急性顱腦損傷患者外科手術策略

1、急性顱腦損傷患者外科手術策略前言 顱腦創(chuàng)傷已成為當今威脅人類生命的主要疾患之一，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷病人死殘率仍較高。由于交通事故傷和墜落傷發(fā)生率逐年增加，顱腦創(chuàng)傷給人類健康所造成的危害將有增無減。微侵襲神經(jīng)外科概念：采用微小的損傷來治療神經(jīng)外科疾病, 具體指對腦組織、神經(jīng)、血管的損傷。范圍：不僅局限于內(nèi)窺鏡手術、血管內(nèi)介入治療、立體定向技 術、放療、導航技術等，而是輻射到神經(jīng)外科各個領域。微侵襲治療原則應該貫穿于顱腦創(chuàng)傷的診治過程中。 顱腦創(chuàng)傷手術處理仍需要進一步規(guī)范，正確處理微創(chuàng)技術與傳 統(tǒng)經(jīng)典手術之間的關系，正確理解微創(chuàng)技術概念。一、 急性顱腦損傷病人手術指征準確掌握顱腦創(chuàng)傷病人手術指征。

2、顱腦創(chuàng)傷發(fā)生顱內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折等引 起急性腦受壓或腦疝均需緊急手術。無手術指征的病人不應該采取手術治療。因診治延誤或手術方法不當，造成病人死殘，都應該引起高度 重視。如去大骨瓣減壓。2009年中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2） 急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術治療的指征、時機和方法存在爭議。 鑒于外科手術無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題，至今 尚無有關顱腦創(chuàng)傷病人外科手術療效的一級循證醫(yī)學證據(jù)。 參照2006年美國顱腦創(chuàng)傷外科治療指南 （Guidelines for the managemen t of traumatic brain injury ）

3、 北京天壇醫(yī)院劉佰運教授2007年編寫出版了急性顱腦創(chuàng)傷外科指南2008年11月中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和中國神經(jīng)損傷專家委員會召集了 60多位神經(jīng)外科專家編寫 對于急性顱腦損傷病人的手術指征必須掌握以下幾個原則 準確評估傷情和意識變化尤其重要的是傷后早期（30毫升，顳部20ml -開顱手術清除血腫； 急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml, 最大厚度15毫米，中線移位8分， 沒有腦局灶損害癥狀和體征的 -可保守治療。 住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應 該立刻行開顱血腫清除手術。 手術方法： （1）開顱血腫清除，減壓

4、效果好，骨瓣原位復位固定。 （2）巨大血腫導致腦疝，先鉆孔吸除部分血腫后、再行開顱血 腫清除術。 （3）鉆孔引流或小骨窗不能完全清除血腫，也不能徹底止血， 因此不宜提倡。 （4）中線移位明顯、瞳孔散大，術后腦壓高的病人，可采用去 骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術，避免手術后大面積腦梗 塞造成的繼發(fā)性顱高壓。腦膜中動脈損傷 骨折板障出血右額顳部硬膜外血腫 左顳部硬膜外血腫 術 前 雙側(cè)血腫完全清除 術 后硬腦膜外硬腦膜外血腫量影響治療策略和預后嗎血腫量影響治療策略和預后嗎? ?( (徐巳奕 摘譯 梁玉敏 審校）Arvind A et al：Neurology India 2004；54：443-44

5、5目 的:評估硬腦膜外血腫（EDH）的治療策略，尤其是與血腫量的關系。材料與方法: 3年來治療203例無顱內(nèi)其它嚴重損傷的EDH患者。結(jié) 果:影響治療策略和預后的因素包括：GCS評分，EDH的量和它的部位。EDH的量小于30ml的患者其最終的臨床預后明顯較好。結(jié) 論:影響EDH治療策略和臨床預后的關鍵因素是入院時EDH的量和GCS評分。 EDH患者若血腫量大于30ml、GCS13分，不應考慮保守治療。點 評1硬腦膜外血腫（EDH），如果得到及時的治療，是創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫中可以將病死率降低至0的一類血腫；2EDH自然吸收的過程相對緩慢，而手術的安全性大，對于傷后首次CT掃描顯示為手術臨界量的EDH

6、者（注意可能進展擴大），筆者主張積極手術；3本文作者根據(jù)203例資料的回顧，給出量化的指標，值得臨床借鑒。（2）急性硬膜下血腫手術指征：（指南） 急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、 血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米 - 手術清除血腫 急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、 血腫最大厚度10毫米，中線移位5毫米、GCS評分2分 ，立刻采用手術治療； 對于具有ICP監(jiān)測技術的醫(yī)院，GCS評分13分 （2）CT檢查無其他顱內(nèi)血腫或水腫 （3）腦中線移位20毫升，中線移位5毫米，伴基底池受 壓-外科手術治療； 通過脫水等藥物治療后 ICP25mmHg, CPP65mmHg -外科手術治療； 無意

7、識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯 示明顯占位，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥 物保守治療。 手術方法： 采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、 常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術。 單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應 -采用相應部位較大骨瓣開顱清除血腫、根據(jù)術中顱內(nèi)壓情況 決定是否去骨瓣減壓或硬膜減張縫合。 對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導致的雙側(cè)大腦半球腦實 質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導致的腦內(nèi)多發(fā)血腫 -應該首先對損傷嚴重側(cè)病灶進行開顱手術，必要時行雙側(cè)開 顱大骨瓣減壓手術。 手術要點： （1）使用吸引器輕柔的將挫傷及壞死

8、的腦組織及血腫清除。 （2）對于腦實質(zhì)內(nèi)血腫，應順挫傷腦組織切開并輕柔的吸除凝血塊，鄰近 血腫的挫爛腦組織也應一并吸除。 （3）明確的血管出血，使用雙極電凝止血，白質(zhì)滲血通過棉片壓迫止血。 （4）手術創(chuàng)面可以使用可吸收的止血紗布覆蓋。 （5）盡量保留有功能的挫傷腦組織和正常腦組織，特別是功能區(qū)域。 （6）術畢應該采用生理鹽水對術區(qū)及蛛網(wǎng)膜下腔與腦池的沖洗，硬膜下置 管，引流血性腦脊液及水腫液，能有效減輕術后的腦血管痙攣。 （7）原則上都應采取縫合硬腦膜或減張縫合硬腦膜。根據(jù)顱內(nèi)壓力決定骨 瓣復位或去骨瓣減壓。 （8）強調(diào)分層嚴密縫合帽狀腱膜、皮下、皮膚各層，以防止傷口裂開或腦 脊液漏。（4）急

9、性顱后凹血腫 手術指征：（指南） 后顱凹血腫10ml、CT掃描有占位效應（四腦室的 變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦 積水）-外科手術治療。 后顱凹血腫10mm 、單側(cè)血腫導致中線移位10mm； 無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬 膜下血腫厚度10mm、中線移位1.0cm； 閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導致神經(jīng)功 能障礙； 開放性凹陷性骨折； 閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導致血液回流、 出現(xiàn)顱高壓病人； 凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱 高壓病人不宜手術。 手術方法： 無污染的骨折片取出塑形后原位固定； 嚴重污染骨折片應該取除，待二期修補； 合并顱

10、內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應外科手術規(guī)范處置 手術要點 （1）盡可能保留自體骨片，避免骨質(zhì)缺損。碎骨清洗 后鉆孔用絲線固定或耳腦膠固定。 （2）于骨折邊緣0.5cm用銑刀鋸開形成骨瓣，骨折片易 于取出，減輕腦組織繼發(fā)損傷。 （3）開放性凹陷性骨折不提倡一期顱骨修補術前 右頂骨凹陷粉碎性骨折并內(nèi)外板分離 骨折片復位固定 術 后開放性開放性顱腦創(chuàng)傷手術要點（1）清創(chuàng)要在傷后3天內(nèi)完成。清創(chuàng)越早，感染率越低。（2）對傷道的判斷是制定手術入路和手術方案的關鍵。 (3) 在重要腦功能區(qū)和大血管周圍清創(chuàng)，應該不要加重腦組織損傷、盡量保存腦組織。（4）顱內(nèi)異物位于傷道內(nèi)或其附近，手術中易于摘除或摘除后不造 成嚴重

11、的神經(jīng)功能障礙或發(fā)生意外大出血者，在傷道清創(chuàng)或清 除血腫的同時摘除彈丸彈片。（5）不符合上述條件則只行清創(chuàng)或血腫清除，對顱內(nèi)滯留的異物再 擇期摘除。（6）開放性顱腦損傷硬腦膜應該在清創(chuàng)后，力爭修補縫合。(7)顱骨修補術 手術指征：（指南） 顱骨缺損2cm； 影響美容； 通常在傷后3月進行顱骨修補術，臨床病情允許條件下，可以適當提前； 由于兒童顱骨發(fā)育特點，顱骨修補手術原則12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制； 顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補術必須在感染治愈1年以上。 手術方法： 按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應塑性良好的鈦網(wǎng) 或其他材料； 在筋

12、膜下與硬腦膜外仔細分離，盡量不要分破硬腦 膜，將修補材料固定在顱骨邊緣； 亦可采用自體顱骨保存和修補術。 3D 鈦 網(wǎng) 修 補 自體顱骨修補標準去大骨瓣減壓術去大骨瓣減壓術注意要點 避免小骨瓣造成術后窗口疝 外側(cè)裂靜脈處理后的腦腫脹顳底骨窗減壓常被忽視推薦Kelly等采用的大額顳頂瓣（6）去大骨瓣減壓術的缺點 膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、靜脈回流受阻、腦 組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形； 導致腦室腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質(zhì)性腦水腫； 不縫合硬腦膜 -增加術后癲癇發(fā)作； -使手術創(chuàng)面滲血進入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水； -導致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會引起再損傷； -增加顱內(nèi)感染、切口

13、裂開機會等 靜脈隧道-防止骨窗邊緣靜脈受壓 總之，臨床醫(yī)師在處理急性顱腦損傷病人時， 要正確理解微創(chuàng)原則，嚴格掌握手術指征 采用合理骨瓣、在清除顱內(nèi)血腫和挫裂傷組織時 盡可能避免損傷正常腦組織、保持硬腦膜完整性等。 最大程度減輕繼發(fā)性腦損害，減低死殘率、 提高急性顱腦損傷病人治療效果。病例一 急性硬膜下血腫傷后傷后1 1小時新入院時顱腦小時新入院時顱腦CTCT示左側(cè)示左側(cè)SDHSDH，中線移位雖然達，中線移位雖然達0.7cm0.7cm，但基底池顯示尚清晰，患者雙瞳孔光反應可，處，但基底池顯示尚清晰，患者雙瞳孔光反應可，處于淺昏迷狀態(tài)，決定先給予保守治療。于淺昏迷狀態(tài)，決定先給予保守治療。 CT

14、CT示存在左側(cè)顳骨骨折及左側(cè)人字縫分離，評估患者存在顱內(nèi)遲發(fā)血腫風險性高，示存在左側(cè)顳骨骨折及左側(cè)人字縫分離，評估患者存在顱內(nèi)遲發(fā)血腫風險性高，防止盲目先行左側(cè)顳頂部防止盲目先行左側(cè)顳頂部SDHSDH開顱而因遲發(fā)血腫造成腦膨出，也是先給予保守治開顱而因遲發(fā)血腫造成腦膨出，也是先給予保守治療的重要原因。療的重要原因。 入院近入院近5 5小時后發(fā)現(xiàn)意識障礙加重，復查小時后發(fā)現(xiàn)意識障礙加重，復查CTCT同時顯示雙側(cè)額葉存同時顯示雙側(cè)額葉存 在遲發(fā)性血腫，且左側(cè)在遲發(fā)性血腫，且左側(cè)SDHSDH較前增加，已基本較全面的反映了患較前增加，已基本較全面的反映了患 者準確的顱腦傷情，考慮患者意識障礙加重，決定

15、實施雙側(cè)開顱術者準確的顱腦傷情，考慮患者意識障礙加重，決定實施雙側(cè)開顱術，為采取合理的手術方案提供了依據(jù)。，為采取合理的手術方案提供了依據(jù)。 圖為術后立即復查圖為術后立即復查CTCT示全部顱內(nèi)血腫已清除，僅遺留左側(cè)顳肌下的顱骨缺損示全部顱內(nèi)血腫已清除，僅遺留左側(cè)顳肌下的顱骨缺損 手術策略：手術策略： （1）為防止開顱減壓后左側(cè)顳枕部EDH快速增加導致嚴重腦膨出情況，決定先行左側(cè)顳枕部開顱清除EDH。 （2）后采用左側(cè)擴大翼點并跨越中線至右額的手術切口行左側(cè)額顳頂及右額同時開顱。 （3）以額骨骨膜擴大修補硬膜后將左側(cè)顳肌下的骨瓣咬除，而將左側(cè)額頂部及右額部的骨瓣復位，而左側(cè)顳肌下為去骨瓣減壓窗 術后多次復查無遲發(fā)顱內(nèi)出血，無腦積水、腦室穿通畸形發(fā)生，可見僅左側(cè)顳肌下的顱骨缺損。 圖圖1 1為患者手術切口情況。為患者手術切口情況。 圖圖2 2為患者為患者3 3周后恢復良好情況。周后恢復良好情況。 病例二 遲發(fā)性硬膜外血腫新入院CT示右側(cè)頂部EDH，骨窗顯示存在雙側(cè)多發(fā)性顱骨骨折，右側(cè)顳骨片狀凹陷。考慮患者顱內(nèi)遲發(fā)出血可能性極大，決定先給予備皮等做好開顱術的準備，根據(jù)病情變化及時復查顱腦CT，以指導下一