皮肌炎與多肌炎的診療及進(jìn)展

1、歷史回顧n18861886年德國醫(yī)生年德國醫(yī)生 Wagner Wagner 報(bào)道并命名了多肌炎報(bào)道并命名了多肌炎(polymyositis, PM) (polymyositis, PM) n18911891年德國醫(yī)生年德國醫(yī)生UnverrichtUnverricht報(bào)道皮肌炎報(bào)道皮肌炎(dermatomysitis, (dermatomysitis, DM)DM)n19351935年把年把DMDM和和PMPM聯(lián)系在一起。聯(lián)系在一起。流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究PM/DMPM/DM發(fā)病率為萬，成人男女發(fā)病率比為發(fā)病率為萬，成人男女發(fā)病率比為1 1：發(fā)病高峰分布在發(fā)病高峰分布在10151015歲和歲和

2、45604560歲兩個(gè)時(shí)期歲兩個(gè)時(shí)期伴發(fā)惡性腫瘤者的平均年齡約為伴發(fā)惡性腫瘤者的平均年齡約為6060歲歲合并其他結(jié)締組織病者平均年齡為合并其他結(jié)締組織病者平均年齡為3535歲歲兒童期發(fā)病以兒童期發(fā)病以DMDM為主，男女比例接近為主，男女比例接近。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制n環(huán)境因素：病毒感染可能是環(huán)境因素：病毒感染可能是PM/DMPM/DM的發(fā)病的誘因的發(fā)病的誘因n遺傳學(xué)易感因素：同卵雙生子共患率、一級(jí)親屬的遺傳學(xué)易感因素：同卵雙生子共患率、一級(jí)親屬的患病率較高?；疾÷瘦^高。MHC-B8/DR3MHC-B8/DR3相關(guān)相關(guān)n由免疫介導(dǎo)的，以橫紋肌為主要的靶組織，可以多由免疫介導(dǎo)的，以橫紋肌為

3、主要的靶組織，可以多系統(tǒng)受累的自身免疫性彌漫性結(jié)締組織病。系統(tǒng)受累的自身免疫性彌漫性結(jié)締組織病。特發(fā)性炎性肌病特發(fā)性炎性肌病其他類型炎性肌病多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎肌炎伴嗜酸細(xì)胞增多癥皮肌炎皮肌炎 典型皮肌炎 無肌病性皮肌炎 無皮炎的皮肌炎骨化性肌炎局限性肌炎巨細(xì)胞肌炎感染引起的肌病兒童皮肌炎或多發(fā)性肌炎藥物和毒素引起的肌病肌炎伴發(fā)結(jié)締組織病肌炎合并惡性腫瘤包涵體肌炎臨床分類PM/DMPM/DM發(fā)病機(jī)制不同發(fā)病機(jī)制不同 PM PM DM DM外周血外周血活化活化T T細(xì)胞明顯增多細(xì)胞明顯增多, ,但功能下降但功能下降活化活化B B細(xì)胞明顯增多細(xì)胞明顯增多肌細(xì)胞和肌內(nèi)膜肌細(xì)胞和肌內(nèi)膜大量大量CD8+

4、TCD8+T細(xì)胞細(xì)胞CD8+TCD8+T細(xì)胞少細(xì)胞少肌束膜和血管周圍區(qū)肌束膜和血管周圍區(qū)B B細(xì)胞少細(xì)胞少大量大量B B細(xì)胞細(xì)胞,CD4+T,CD4+T細(xì)細(xì)胞，血管壁膜攻擊復(fù)胞，血管壁膜攻擊復(fù)合物合物(MAC)(MAC)沉積沉積肌細(xì)胞表面肌細(xì)胞表面抗原類型抗原類型MHC-MHC-MHC-MHC-免疫異常免疫異常細(xì)胞免疫為主細(xì)胞免疫為主體液免疫為主體液免疫為主損傷組織損傷組織肌纖維肌纖維小血管損傷在先小血管損傷在先, ,繼發(fā)肌肉損傷繼發(fā)肌肉損傷血管和肌束膜周圍以血管和肌束膜周圍以B B細(xì)胞和細(xì)胞和CD4CD4+ +T T浸潤為主浸潤為主肌內(nèi)膜以肌內(nèi)膜以CD8CD8+ +T T浸潤為主浸潤為主肌組

5、織病理肌組織病理nPMPM病理特征病理特征 多為肌纖維大小不一、變性、壞死、再生及炎細(xì)胞浸潤 免疫組化：MHC-類分子上調(diào)；CD8+TCD8+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤成灶性分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)；nDMDM病理特征病理特征 皮膚可出現(xiàn)液化和空泡變性； 肌肉束間隔及血管周圍炎：肌肉束間隔及血管周圍炎：以B B細(xì)胞及細(xì)胞及CD4+TCD4+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤為主； 毛細(xì)血管床減少：毛細(xì)血管床減少：纖維蛋白血栓和毛細(xì)血管閉塞密度減低、剩余的擴(kuò)張； 束周萎縮是特征；束周萎縮是特征；PM/DM病理 D MMACMAC在血管壁沉積及對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷在血管壁沉積及對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷, ,有有

6、CD4+TCD4+T和和B B細(xì)胞參與，肌肉損傷細(xì)胞參與，肌肉損傷前，小血管即出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，壞死，栓塞，管腔堵塞前，小血管即出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，壞死，栓塞，管腔堵塞 DM DM血管周圍炎血管周圍炎肌束周圍血管壁上有肌束周圍血管壁上有膜攻擊復(fù)合物膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)DM病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)-束周萎縮束周萎縮DM正常正常DM病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)-毛細(xì)血管床減少毛細(xì)血管床減少正常肌肉正常肌肉 P M CD8+TCD8+T細(xì)胞識(shí)別肌細(xì)胞表面細(xì)胞識(shí)別肌細(xì)胞表面MHC-,MHC-,分泌穿孔素和顆粒酶，損傷肌細(xì)胞分泌穿孔素和顆粒酶，損傷肌細(xì)胞 PM所形成MHC-/CD8復(fù)合物多肌炎病理特點(diǎn)多肌炎病理特點(diǎn)慢性

7、炎細(xì)胞浸潤，伴肌纖維壞死及再生慢性炎細(xì)胞浸潤，伴肌纖維壞死及再生無肌病性皮肌炎(ADM)n具有皮肌炎特征性皮損具有皮肌炎特征性皮損, ,即即GottronGottron征和眶周紫紅色皮損征和眶周紫紅色皮損( (向陽性皮疹向陽性皮疹) )n皮膚活檢皮膚活檢HEHE染色符合皮肌炎的病理改變?nèi)旧掀ぜ⊙椎牟±砀淖僴皮損出現(xiàn)至少皮損出現(xiàn)至少2 2年年, ,無肌肉肌無力、肌痛和吞咽困難癥狀無肌肉肌無力、肌痛和吞咽困難癥狀n肌酸磷酸激酶和醛縮酶至少肌酸磷酸激酶和醛縮酶至少2 2年無異常年無異常已被廣泛認(rèn)可已被廣泛認(rèn)可; ; 臨床上不少見臨床上不少見易并發(fā)易并發(fā)ILDILD和內(nèi)臟腫瘤和內(nèi)臟腫瘤-Euwer

8、等(1991年)無皮炎的皮肌炎 DM/PMDM/PM的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)肌肉病變肌肉病變n對(duì)稱性四肢近端肌肉，肌無力以近端明顯。頸屈肌，脊旁肌，咽部肌，呼吸肌等亦可受累。晚期可出現(xiàn)肌萎縮n面肌與眼外肌受累極少見n50%患者肌肉有壓痛n罕見暴發(fā)型表現(xiàn)為橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎功能衰竭n包涵體肌炎以遠(yuǎn)端肌為主。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)n胸膜炎及胸水胸膜炎及胸水罕見罕見n呼吸肌受累呼吸肌受累呼吸困難、吸入肺炎呼吸困難、吸入肺炎n肺泡炎和肺間質(zhì)病變肺泡炎和肺間質(zhì)病變 1 1）進(jìn)行性彌漫性肺泡炎：）進(jìn)行性彌漫性肺泡炎： 嚴(yán)重，干咳，進(jìn)行性呼吸困難，抗嚴(yán)重，干咳，進(jìn)行性呼吸困難，抗tRNAtRNA合成酶抗體，導(dǎo)

9、致合成酶抗體，導(dǎo)致ARDSARDS 2 2）慢性肺間質(zhì)病變：）慢性肺間質(zhì)病變：干咳，干咳，X X線顯示毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)線顯示毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀和網(wǎng)格狀改變，肺功能示限制性通氣障礙狀和網(wǎng)格狀改變，肺功能示限制性通氣障礙 DM典型皮疹典型皮疹 Gottron皮疹；向陽皮疹；皮疹；向陽皮疹；V區(qū)皮疹；披肩征區(qū)皮疹；披肩征DM：技工手，技工手，鈣質(zhì)鈣質(zhì)沉著，沉著，皮皮膚異膚異色癥色癥 DM/PM輔助檢查輔助檢查肌酶譜肌酶譜n95%-99%患者有肌肉來源的酶活性nCK、AST、ALT、LDH、醛縮酶（ALD）n肌酶改變與肌無力、肌電圖和肌活檢異?；酒叫衝肌酶升高在先，肌力改變常滯后3-10

10、周;n肌力恢復(fù)正常時(shí)CK仍高:可能與細(xì)胞膜“漏”有關(guān)n少數(shù)患者活動(dòng)期肌酶(特別是CK)可正常,DM比PM更常見肌電圖肌電圖EMGEMG）n敏感性高但特異性差n示肌源性損害典型表現(xiàn)為低波幅，短程多棘波可有插入性激惹增強(qiáng)，出現(xiàn)正棘波，自發(fā)性纖顫波；以及自發(fā)性、雜亂、高頻放電10%15%患者EMG無明顯異常晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害，呈神經(jīng)源性和肌源性的混合相肌炎特異性抗體（肌炎特異性抗體（MSAs)抗抗Mi-2抗體抗體：抗原220240kDa核蛋白復(fù)合物,陽性率520%,多見于典型DM(特異抗體),提示病情輕,不易合并腫瘤,多有“V”形區(qū)和甲周紅斑,對(duì)激素反應(yīng)好,5年存活率90%?？箍?55/1401

11、55/140和抗和抗CADM-140-140：為DM特異性抗體，前者與惡性腫瘤有關(guān)， 后者與臨床無肌病性皮肌炎和快速發(fā)展的間質(zhì)性肺炎相關(guān)Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):391-8. 肌炎特異性抗體（肌炎特異性抗體（MSAs)抗信號(hào)識(shí)別顆?？剐盘?hào)識(shí)別顆粒( (SRP) )抗體抗體：陽性率18歲發(fā)作,非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作B.亞急性或隱匿性發(fā)作C.肌無力: 對(duì)稱性近端遠(yuǎn)端,頸屈肌力頸伸肌肌力D.DM典型的皮疹:眶周水腫性紫色皮疹;Gottron疹, 頸部V型疹,披肩癥排除標(biāo)準(zhǔn):A.IBM的臨床表現(xiàn):非對(duì)稱性肌無力，腕/手屈肌與三角肌同樣無力 或更差，伸膝和/

12、或踝背屈與屈髖同樣無力或更差B.眼肌無力,特發(fā)性發(fā)音困難,頸伸肌力頸屈肌力C.藥物中毒性肌病,內(nèi)分泌疾病(甲亢,甲旁亢, 低甲),淀粉樣變,家族性肌營養(yǎng)不良病或近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病國際肌病協(xié)作組國際肌病協(xié)作組( (ENMC)建議建議IIMIIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (2004)2.2.血清血清CKCK水平升高水平升高3. 3. 其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) A. A.肌電圖檢查肌電圖檢查： 包含標(biāo)準(zhǔn)：包含標(biāo)準(zhǔn)：(I) 纖顫電位的插入性和自發(fā)性活動(dòng)增加,正相波或復(fù)合的重復(fù)放電(II) 形態(tài)測(cè)定分析顯示存在短時(shí)限,小幅多相性運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位(MUAPs)排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)(I) 肌強(qiáng)直性放電提示近端肌

13、強(qiáng)直性營養(yǎng)不良或其他傳導(dǎo)通道性病變(II) 形態(tài)分析顯示為長(zhǎng)時(shí)限，大幅多相性MUAPs(III) 用力收縮所募集的MUAP類型減少 B.MRI:STIR B.MRI:STIR顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號(hào)增強(qiáng)顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號(hào)增強(qiáng)( (水腫水腫) ) C. C.肌炎特異性抗體肌炎特異性抗體. .國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (2004)D. D. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)肌活檢標(biāo)準(zhǔn)a.炎性細(xì)胞(T細(xì)胞)包繞和浸潤至非壞死肌內(nèi)膜b.CD8+T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤至非壞死肌內(nèi)膜不確定,或明顯的MHC-I分子表達(dá)c.c.束周萎縮d.d.小血管MAC沉積,或毛細(xì)血管密度降低,或EM見內(nèi)

14、皮細(xì)胞中有管狀包涵體,或束周纖維MHC-I表達(dá)e.血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤f.肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定g.大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn),肌束膜浸潤不明顯. h.h.MAC沉積于小血管或EM見煙斗柄狀毛細(xì)管,內(nèi)皮細(xì)胞中管狀包涵體不確定i i. .可能IBM表現(xiàn):鑲邊空泡,碎片性紅纖維,細(xì)胞色素過氧化物酶染色陰性沉積于非壞死肌纖維內(nèi)膜;免疫病理有關(guān)的肌營養(yǎng)不良多發(fā)性肌炎國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(PM)(PM)確診確診PM:PM:1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 肌活檢包括a, 除外c,

15、d,h,i擬診擬診PM PM （probable PMprobable PM）:1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中的1/3條4. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括b, 除外c,d,h,i國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(DM)(DM)確診確診DM:DM:1符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2肌活檢包括c c（束周萎縮）擬診擬診DM(probable DM):DM(probable DM):1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括d或e，或CK升高，或其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (2004)診斷標(biāo)準(zhǔn)（

16、診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADMADM）: :1DM典型的皮疹:眶周皮疹或水腫, Gottron征, V型征,披肩征 2皮膚活檢證明毛細(xì)血管密度降低,沿真皮-表皮交界處MAC沉積, MAC周伴大量角化細(xì)胞3沒有客觀的肌無力4CK正常5EMG正常6如果做肌活檢，無典型的DM表現(xiàn)國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (2004)可疑無皮炎性皮肌炎可疑無皮炎性皮肌炎(possible DM sine dermatitis):1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條4. 肌活檢標(biāo)準(zhǔn)中符合c c 或 d國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (2004)非特

17、異性肌炎非特異性肌炎: : 1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條4. 肌活檢包括e或f, 并除外所有其他表現(xiàn)(血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤;肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定) 免疫介導(dǎo)的壞死性肌病免疫介導(dǎo)的壞死性肌病: :1. 符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2. 血清CK升高3. 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的1/3條n肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括g,除外所有其他表現(xiàn) (大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn),肌束膜浸潤不明顯. )PM/DMPM/DM的鑒別診斷的鑒別診斷n包涵體肌炎（inclusion body myositis, IBM）中年以上，男性多見。起病

18、隱襲，進(jìn)展緩慢肌無力表現(xiàn)可累及近端和遠(yuǎn)端肌肉，可呈不對(duì)稱性，無肌痛CK正?；虺实退缴呱僖姺闻K、關(guān)節(jié)累及，ANA偶可陽性，無MSA出現(xiàn)EMG表現(xiàn)為肌源性損害或合并神經(jīng)源性損害病理：電鏡下可見直徑1025nm的絲狀包涵體對(duì)激素及免疫抑制治療低反應(yīng)性治療抵抗的肌炎應(yīng)進(jìn)一步除外IBMn病毒引起的肌炎多為較輕、自限性且可完全恢復(fù)。流感、乙肝、柯薩奇、風(fēng)疹病毒等。肌無力鑒別n非對(duì)稱性: 廢用性萎縮, 重癥肌無力,局灶性神經(jīng)疾病(腦血管病,脊索和脊索根疾病,脫髓鞘病變,壓迫性神經(jīng)炎,單神經(jīng)病/多發(fā)性單神經(jīng)炎) n對(duì)稱性受累 特異性分布特異性分布:遺傳性神經(jīng)病,重癥肌無力 近端近端:炎性肌病,代謝性肌病,

19、內(nèi)分泌性肌病,皮質(zhì)類固醇性肌病,線粒體肌病,藥物性肌病,HIV相關(guān)性肌病, Duchenne肌萎縮,重癥肌無力 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端:外周多神經(jīng)病,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病,重癥肌無力 鑒別診斷-肌營養(yǎng)不良癥nX連鎖隱性遺傳病，抗肌萎縮蛋白(dystrophin)基因突變引起，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行的對(duì)稱性骨骼肌無力和萎縮n無肌壓痛,早期腓腸肌及臀大肌假性肥大,之后進(jìn)行性肌萎縮和無力nMRI: T1WI 及T2WI 上均為高信號(hào)DM/PM為T2WI 和壓脂T2WI 呈高信號(hào))鑒別診斷-甲狀腺功能低下n甲狀腺功能低下：n引起CK升高的常見原因之一n臨床表現(xiàn)及肌肉病理(HE染色)與PM相似n也可僅有CK升高而無肌無力表現(xiàn) 鑒別

20、診斷-無癥狀性CK升高n第一位第一位: : 糖原累積病糖原累積病n第二位第二位: : 無癥狀或臨床前期肌營養(yǎng)不良無癥狀或臨床前期肌營養(yǎng)不良Neurology,2006,66:1585-87可以引起肌病癥狀的藥物可以引起肌病癥狀的藥物酒精拉貝洛爾氟伐他汀環(huán)孢素環(huán)孢素阿司匹林阿司匹林肼苯噠嗪普伐他汀長(zhǎng)春新堿青霉素依那普利洛伐他汀苯妥英鈉匹氨西林氟卡胺氯喹氯喹丙戊酸萘啶酸乙胺碘呋酮羥基氯喹羥基氯喹左旋多巴依米丁苯扎貝特青霉胺青霉胺色胺酸利福平氯貝特金鹽可卡因酮康唑非諾貝特糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 - -氨基己酸氨基己酸磺胺依托貝特達(dá)那唑海洛因甲氰米胍吉非貝齊甘草煙酸雷尼替丁辛伐他汀秋水仙堿秋水仙堿肉毒堿

21、治治 療療n一般性治療n首選糖皮質(zhì)激素治療潑尼松12mg/（）；嚴(yán)重者M(jìn)P 200mg以上； 病情（肌力和）控制后逐漸減量，注意個(gè)體化。 用藥到病情最大程度改善約需16個(gè)月，一般為23個(gè)月減至pred（）后仍需維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年，療程一般不應(yīng)少于2年。激素可引起肌?。–K不高），應(yīng)與肌炎復(fù)發(fā)鑒別 治治 療療n免疫抑制劑 甲氨蝶呤（MTX 10-15mg/w）和硫唑嘌呤（AZA，2mg/（）均須定期觀察血象和肝功能情況n PM/DM中的激素抵抗和難治性PM/DM 聯(lián)合使用免疫抑制劑強(qiáng)化治療：激素+MTX/AZA+CsA/CTXn大劑量靜脈丙球沖擊（IVIg）IVIg對(duì)改善重癥DM/PM的呼吸肌、吞咽

22、肌受累有效n其他藥物 氯喹(250500mg/d)對(duì)DM皮損有一定療效。蛋白同化激素能促進(jìn)肌肉蛋白合成，減少尿肌酸的排泄治療反應(yīng)（改善或治療抵抗）激素治療失敗的可能原因n病程過長(zhǎng)n老年患者n重要臟器受累，如間質(zhì)性肺疾病，心臟受累n合并惡性腫瘤n肌炎特異性自身抗體陽性，如抗合成酶抗體陽性，抗SRP抗體陽性n20-30%PM/DM患者對(duì)單一激素治療12周肌力無改善應(yīng)認(rèn)為對(duì)激素?zé)o反應(yīng)，應(yīng)加用免疫抑制劑。激素治療反應(yīng)不佳的可能原因n診斷是否正確？激素初始劑量是否充分？是否有激素性肌??？n是否包涵體肌炎？n是否合并腫瘤？nDM易合并腫瘤,也僅累及近端肌,特點(diǎn)為：極度肌無力:休息時(shí)明顯,開始活動(dòng)時(shí)稍恢復(fù),

23、繼續(xù)活動(dòng)又下降肌肉易疲勞性影像學(xué)和血清學(xué)陽性陳曄,王國春.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2008,12:493-495；Chiony H,et Rheum Dis, 2007, 10: 1345; Laurence, et al. Medicine, 2009,88: 91-97合并腫瘤的危險(xiǎn)因素n危險(xiǎn)性因素CD125/CA199均陽性抗140kd/155kd陽性發(fā)病年齡大,壞死性皮疹,甲周紅斑,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高及C4低n保護(hù)性因素肌炎特異性抗體陽性伴發(fā)ILD緩慢進(jìn)展型激素性肌病特點(diǎn)n輕度慢性非均勻性近端肌(主要為下肢)無力,常伴激素其他副作用n肌痛:僅占1/31/2nCK:常正常或輕微升高,尿肌酸增高

24、nEMG:可呈肌源性病變(少有纖顫波和正銳波,但有小碎波)n病理:II型纖維萎縮和肌細(xì)胞壞死伴脂肪沉積I I型肌纖維型肌纖維: : 慢收縮肌纖維慢收縮肌纖維, ,含大量粒線體含大量粒線體, ,耐疲勞耐疲勞, ,含肌蛋白較多而色偏紅含肌蛋白較多而色偏紅IIII型肌纖維型肌纖維: :快收縮肌纖維快收縮肌纖維, ,粒線體少粒線體少, ,糖原多糖原多, ,易產(chǎn)乳酸易產(chǎn)乳酸, ,含肌蛋白少色偏白含肌蛋白少色偏白免疫抑制劑的應(yīng)用原則 MTX MTX 7.5-20mg/w 7.5-20mg/w肌病肌病;DM;DM皮疹皮疹( (起效快起效快,6-8,6-8周周););耐受性優(yōu)于耐受性優(yōu)于AZA;AZA;治療抗

25、合成酶綜合征優(yōu)于治療抗合成酶綜合征優(yōu)于AZAAZA AZA AZA 2-3mg/kg/d 2-3mg/kg/d肌病肌病( (起效慢起效慢,6-8,6-8個(gè)月個(gè)月) )MTX+AZAMTX+AZA用于用于MTX/AZAMTX/AZA單用無效，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于靜單用無效，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于靜脈單用脈單用MTXMTXArthritis Rheum. 2007 May;15;57(4):694-702難治性PM/DM的治療 IVIg IVIg1g/kg/d1g/kg/d2d2d2g/kg/d2g/kg/d1d1d( (每月每月1 1次次) )肌病肌病; DM; DM皮疹皮疹, , 食管受累食管受累 MMF MMF 1g BID 1g BID肌病肌病; DM; DM皮疹皮疹, ILD, ILD早期病變治療早期病變治療 CTX CTX 0.3-0.8/m2/M 0.3-0.8/m2/MILDILD誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療, ,偶用于偶用于DMDM；對(duì)肌病無效對(duì)肌病無效 HCQ HCQ 0.2-0.4/d 0.2-0.4/dDMDM皮疹皮疹; ;對(duì)肌病無效對(duì)肌病無效 CsA CsA 3-5mg/kg/d 3-5mg