發(fā)人深省的沉船事故-安全經(jīng)驗分享

1、巴西沉船安全經(jīng)驗分享每人只錯了一點點每人只錯了一點點二一五年五月十日中國石油中國石油事故案例經(jīng)過事故案例經(jīng)過1小錯與大禍小錯與大禍2結(jié)語：向小錯誤大聲說不結(jié)語：向小錯誤大聲說不3中國石油中國石油事故案例經(jīng)過：事故案例經(jīng)過： 巴西桑托斯的巴西海順遠(yuǎn)洋運輸公司門口立著的石頭，上面密密麻麻地刻滿了葡萄牙語。那是關(guān)于忽略責(zé)任的，令人心情沉重的真實故事。下面就是石頭上的所有文字。 當(dāng)巴西海順遠(yuǎn)洋運輸公司派出的救援船趕到出事海域地點時，“環(huán)太平洋”號海輪已經(jīng)消失了，21名船員不見了，惟有海面上一個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著摩氏碼。救援人員面對著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不出在這個海況極好地海域到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)

2、致這條最先進的船沉沒。這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙條，有21種筆跡，上面這樣寫著： 一水手理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一盞臺燈，想給妻子寫信時照明用。 二副瑟曼：我看到了理查德拿著臺燈回船，說了句這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來，但沒有干涉。中國石油中國石油 三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏釋放器有問題，就將救生筏綁在架子上。 二水手戴維斯：離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。二管輪安特爾：我檢查消防設(shè)施時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕嚴(yán)重，心想還有幾天就到碼頭了，到時再換。 船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機

3、部的安全檢查報告。 機匠丹尼爾：3月23日上午，理查德和蘇勒房間的消防探頭連續(xù)報警。我和瓦爾特進去后未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報，拆掉交給惠特曼要求更換新的。 機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。 大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會拿給你們。 服務(wù)生斯科尼：3月23日13點，到理查德房間找他，他不在，坐了一會，隨手開了他的臺燈。 大副克姆普：3月23日13點半，我?guī)K勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，說了句：“你們的房間自己進去看看?！敝袊椭袊?一水手蘇勒：我笑了笑，沒有進房間，跟在克姆普后面。 一水手羅伯特：我也沒有進房間，跟在蘇勒后面。 機電長科恩：3月23日14點，我發(fā)現(xiàn)跳閘了，

4、因為這是以前也出現(xiàn)過的，沒多想，就合上閘，沒有查明原因。 三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打開通風(fēng)閥。 大廚史諾：我接馬辛電話時開玩笑說，我們這里有什么問題？你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：“我們這里都安全吧？” 二廚烏蘇拉：我也感到空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。 機匠努波：我接到馬辛的電話后，馬上打開通風(fēng)閥。 管事戴斯蒙：14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。 醫(yī)生莫里斯：我沒有進行巡診。 電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳。中國石油中國石油 最后是船長麥凱姆寫的話：“19點半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時，理查德和蘇勒的房間已經(jīng)燒穿，一切都

5、糟透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船都是火，我們沒有機會了。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯?！?看完這張絕筆紙條，救援人員誰也說不出話來，海面上死一樣的寂靜。大家知道，他們的腳下沉沒著那條“環(huán)太平洋”號海輪的殘骸和21名伙伴，大家仿佛看到了事故的整個過程。 這就是沉船的傾訴。讀完這個故事，在沉重的嘆息之后，我們獲得了什么啟示呢？ 他們忽略了危機的存在，導(dǎo)致責(zé)任心的喪失，沒有責(zé)任心就沒有危機意識。 后記：巴西海順遠(yuǎn)洋運輸公司的警示方式很有效，此后的40年，這個公司再沒有發(fā)生一起海難中國石油中國石油事故發(fā)生主要原因事故發(fā)生主要原因小錯與大禍：小錯與大禍： 這個

6、災(zāi)難難道就不能避免嗎?事實上，完全可以避免！ 我們可以假設(shè)：如果臺燈沒有被買回來；如果回船后使用臺燈被人制止；如果服務(wù)生不隨手扭開它的開關(guān)；如果安全巡視親自走進房間看看；如果電工在發(fā)現(xiàn)跳閘時檢查一下電路，仔細(xì)找到跳閘的根源；如果機匠上午發(fā)現(xiàn)誤報警后立刻安裝上新的消防探頭；如果發(fā)現(xiàn)氣味不對的馬辛自己走走；如果廚房仔細(xì)檢查一下；如果管事注意督促人們應(yīng)該時刻堅守崗位；如果醫(yī)生晚上照常巡診，走上一圈；如果出事時電工不私自離崗；如果銹蝕的消防栓在出海之前就被更新，可以使用；如果閉門器及時修理，可以打開；如果救生筏沒被綁??；如果船長認(rèn)真審閱安全檢查報告哪怕只有一個人盡到了責(zé)任，那么這場火災(zāi)根本不會發(fā)生！

7、所以，我們必須贊同寫在紙條上的話：“我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯?！?中國石油中國石油事故發(fā)生主要經(jīng)過事故發(fā)生主要經(jīng)過小錯與大禍：小錯與大禍： 我們不難推斷這個災(zāi)難是如何發(fā)生的： 臺燈被理查德私買回來后，并沒有人制止這件事，同事找他時又把臺燈隨手打開。負(fù)責(zé)安全巡視的人又漏掉了這個正在肇事的房間。實際上，由于底座太輕，開著的臺燈在船只的顛簸中掉到了地上，在地毯上點燃了第一個火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床單房間過熱，電路燒斷，出現(xiàn)跳閘，電工卻對這個重大的危險信號習(xí)以為常，問也不問就隨手把閘合上。因為房間里的消防探頭被拆掉了，新的尚未安裝，所以無法報警，火苗靜悄悄地肆虐著

8、。焦糊的氣味傳了出來，三管輪聞到了，就直接打電話給廚房，廚房覺得沒問題，卻沒有一個人追究不良?xì)馕稄暮味鴣?。下午幾乎所有人員都離開崗位，去了廚房；晚上，醫(yī)生放棄了日常的巡檢，就放棄了發(fā)現(xiàn)問題的一個機會，就連值班的電工也私自離崗！最后，當(dāng)大火被發(fā)現(xiàn)，著火的房間已經(jīng)被燒穿，水手區(qū)的門被綁死了，怎么也進不去，消防栓銹蝕打不開，無法滅火，閉門器和救生筏被牢牢綁住，無法逃生。而這些問題船長在此前根本沒有發(fā)現(xiàn)，因為他沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。于是，“環(huán)大西洋”號就這樣沉沒了！中國石油中國石油 其實這些船員的錯誤在我們?nèi)粘９ぷ髦兴坪醴浅３Ｒ?。那么，你是不是在無意中也犯了這樣那樣的小錯？你是不是也生活

9、在這艘沉船上呢？技術(shù)先進，海況良好，這艘大船表面上是那么的安全，但是只要看看船員的小錯誤，我們就會強烈地感覺到：它危機四伏！我們完全可以說，災(zāi)難遲早都會發(fā)生！ 讓我們看看以下三個簡單的數(shù)學(xué)算式： 0.90.90.90.9=0 11110=0 1111(-1)=-1 這幾個算式告訴我們什么呢？那就是： 如果每人只錯一點點，那么最后結(jié)果等于0。 如果其他人都完美執(zhí)行，而一個人瀆職，那么最后結(jié)果等于0。 如果其他人都完美執(zhí)行，而一個人的嚴(yán)重錯誤致使任務(wù)發(fā)生方向性的扭轉(zhuǎn)，那么最后結(jié)果是負(fù)數(shù)。 正是這些“小錯誤”，經(jīng)常堂而皇之地出現(xiàn)在我們身邊，甚至還頑固地留在我們身上，千里之堤，潰于蟻穴，已經(jīng)成了不容置

10、疑的現(xiàn)實。一個哲人說過，讓夢想陷入困境的不是崇山峻嶺，而是青青小草結(jié)成的環(huán)。 中國石油中國石油結(jié)語：結(jié)語：我們一定要向小錯誤大聲說我們一定要向小錯誤大聲說“不不” 這些錯誤看似很小，但是只要它們堆積起來，就會導(dǎo)致嚴(yán)重的惡果！更重要的是，你的錯誤會給團隊帶來極其不良的影響。 有心理學(xué)家曾做過這樣一項試驗：他找來兩輛一模一樣的汽車，將一輛停在比較雜亂的街區(qū)，一輛停在有秩序的街區(qū)。他把前一輛的車牌摘掉，頂棚打開，結(jié)果這輛車在一天之內(nèi)就被人偷走了。而后一輛過了一個星期也安然無恙。后來，心理學(xué)家用錘子把后一輛車的玻璃敲了個大洞，結(jié)果，僅僅過了幾個小時，車就不見了。 可見，只要一扇玻璃被打破，而且又未得到及時修理，其他人就會得到暗示