康復(fù)評(píng)定——心肺功能評(píng)定

1、康復(fù)評(píng)定心肺功能評(píng)定學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的概念、相關(guān)術(shù)語、基本測試流掌握心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的概念、相關(guān)術(shù)語、基本測試流程。程。 熟悉心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的設(shè)備、方案、心功能分級(jí)。熟悉心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的設(shè)備、方案、心功能分級(jí)。 了解評(píng)定指標(biāo)及意義。了解評(píng)定指標(biāo)及意義。 掌握掌握6 6分鐘步行試驗(yàn)的評(píng)定方法。分鐘步行試驗(yàn)的評(píng)定方法。 自學(xué)肺功能評(píng)定的方法。自學(xué)肺功能評(píng)定的方法。收縮和舒張收縮和舒張分泌神經(jīng)遞質(zhì)與激素分泌神經(jīng)遞質(zhì)與激素特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（興奮性、自律特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（興奮性、自律性、傳導(dǎo)性及不應(yīng)性）性、傳導(dǎo)性及不應(yīng)性）維持全身血液循環(huán)內(nèi)外環(huán)境的氣體交換，為全身組織細(xì)胞供應(yīng)氧氣并清除二氧化碳，以維持

2、最佳內(nèi)環(huán)境。19901990年年20122012年中國城鄉(xiāng)居民心血管病死亡率變化年中國城鄉(xiāng)居民心血管病死亡率變化 中國心血管病報(bào)中國心血管病報(bào)告（告（20132013）20122012年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%） 中國心血管病報(bào)中國心血管病報(bào)告（告（20132013）20122012年中國年中國農(nóng)村農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（居民主要疾病死因構(gòu)成比（%） 中國心血管病報(bào)中國心血管病報(bào)告（告（20132013）對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病心臟康復(fù)的改善效果對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病心臟康復(fù)的改善效果 4848個(gè)前瞻性研究結(jié)果的總結(jié)報(bào)告（患者人數(shù)總計(jì)個(gè)前瞻性研究結(jié)果的總結(jié)報(bào)告

3、（患者人數(shù)總計(jì)89408940人），對(duì)人），對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病患者相比通常的治療，進(jìn)行心臟康復(fù)可以使總死于冠狀動(dòng)脈疾病患者相比通常的治療，進(jìn)行心臟康復(fù)可以使總死亡率減少亡率減少20%20%，心臟疾病死亡率減少，心臟疾病死亡率減少26%26%，非致死性心梗的發(fā)病率，非致死性心梗的發(fā)病率減少減少21%21%。（Am J Med 2004; 116: 682-92）對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛康復(fù)治療和康復(fù)治療和PCIPCI手術(shù)治療效果的比較手術(shù)治療效果的比較101101名穩(wěn)定型心絞痛患者分為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入（名穩(wěn)定型心絞痛患者分為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入（PCIP

4、CI）手術(shù)組，觀察手術(shù)組，觀察1212個(gè)月。結(jié)果顯示：缺血性心臟危險(xiǎn)事件（心死亡、腦卒中、個(gè)月。結(jié)果顯示：缺血性心臟危險(xiǎn)事件（心死亡、腦卒中、心肺停止、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)心肺停止、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)CABGCABG、PCIPCI手術(shù)、不穩(wěn)定型心絞痛住院）發(fā)生率，手術(shù)、不穩(wěn)定型心絞痛住院）發(fā)生率，運(yùn)動(dòng)組比運(yùn)動(dòng)組比PCIPCI組明顯減少（），治療費(fèi)用節(jié)省近組明顯減少（），治療費(fèi)用節(jié)省近50%50%（34293429美元美元vs6956vs6956美元）。美元）。 （Circulation 2004； 109:1371-78）PCIPCI手術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的效果手術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的效果 PCI PCI術(shù)

5、后患者分為運(yùn)動(dòng)治療組和非運(yùn)動(dòng)治療組，運(yùn)動(dòng)治療組實(shí)施術(shù)后患者分為運(yùn)動(dòng)治療組和非運(yùn)動(dòng)治療組，運(yùn)動(dòng)治療組實(shí)施6 6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)個(gè)月的運(yùn)動(dòng)療法。結(jié)果顯示：療法。結(jié)果顯示：6 6個(gè)月后的冠狀動(dòng)脈狹窄再次發(fā)生率個(gè)月后的冠狀動(dòng)脈狹窄再次發(fā)生率2 2組間無明顯差別，但是組間無明顯差別，但是運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)能力（運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)能力（VO2maxVO2max）及）及QOLQOL有明顯改善，有明顯改善，3333個(gè)月后運(yùn)動(dòng)組的心臟危險(xiǎn)個(gè)月后運(yùn)動(dòng)組的心臟危險(xiǎn)事件（心死亡、急性心梗、事件（心死亡、急性心梗、CABGCABG、PCIPCI手術(shù)、再住院率）發(fā)生率相比非運(yùn)動(dòng)組手術(shù)、再住院率）發(fā)生率相比非運(yùn)動(dòng)組明顯減少。明顯減少。 （J

6、 Am Coll Cardiol 2001； 37:1891-1900）對(duì)于心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的長期效果對(duì)于心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的長期效果 總結(jié)了總結(jié)了9 9篇關(guān)于心衰、左心室功能低下實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果的報(bào)道，共篇關(guān)于心衰、左心室功能低下實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果的報(bào)道，共801801名患者（平均年齡名患者（平均年齡6161歲，度，歲，度， LVEF28%LVEF28%， peak VOpeak VO2 2）分為運(yùn)動(dòng)組（）分為運(yùn)動(dòng)組（395395人）和人）和對(duì)照組（對(duì)照組（406406人）。結(jié)果顯示：在運(yùn)動(dòng)組觀察到了更低的生存率和危險(xiǎn)事故發(fā)人）。結(jié)果顯示：在運(yùn)動(dòng)組觀察到了更低的生存率和危險(xiǎn)事故發(fā)生率。生

7、率。 （BMJ 2004；328:189-192）案案 例例 羅阿姨羅阿姨 5757歲，退休家庭主婦，身高米，體重歲，退休家庭主婦，身高米，體重68kg68kg。有心臟病家族史。近期（將近。有心臟病家族史。近期（將近1 1個(gè)月）感覺憋氣個(gè)月）感覺憋氣，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺。去社，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動(dòng)圖，均未發(fā)現(xiàn)異區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動(dòng)圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。常。 問題：請先分析病例的情況，可能存在什么問題？問題：請先分析病例的情況，可能存在什么問題？ 有哪些信息我們還沒有得到？如何獲?。坑心男┬畔⑽覀冞€沒有得到？如何獲??？

8、應(yīng)建議羅阿姨下一步應(yīng)該怎么做？應(yīng)建議羅阿姨下一步應(yīng)該怎么做？ 怎么幫她找出身體問題？怎么幫她找出身體問題？ 問詢問詢 （方式？（方式？ 內(nèi)容？）內(nèi)容？）問卷，病史、家族病史、生活習(xí)慣（飲食、愛好體力活動(dòng)、吸煙否）、目前癥狀、治療情況、服藥情況、受教育情況、精神情況 體格檢查（內(nèi)容？）體格檢查（內(nèi)容？）心率、血壓、腰圍、臀圍、體脂成分、安靜肺功能特殊病例：24h動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、 心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影血液生化指標(biāo)：血常規(guī) 血糖（空腹、口服糖耐量試驗(yàn)）、 血脂四項(xiàng)（TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C） 高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 脂蛋白、肝腎功能指標(biāo)

9、尿常規(guī)SF-36SF-36健康調(diào)查簡健康調(diào)查簡單量表單量表PHQ-9PHQ-9，GAD-7GAD-7量表量表BMIBMI超重、體脂超重、體脂%30%30%、中心肥胖、中心肥胖、血脂超標(biāo)、血脂超標(biāo)、hs-CRPhs-CRP高、服藥未見好高、服藥未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)案案 例例 羅阿姨羅阿姨 5757歲，退休家庭主婦，身高米，體重歲，退休家庭主婦，身高米，體重68kg68kg。有心臟病家族史。近期（將近。有心臟病家族史。近期（將近1 1個(gè)月）感覺憋氣個(gè)月）感覺憋氣，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺。去，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動(dòng)圖，均未發(fā)社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖

10、、超聲心動(dòng)圖，均未發(fā)現(xiàn)異?！，F(xiàn)異常。 我們已經(jīng)完成了什么？獲得的信息有什么用？我們已經(jīng)完成了什么？獲得的信息有什么用？ 接下來需要做什么？接下來需要做什么？運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)什么是心肺運(yùn)動(dòng)測試？什么是心肺運(yùn)動(dòng)測試？應(yīng)應(yīng) 用用 范范 圍圍相相 關(guān)關(guān) 術(shù)術(shù) 語語常常 用用 設(shè)設(shè) 備備常用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案常用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案心肺運(yùn)動(dòng)測試心肺運(yùn)動(dòng)測試概述概述 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary cardiopulmonary exercise testing,CPETexercise testing,CPET） 通過測量氣道內(nèi)氣體交換、血壓、心率、心通過測量氣道內(nèi)氣體交換、血壓、心率、心

11、電圖、臨床癥狀與體征等對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的各種電圖、臨床癥狀與體征等對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的各種反應(yīng)，來判斷其心、肺、骨骼肌等的儲(chǔ)備功能（反應(yīng)，來判斷其心、肺、骨骼肌等的儲(chǔ)備功能（實(shí)際負(fù)荷能力）和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。實(shí)際負(fù)荷能力）和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。 外周循環(huán)外周循環(huán)肺循環(huán)肺循環(huán)CPETCPET原理：內(nèi)外呼吸偶聯(lián)的氣體運(yùn)輸機(jī)制原理：內(nèi)外呼吸偶聯(lián)的氣體運(yùn)輸機(jī)制 QCO2QCO2QO2 QO2 運(yùn)動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)每搏量每搏量 心率心率 氣體交換氣體交換 呼吸頻率呼吸頻率 CPETCPET的可以用于以下情況：的可以用于以下情況：1 1、鑒別診斷、鑒別診斷 當(dāng)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限的原因不確定時(shí)，可當(dāng)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受

12、限的原因不確定時(shí)，可 用于確定限制氣體運(yùn)輸?shù)木唧w器官系統(tǒng)。用于確定限制氣體運(yùn)輸?shù)木唧w器官系統(tǒng)。2 2、殘障評(píng)估、殘障評(píng)估 可提供運(yùn)動(dòng)能力的客可提供運(yùn)動(dòng)能力的客 觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)能力的受損程度。觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)能力的受損程度。3 3、康復(fù)治療、康復(fù)治療 指導(dǎo)醫(yī)師制定物理康指導(dǎo)醫(yī)師制定物理康 復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)方案。復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)方案。4 4、外科手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、外科手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5 5、心衰嚴(yán)重程度分級(jí)、心衰嚴(yán)重程度分級(jí)6 6、評(píng)定治療的效果、評(píng)定治療的效果 7 7、其他。、其他。相關(guān)術(shù)語相關(guān)術(shù)語 評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的3 3個(gè)主要指標(biāo)個(gè)主要指標(biāo) 心率心率 最大心率最大心率=220-=220-年齡年齡/1

13、95-/195-年齡年齡 攝氧量攝氧量ml/Kgml/Kgmm-1-1 梅脫梅脫 每公斤體重，從事每公斤體重，從事1 1分鐘活動(dòng)，消分鐘活動(dòng)，消 耗耗3.5 ml3.5 ml的氧，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為的氧，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為1MET1MET。 2 2/Kg/Kgmm-1-1 常見的體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的常見的體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的MET值分類表值分類表低強(qiáng)度3.0METs中等強(qiáng)度3.0-5.9METs較大強(qiáng)度6.0METs日常步行 家里、商場或辦公室步行=2.0*步行速度為3.0mph=3.3*快走速度為4.0mph=5.0*步行、慢跑、跑步快走速度為4.5mph=6.3*中等步速步行/徒步旅行不帶背包或輕包（10英磅）=

14、7.0*在較陡的地方徒步旅行并負(fù)重10-42英磅=7.5-9.0慢跑速度為5.0mph=8.0*慢跑速度為6.0mph=10.0*跑步速度為7.0mph=11.5*表示在硬地面進(jìn)行的活動(dòng)表示在硬地面進(jìn)行的活動(dòng) MET值存在較大的個(gè)體差異值存在較大的個(gè)體差異 引自引自Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association 低強(qiáng)度3.0METs中等強(qiáng)度3.0

15、-5.9METs較大強(qiáng)度6.0METs家務(wù)活動(dòng)和工作活動(dòng)坐在電腦前工作或坐著使用輕便的手工工具=1.5站著從事輕型工作，如收拾床鋪、洗碗、熨燙衣服、準(zhǔn)備食物或商店服務(wù)工作=2.0-2.5較重的清潔工作，如擦窗戶、洗車、清潔車庫=3.0用吸塵器或拖把清潔地面或地毯=3.0-3.5普通木匠活=3.6運(yùn)送和堆砌木頭=5.5鏟沙子、煤炭等=7.0運(yùn)送重物如磚塊=7.5重農(nóng)活如用吊桶澆水=8.0用鏟子挖渠=8.5低強(qiáng)度30(30) )、多源或成對(duì)出現(xiàn)的早搏、多源或成對(duì)出現(xiàn)的早搏、R R落在落在T T上現(xiàn)上現(xiàn)象；房顫、房撲、室撲、室顫等。象；房顫、房撲、室撲、室顫等。 (3)(3)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 以上房

16、室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯，完全性束枝傳導(dǎo)阻滯等；滯，完全性束枝傳導(dǎo)阻滯等；7 7受試者要求停止受試者要求停止 8 8儀器設(shè)備失靈儀器設(shè)備失靈自行車自行車GXT記錄表記錄表姓名：羅姓名：羅- - 性別：女性別：女 年齡：年齡：57 57 檢查日期：檢查日期： 檢查者：檢查者：安靜心率：安靜心率：63b/min 63b/min 安靜血壓：安靜血壓：126/84mmHg126/84mmHg身高：身高：160 cm 160 cm 體重：體重：68kg68kg要求作試驗(yàn)的原因要求作試驗(yàn)的原因: : 近期（將近近期（將近1 1個(gè)月）感覺憋氣，走得快些或上個(gè)月）感覺憋氣，走得快些或上樓時(shí)

17、會(huì)有心慌、氣短的感覺。樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺。與原心電圖對(duì)比結(jié)果：無明顯異常與原心電圖對(duì)比結(jié)果：無明顯異常服用藥物：試驗(yàn)前數(shù)日內(nèi)停藥服用藥物：試驗(yàn)前數(shù)日內(nèi)停藥是否做過試驗(yàn)前體檢：已做是否做過試驗(yàn)前體檢：已做 未做過體檢原因未做過體檢原因分鐘工作負(fù)荷心率血壓心電圖變化癥狀120W78220W75320W76126/96440W78540W78640W79130/9413100W102腿酸 稍氣喘14100W11215100W115160/80S-T段偶爾下降氣喘 稍有胸悶16120W126188/78S-T段下降0.2mv房顫氣喘 胸悶17120W18120W 恢復(fù)期心率：恢復(fù)期心率：1120

18、 2102 392 15761120 2102 392 1576 恢復(fù)期血壓：恢復(fù)期血壓：1188/78 3138/74 15106/781188/78 3138/74 15106/78 恢復(fù)期癥狀：房顫恢復(fù)期癥狀：房顫 胸悶胸悶 恢復(fù)時(shí)間：恢復(fù)時(shí)間：1010分鐘分鐘 停止試驗(yàn)原因：停止試驗(yàn)原因：STST段下降大，房顫，段下降大，房顫， 胸悶，氣喘等胸悶，氣喘等 最大心率：最大心率：115bpm 115bpm 靶心率（靶心率（70-85%70-85%）80-100bpm 80-100bpm 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：60-80W60-80W運(yùn)動(dòng)測試（運(yùn)動(dòng)心電圖）運(yùn)動(dòng)測試（運(yùn)動(dòng)心電圖） 了解運(yùn)動(dòng)中的各

19、項(xiàng)指標(biāo)了解運(yùn)動(dòng)中的各項(xiàng)指標(biāo)有無心肌缺血有無嚴(yán)重的心律失常血壓是否過高或降低有無心絞痛發(fā)作運(yùn)動(dòng)能力心率恢復(fù)時(shí)間 VO2max/峰值VO2CPETCPET獲得的參數(shù)中，峰獲得的參數(shù)中，峰值攝氧量最為重要，是評(píng)值攝氧量最為重要，是評(píng)價(jià)功能能力的金標(biāo)準(zhǔn)，并價(jià)功能能力的金標(biāo)準(zhǔn)，并且已經(jīng)被確定為心血管疾且已經(jīng)被確定為心血管疾病患者最強(qiáng)的預(yù)后指標(biāo)，病患者最強(qiáng)的預(yù)后指標(biāo)，峰值攝氧量也是確定理想峰值攝氧量也是確定理想運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。引自引自Prakash M,Myers Prakash M,Myers J,Ghayoumi A,Kokkinos J,Ghayoumi A,Kokkinos

20、 P,Satoru KodamaP,Satoru Kodama等文等文獻(xiàn)獻(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量是預(yù)后最強(qiáng)預(yù)測因子運(yùn)動(dòng)耐量是預(yù)后最強(qiáng)預(yù)測因子N=6213，因臨床原因進(jìn)行過運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪年，評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)患者預(yù)后的影響，將運(yùn)動(dòng)耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為1，其余各亞組與其進(jìn)行對(duì)比計(jì)算相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801 無氧閾（AT） AT對(duì)應(yīng)心率 氧脈搏峰值 心率峰值 心肌缺血時(shí)對(duì)應(yīng)心率 通氣效率VE/VCO2斜率 最后測試結(jié)果患者峰值VO2為m-1請計(jì)算她的FC？屬于哪個(gè)級(jí)別

21、？并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。紐約心臟協(xié)會(huì)心功能等級(jí)代謝當(dāng)量關(guān)系紐約心臟協(xié)會(huì)心功能等級(jí)代謝當(dāng)量關(guān)系分類代謝當(dāng)量(METs)心功能級(jí)6-10心功能級(jí)4-5心功能級(jí)2-3心功能級(jí)1健康人 10-11體力勞動(dòng)者16美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHANYHA）19281928年心功能分級(jí)年心功能分級(jí)： 級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí) 一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無 自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、 呼吸困難或心絞痛。呼吸困難或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)