醫(yī)療質(zhì)量考核組9月份考核分析報(bào)告

1、精品資料醫(yī)療質(zhì)量考核組9 月份考核分析報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量考核組9 月份對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了檢查、督導(dǎo)。查出醫(yī)療缺陷247 項(xiàng)，共計(jì)扣分 485.5分，加分項(xiàng) 4 項(xiàng)，共計(jì) 61 分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下：一、臨床科室重點(diǎn)工作管理1 、無(wú)菌技術(shù)操作原則現(xiàn)場(chǎng)考核對(duì)手術(shù)室及外科進(jìn)行專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)部分人員對(duì)無(wú)菌技術(shù)操作原則掌握不全面，實(shí)際操作中不能嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，部分人員在平時(shí)換藥操作過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行。原因分析：無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)，無(wú)菌技術(shù)操作原則未能在工作中嚴(yán)格執(zhí)行。整改意見(jiàn)：加強(qiáng)對(duì)無(wú)菌操作原則的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化無(wú)菌操作觀念并在實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行。加強(qiáng)對(duì)低年資人員，尤其新上崗人員的培訓(xùn)、管理，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)

2、療質(zhì)量考核組將加強(qiáng)檢查考核。2 、輸血專項(xiàng)檢查本月對(duì)輸血相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有：輸血申請(qǐng)單填寫不規(guī)范、輸血記錄內(nèi)容不全書寫不及時(shí)、輸血同意書格式不統(tǒng)一、輸血指征掌握不嚴(yán)格、輸血后無(wú)效果評(píng)價(jià)等問(wèn)題。輸血申請(qǐng)單是上級(jí)檢查的一項(xiàng)內(nèi)容，本月檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有輸血目的填寫不全、申請(qǐng)?zhí)顚懽舟E不易辨認(rèn)、申請(qǐng)人資質(zhì)錯(cuò)誤、診斷填寫不規(guī)范情況。輸血記錄內(nèi)容的書寫能體現(xiàn)對(duì)輸血指征目的掌握，對(duì)輸血過(guò)程的觀察情況，對(duì)輸血效果的評(píng)價(jià)也能體現(xiàn)輸血的必要性、合理性。如果不能規(guī)范書寫相關(guān)記錄，將無(wú)法體現(xiàn)輸血過(guò)程中對(duì)病情的觀察、輸血的效果等情況。整改意見(jiàn)：學(xué)習(xí)輸血相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格掌握輸血指征，規(guī)范輸血記錄內(nèi)容，按時(shí)限及時(shí)完成

3、記錄。3 、臨床路徑管理可編輯修改精品資料全院目前執(zhí)行 32 個(gè)臨床路徑，根據(jù)科室上報(bào)情況， 入徑病歷 746 例，入徑率 22.3% 。比 8 八月份 15.5% 略有增加。有臨床路徑的科室多數(shù)能做到及時(shí)上報(bào)臨床路徑管理報(bào)表，但仍有部分科室不能做到及時(shí)上報(bào)。 在科室臨床路徑管理小組會(huì)議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭(zhēng)取增加入徑病例等。記錄的內(nèi)容太過(guò)籠統(tǒng)，而且每月的內(nèi)容大多雷同，存在會(huì)議未開(kāi)，只做記錄的可疑。整改意見(jiàn)：科室要于每月 26 日上午將臨床路徑管理報(bào)表以電子版的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科，過(guò)期視為未報(bào)。科室臨床路徑管理小組會(huì)議是對(duì)臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進(jìn)，科室小組成員要各司

4、其責(zé)，會(huì)議要落實(shí)到實(shí)處，內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、入徑率、入徑完成率、下一步改進(jìn)措施等重要環(huán)節(jié)。二、病案質(zhì)量管理為提高病歷書寫質(zhì)量， 醫(yī)務(wù)科 9 月份對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行了培訓(xùn)學(xué)習(xí)。病歷總體出錯(cuò)量變化不大，但嚴(yán)重錯(cuò)誤有反復(fù)出現(xiàn)情況，如心率脈率不一致、病史前后不一致、輔檢報(bào)告夾錯(cuò)等。原因分析： 1 、部分科室的病歷模板可能不夠完善， 粘貼后未能修改。 2 、管床醫(yī)生工作不到位：如出現(xiàn)報(bào)告單錯(cuò)放問(wèn)題，醫(yī)生未能做到及時(shí)檢查報(bào)告是否單回歸病歷，也未能做好檢查結(jié)果的記錄和分析。 3 、質(zhì)控醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師檢查不到位：病歷中出現(xiàn)的前后矛盾、心率脈率不一致等情況，質(zhì)控及上級(jí)醫(yī)師質(zhì)檢、審簽病歷時(shí)未能發(fā)現(xiàn)?？剖也∪似毡?/p>

5、較多，存在病程打印不及時(shí)、病歷簽字不及時(shí)問(wèn)題，多數(shù)情況是病歷上交前集中簽字，時(shí)間緊張、內(nèi)容繁多，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正。整改意見(jiàn)： 1 、對(duì)科室模板進(jìn)行檢查完善，管床醫(yī)師打印前注意檢查，避免粘貼、文字錯(cuò)誤出現(xiàn)。 2 、各種檢查報(bào)告單及時(shí)回歸病歷，當(dāng)班病程及時(shí)打印，易便于上級(jí)醫(yī)師檢查審簽， 及時(shí)修改更正錯(cuò)誤。 3 、上交病歷前管床醫(yī)可編輯修改精品資料師應(yīng)注意自查，避免上交病歷前工作集中，單靠質(zhì)控醫(yī)生檢查易出現(xiàn)遺漏。病歷質(zhì)量的提高與管床醫(yī)師病歷書寫水平、上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督、質(zhì)控醫(yī)師檢查多個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)，只有各個(gè)環(huán)節(jié)都做到位才能保證質(zhì)量。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1 、制度管理經(jīng)過(guò) 3 個(gè)月的考核，部分科室仍未重視

6、，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員未做更新，落實(shí)每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付，甚至?xí)h未開(kāi)，只寫記錄?？剖医唤影鄬?shí)際開(kāi)展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當(dāng)班醫(yī)師對(duì)科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點(diǎn)提出，部分科室在檢查時(shí)不能配合，出現(xiàn)“科主任不在，資料在他那里”、“那部分資料在XXX 那，他做手術(shù)呢”這樣的推脫現(xiàn)像。整改意見(jiàn)：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認(rèn)識(shí)，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會(huì)議落實(shí)，記錄詳實(shí)。各科室要加強(qiáng)重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班

7、制度落實(shí)到實(shí)處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對(duì)科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時(shí)，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。2 、技術(shù)管理科室三基考核、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)全院大部分科室有相關(guān)資料，但內(nèi)容不全面。有部分科室還是停留在寫寫、抄抄等應(yīng)付性的完成任務(wù)方面，沒(méi)能通過(guò)三基學(xué)習(xí)提高自身的業(yè)務(wù)水平。整改意見(jiàn)：科主任要加強(qiáng)帶教，要認(rèn)識(shí)到自己科室業(yè)務(wù)的提高是全科人員業(yè)務(wù)的提高；科室要充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診資源，逐步提高科室業(yè)務(wù)水平。在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做到實(shí)處的同時(shí)，在資料方面要包含培訓(xùn)資料、簽到、試卷、成績(jī)等，建議科可編輯修改精品資料室以半年為節(jié)點(diǎn)做出有針對(duì)性的科室培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。3. 醫(yī)療核心制度落實(shí)認(rèn)真執(zhí)

8、行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)診治病人按照疾病收住相應(yīng)科室，不得推諉、亂收治，各種記錄要完整及時(shí)。會(huì)診要目的明確，填寫申請(qǐng)單要清楚，會(huì)診時(shí)管床醫(yī)師要陪同。不要濫用急會(huì)診。四、醫(yī)療夜間總值班9 月份運(yùn)行了新版醫(yī)療夜間總值班制度，將近一個(gè)月的運(yùn)行后，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題： 1、未能全面執(zhí)行夜查房?jī)?nèi)容， 扣分的內(nèi)容只是停留在“簽字不及時(shí)，會(huì)診單未簽名”等一些表面缺陷問(wèn)題； 2 、部分科室之間存在人情關(guān)系，互相照顧，應(yīng)付性的完成任務(wù)； 3 、私自換班、甚至讓他人代查； 4 、各科室扣分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。整改意見(jiàn)：值班人員需認(rèn)真領(lǐng)會(huì)醫(yī)療夜查房?jī)?nèi)容為 “六類病人” 的醫(yī)療核心制度落實(shí)情況及其他異常情況；統(tǒng)一按照醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)扣分；嚴(yán)禁人情分的出現(xiàn)；值班人員要根據(jù)值班表安排個(gè)人工作，遇到出發(fā)、急診手術(shù)等情況需調(diào)班時(shí)要向醫(yī)務(wù)科說(shuō)明。鑒于以上情況， 9 月份夜查房不再做績(jī)效分?jǐn)?shù)對(duì)沖?？傊髋R床醫(yī)技科室重視程度逐步提高，科室績(jī)效扣分的重點(diǎn)在終末病歷，尤其是“夾錯(cuò)化