危重患者的護理常規(guī)PPT課件

1、.1危重患者的護理常規(guī)世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.2危重患者的護理常規(guī)概念1危重病人觀察要點2一般護理常規(guī)3常見危重患者的護理常規(guī)4世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.3什么叫危重癥患者？病情嚴重隨時可能發(fā)現(xiàn)生命危險的病人世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.4危重病人觀察要點 1 2 3 4體體 溫溫脈脈搏搏呼呼吸吸血血壓壓世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.5危重病人觀察要點 5 6 7 8神神志志尿尿量量皮皮 膚膚粘粘膜膜瞳瞳孔孔世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教

2、 育 拓 展 計 劃.6 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等、思維混亂、語言表達能力減退等 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷: :淺昏迷、深昏迷淺昏迷、深昏迷5 意識 世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.76 瞳孔 正常瞳孔:異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對光反應(yīng)世 健 會 中 國

3、基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.8 7 尿量正常人24小時尿量在1500ml左右，若24小時尿量小于400ml，或每小時尿量小于17ml，稱為少尿，若24小時尿量少于100ml，或者12小時全無尿，則稱為無尿。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.9 8 皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇、甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.10常見危重癥患者的護理常規(guī)上消化道出血護理上消

4、化道出血護理昏迷護理常規(guī)昏迷護理常規(guī)顱內(nèi)壓增高的護理顱內(nèi)壓增高的護理急性腦疝護理急性腦疝護理多發(fā)傷護理多發(fā)傷護理腦挫裂傷護理腦挫裂傷護理腦梗塞護理腦梗塞護理腦出血護理腦出血護理急性腎功能衰竭護理急性腎功能衰竭護理全髖和人工股骨頭置換全髖和人工股骨頭置換術(shù)護理術(shù)護理危重癥患者一般護理常危重癥患者一般護理常規(guī)規(guī)心跳呼吸驟停護理心跳呼吸驟停護理疼痛護理疼痛護理發(fā)熱護理發(fā)熱護理休克護理休克護理呼吸衰竭護理呼吸衰竭護理高血壓性腦病護理高血壓性腦病護理急性心肌梗塞護理急性心肌梗塞護理慢性充血性心力衰竭護慢性充血性心力衰竭護理理世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.11目錄骨盆骨折

5、護理常規(guī)骨盆骨折護理常規(guī)胃十二指腸潰瘍急性穿胃十二指腸潰瘍急性穿孔護理孔護理胃癌手術(shù)護理常規(guī)胃癌手術(shù)護理常規(guī)乳腺癌護理常規(guī)乳腺癌護理常規(guī)甲狀腺癌護理常規(guī)甲狀腺癌護理常規(guī)重癥急性胰腺炎護理重癥急性胰腺炎護理門靜脈高壓護理常規(guī)門靜脈高壓護理常規(guī)膽囊摘除、膽總管探查膽囊摘除、膽總管探查術(shù)護理術(shù)護理 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）脾切除術(shù)護理脾切除術(shù)護理腸梗阻護理常規(guī)腸梗阻護理常規(guī)直腸癌護理常規(guī)直腸癌護理常規(guī)前列腺手術(shù)前后的護理前列腺手術(shù)前后的護理腎切除術(shù)護理腎切除術(shù)護理腎盂切開取石術(shù)護理腎盂切開取石術(shù)護理輸尿管切開取石術(shù)護理輸尿管切開取石術(shù)護理下肢靜脈曲張大隱靜脈下肢靜脈曲張大隱靜脈剝脫

6、術(shù)護理剝脫術(shù)護理世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.12危重癥患者一般護理常規(guī)1.妥當安置患者，采取適當體位，保證舒適安全。2.持續(xù)心電監(jiān)護和氧飽和度監(jiān)測，定時觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征。3.保持氣道通暢，及時吸除呼吸道分泌物。對人工氣道患者，按氣管插管或氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。4.留置導尿管并按醫(yī)囑記錄出入量，維持各引流管通暢。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.13危重癥患者一般護理常規(guī)5.酌情確定飲食種類、方式。6.熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護理。7.建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。8.及時留送檢驗標本。9.

7、加強病情觀察，認真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時作必要處理。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.14一、心跳呼吸驟停護理心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。（一）臨床表現(xiàn)突然意識喪失，伴以頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色蒼白或青紫心跳驟停的分類：1.心室纖維顫動（室顫）：這一類型在心跳驟停中約占80%。2.心室停頓：此時心室肌完全喪失了收縮功能。3.電機械分離：心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音

8、。此型少見，復蘇困難。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.15一、心跳呼吸驟停護理（二）護理要點1.快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。2.平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。如確認心跳呼吸同時停止，心肺復蘇同時進行。3.迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。4.保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升）。 5.持續(xù)心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。6.備齊搶救藥品和用物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑。 世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.16一、心跳呼吸驟停護理7.隨時密切觀

9、察患者病情變化(包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留急救藥品備查。8.復蘇后的處理：（1）設(shè)專人監(jiān)護，密切觀察心率的變化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時采取防治措施。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.17一、心跳呼吸驟停護理（2）腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35之間，遵醫(yī)囑給藥（3）密切觀察生命體征，應(yīng)維持BP在80-90/50-60mmHg，血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。（4

10、）復蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術(shù)。（5）預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.18二、昏迷護理常規(guī) 昏迷即意識喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.19二、昏迷護理常規(guī)（一）護理要點1.注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當約束，剪短指甲，以防

11、皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。2.鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸應(yīng)碾碎成粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.20二、昏迷護理常規(guī)3.保持呼吸道通暢：（1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。（2）定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。（3）如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應(yīng)立即準備氣管插管或氣管切開術(shù)。4、嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。5.嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。世 健 會 中

12、國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.21二、昏迷護理常規(guī)6.預防并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。（2）重視口腔護理，每日進行23次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布。（3）預防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。（4）保持大小便通暢，留置導尿管應(yīng)防治細菌感染。(5）預防墜積性肺炎發(fā)生。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.22三、呼吸衰竭護理呼吸衰竭是因各種原因引起肺臟功能嚴重損害，導致缺氧和二氧化碳蓄積，氧分壓低于7.8KPa和/或二氧化碳分壓高于6.67KPa而產(chǎn)生的一系

13、列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。病情危重時，處理不及時可發(fā)生多臟器功能損害，甚至危及生命。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.23三、呼吸衰竭護理（一）臨床表現(xiàn)除引起慢性呼吸衰竭的原發(fā)癥狀外，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。1.呼吸困難 表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸。中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡；嚴重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸。2.紫紺 是缺O(jiān)2的典型癥狀。當動脈血氧飽和度低于85時，可在血流量較大的口唇指

14、甲出現(xiàn)紫紺；另應(yīng)注意紅細胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.24三、呼吸衰竭護理3.精神神經(jīng)癥狀 急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯，急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動，但此時切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償，尚能進行日常個人生活活動，急性C

15、O2潴留，pH7.3時，會出現(xiàn)精神癥狀。嚴重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀 嚴重缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征。CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大；因腦血管擴張，產(chǎn)生搏動性頭痛。晚期由于嚴重缺O(jiān)2、酸中毒引起心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.25三、呼吸衰竭護理5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴重呼衰對肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細胞和管型。常因胃腸道粘

16、膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。6.其他 嚴重的呼吸衰竭可影響肝臟、腎臟功能世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.26三、呼吸衰竭護理（二）護理要點1.嚴密觀察病情變化（1）觀察病人紫紺，呼吸困難程度，CO2潴留病人，注意意識、瞳孔變化。（2）觀察呼吸頻率與深淺，呼吸快而淺，為缺氧表現(xiàn)；呼吸深而長，為代謝性酸中毒；呼吸淺而慢，為代謝性堿中毒；呼吸節(jié)律不規(guī)則，為顱內(nèi)壓增高，腦水腫可能。（3）及時抽血查血氣及電解質(zhì)，注意酸堿平衡變化及電解質(zhì)紊亂。（4）按時測量血壓、脈搏、心率的變化并記錄。世 健 會 中

17、 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.27三、呼吸衰竭護理2.清除痰液，保持呼吸道通暢（1）每2小時翻身拍背一次，鼓勵病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者給予吸痰。（2）痰液粘稠患者，作超聲霧化吸入每日2次或面罩持續(xù)霧化給氧。（3）影響通氣者，給口咽通氣管改善通氣，但時間不能過長；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，給氣管插管或氣管切開以利痰液及時吸出，插管時間不超過72小時，并做好氣管插管、氣管切開護理及口腔護理。（4）根據(jù)病情選擇并使用呼吸機。3.心理護理 根據(jù)心理狀況做好心理護理以取得合作。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.28四、急性左心衰竭護理急性左心衰竭是

18、指各種不同的病因，使左心在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.29四、急性左心衰竭護理（一）臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性散布濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克，嚴重者可出現(xiàn)心臟驟停。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.30四、急性左心衰竭護理（二）護理要點1.按內(nèi)科護理常規(guī)2.

19、嚴密觀察神志、呼吸、心率、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護。3.絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。4.宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.31四、急性左心衰竭護理5.治療護理（1）高流量吸氧，并用20-30%酒精濕化。（2）給嗎啡鎮(zhèn)靜擴血管。（3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。（4）強心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋后緩慢靜脈推注。（5）血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿

20、 病 教 育 拓 展 計 劃.32四、急性左心衰竭護理（6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應(yīng)用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。（7）嚴密觀察藥物療效及副作用。（8）教會患者預防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應(yīng)控制輸液量和速度。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.33五、多發(fā)傷護理多發(fā)傷是指在單一致傷打擊下，同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷。它不是各種創(chuàng)傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群。復合傷是由2種或2種以上的致傷因素所造成的損傷，如熱壓傷、燒沖傷等。復合傷與多發(fā)

21、傷是兩個不同的概念。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.34五、多發(fā)傷護理（一）臨床特點1.傷情危重：嚴重多發(fā)傷對全身狀態(tài)影響大，且危及生命。多種因素導致早期即可發(fā)生嚴重的低氧血癥，尤其是顱腦或胸部創(chuàng)傷并發(fā)休克或昏迷時，氧分壓常常降至危險水平。2.傷情變化快：損傷部位廣泛，短期內(nèi)大量失血所啟動的全身性應(yīng)激反應(yīng)常致病情復雜多變。3.休克發(fā)生率高：嚴重創(chuàng)傷，大量失血，心臟效率低下是引起休克的初始因素。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.35五、多發(fā)傷護理4.漏診率高：這常常是由于病情復雜，進展迅速，癥狀相互掩蓋，診斷方法失當?shù)榷喾N因素有關(guān)。5.常須同時進行不同部位的手術(shù)：:這與現(xiàn)代交通傷與火器傷為特點的致傷性質(zhì)有關(guān)，多系統(tǒng)多臟器損傷后常需同期手術(shù)處理或予以探查性治療，手術(shù)范圍相對擴大。6.處理棘手：多發(fā)傷是一個動態(tài)過程，常包括兩個或更多專科的損傷，約半數(shù)以上病人需進行手術(shù)治療。由于創(chuàng)傷部位，嚴重程度，受累臟器的不同，治療時常出現(xiàn)局部整體，輕重緩急，主次先后等處理順序上的矛盾。有些危及生命的損傷常被顯見的肢體骨折或創(chuàng)傷所掩蓋，以致貽誤搶救時機。世 健 會 中 國 基 層 糖 尿 病 教 育 拓 展 計 劃.36五、多發(fā)傷護理7.并發(fā)癥發(fā)生率高，處理不及時可導致機體多臟器功能不全綜合征：病人機體防御功能下降，傷口污染嚴重，使用各種