳香族氨基酸與肝性昏迷芳香族氨基酸與肝性昏迷第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)( (四四) ) GABA GABA ( (-氨基丁酸氨基丁酸)學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō) 1. 1. GABA增高增高 血中血中GABAGABA主要來(lái)源于腸道，由谷氨酸經(jīng)腸道主要來(lái)源于腸道，由谷氨酸經(jīng)腸道 細(xì)菌脫羧酶催化形成。細(xì)菌脫羧酶催化形成。 2.GABA 2.GABA毒性作用毒性作用(zuyng)(zuyng)- -中樞神經(jīng)主要中樞神經(jīng)主要抑制性抑制性神經(jīng)遞神經(jīng)遞質(zhì)質(zhì)第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗) GABA與突觸后神經(jīng)元的特異性與突觸后神經(jīng)元

17、的特異性GABA受體結(jié)合受體結(jié)合(jih) 氯離子通道開(kāi)放氯離子通道開(kāi)放氯離子進(jìn)入氯離子進(jìn)入 神經(jīng)細(xì)胞的靜息電位處于超極化狀態(tài)神經(jīng)細(xì)胞的靜息電位處于超極化狀態(tài) 突觸后抑制突觸后抑制肝性腦病肝性腦病。 圖1614 突觸后膜GABA氯離子復(fù)合體第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)( (五五) )其他其他神經(jīng)毒質(zhì)神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用在肝性腦病發(fā)病中的作用 許多許多(xdu)(xdu)蛋白質(zhì)和脂肪代謝產(chǎn)物如硫醇、短鏈脂蛋白質(zhì)和脂肪代謝產(chǎn)物如硫醇、短鏈脂肪肪酸、酚等對(duì)肝性腦病的發(fā)生、發(fā)展也有一定作用酸、酚等對(duì)肝性腦病的發(fā)生、發(fā)展也有一定作用 第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)( (六

18、）當(dāng)前的觀點(diǎn)六）當(dāng)前的觀點(diǎn)(gundin)(gundin)綜合學(xué)說(shuō)+谷氨酸第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)三、肝性腦病的影響三、肝性腦病的影響(yngxing)因素因素氮的負(fù)荷氮的負(fù)荷(fh)血腦屏障通透性血腦屏障通透性腦的敏感性腦的敏感性第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)四、肝性腦病防治的病理生理(shngl)基礎(chǔ) 防止誘因防止誘因 降低降低(jingd)血氨：口服新霉素，乳果糖血氨：口服新霉素，乳果糖 糾正氨基酸失衡糾正氨基酸失衡 人工肝人工肝 肝移植肝移植第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)第三節(jié)肝腎第三節(jié)肝腎(n shn)(n shn)綜合征綜合征 一、一、概念概念繼發(fā)于嚴(yán)重繼發(fā)于嚴(yán)重肝病肝病的的腎腎功能功能衰衰竭竭.二二分類分類肝性肝性功能功能性腎衰性腎衰 肝性肝性器質(zhì)器質(zhì)性腎衰性腎衰第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能不全(麗)三三發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1 1、血流動(dòng)力學(xué)異常、血流動(dòng)力學(xué)異常(ychng)(ychng) 2 2、腎血管收縮、腎血管收縮 1 1）腎交感神經(jīng)張力）腎交感神經(jīng)張力 2 2）RAARAA激活激活 3 3）激肽釋放酶）激肽釋放酶- -激肽系統(tǒng)活動(dòng)異常激肽系統(tǒng)活動(dòng)異常 4 4）PGPG合成不足合成不足 5 5）內(nèi)毒素血癥）內(nèi)毒素血癥 6 6）假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積）假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積 第