管理組評審手冊

1、管理組評審手冊依據(jù)安徽省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)安徽省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），年版），結(jié)合我省綜合醫(yī)院實際，為有效組織、統(tǒng)一結(jié)合我省綜合醫(yī)院實際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場評審，特制定管理組檢查手冊。安排好現(xiàn)場評審，特制定管理組檢查手冊。第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（規(guī)劃的定位和要求（4項）項）（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范（6項）項）（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作

2、等政府指令性任務(wù)（性任務(wù)（7項）項）（四）應(yīng)急管理（四）應(yīng)急管理（5項）項）（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（5項）項）（六）科研及其成果推廣（六）科研及其成果推廣（4項）項）一、管理組評審范圍一、管理組評審范圍第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（3項）項）（八）就診環(huán)境管理（八）就診環(huán)境管理（6項）項）一、管理組評審范圍一、管理組評審范圍第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)（一）依法執(zhí)業(yè)（5項）項）（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制（5項）項）（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確

3、定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（發(fā)展規(guī)劃（3項）項）（四）人力資源管理（四）人力資源管理（5項）項）（五）信息與圖書管理（五）信息與圖書管理（6項）項）一、管理組評審范圍一、管理組評審范圍第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理（六）財務(wù)與價格管理（六）財務(wù)與價格管理（8項）項）（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（4項）項）（八）后勤保障管理（八）后勤保障管理（10項）項）（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（8項）項）（十）院務(wù)公開管理（十）院務(wù)公開管理（3項）項）（十一）醫(yī)院社會評價（十一）醫(yī)院社會評價（3項）項）一、管理組評審范圍一、管理組評

4、審范圍1、管理組檢查評審人員共五人，分為、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個五個小組，每人負(fù)責(zé)一組內(nèi)容的檢查評審。小組，每人負(fù)責(zé)一組內(nèi)容的檢查評審。二、檢查人員及分工安排二、檢查人員及分工安排2、具體分工檢查安排：、具體分工檢查安排：A組：組：院務(wù)系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務(wù)、護理、科教等部門；院務(wù)系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務(wù)、護理、科教等部門；B組：組：黨務(wù)系統(tǒng)：主要為黨辦、人事、紀(jì)委、監(jiān)察、工會、共青團等部門；黨務(wù)系統(tǒng)：主要為黨辦、人事、紀(jì)委、監(jiān)察、工會、共青團等部門；C組：組：財務(wù)價格系統(tǒng)：主要為財務(wù)、經(jīng)濟管理、審計、醫(yī)保等部門；財務(wù)價格系統(tǒng)：主要為財務(wù)、經(jīng)濟管理、審計、醫(yī)保等部門

5、；D組：組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門；圖書等部門；E組：組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。后勤保障系統(tǒng)：主要為總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。二、檢查人員及分工安排二、檢查人員及分工安排1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團和各檢查組匯總小、整個檢查評審時間為三天，其中評審團和各檢查組匯總小結(jié)半天，以小組為單位檢查兩天半；結(jié)半天，以小組為單位檢查兩天半；2、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報（、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報（1小時），然后

6、管理小時），然后管理組按組按ABCDE組對接，分別開展檢查；組對接，分別開展檢查；三、檢查時間安排三、檢查時間安排3、管理組涉及對院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人進行法律法規(guī)、管理組涉及對院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人進行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測試，采用集中測試（醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測試，采用集中測試（1小時），小時），時間安排在第一天下午時間安排在第一天下午4：30分分-5：30分，參加人員十分，參加人員十人（包括院級領(lǐng)導(dǎo)人（包括院級領(lǐng)導(dǎo)2-3人），由人），由B組負(fù)責(zé)組織進行；組負(fù)責(zé)組織進行；三、檢查時間安排三、檢查時間安排測試內(nèi)容范圍測試內(nèi)容范圍醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)

7、師法護士管理條例護士管理條例 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法傳染病防治法傳染病防治法 處方管理辦法處方管理辦法獻血法獻血法 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療廢棄物管理條例醫(yī)療廢棄物管理條例突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理條例突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理條例中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則安徽省預(yù)防職務(wù)犯罪工作條例安徽省預(yù)防職務(wù)犯罪工作條例全省衛(wèi)生系統(tǒng)全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令十條禁令”醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法三、檢查時間安排三、檢查時間安排4、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員

8、工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。評審員自行操作，并做好記錄。5、第三天下午、第三天下午2:003:30進行管理組小結(jié)，進行管理組小結(jié)，3:30分后檢查分后檢查團集中，各大組匯報。團集中，各大組匯報。三、檢查時間安排三、檢查時間安排11 A組負(fù)責(zé)檢查組負(fù)責(zé)檢查第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性 （二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范；（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范； （三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。性任務(wù)。 （四）應(yīng)急管理

9、（四）應(yīng)急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點11 A組負(fù)責(zé)檢查組負(fù)責(zé)檢查第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè)（一）依法執(zhí)業(yè) （二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制制 （三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃長期發(fā)展規(guī)劃 （十）院務(wù)公開管理（十）院務(wù)公開管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點12 評審方法及要求評審方法及要求（1）聽取院辦、醫(yī)務(wù)、科教

10、、護理等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人）聽取院辦、醫(yī)務(wù)、科教、護理等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。管理制度掌握情況。（2）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領(lǐng)導(dǎo)班子分）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領(lǐng)導(dǎo)班子分工制度、相關(guān)工制度、相關(guān)“三重一大三重一大”管理、決策制度、院中長期發(fā)管理、決策制度、院中長期發(fā)展規(guī)劃、院務(wù)公開制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度等、展規(guī)劃、院務(wù)公開制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會議記錄。查各種資料、會議記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要

11、點12 評審方法及要求評審方法及要求（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對口支援、突實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計劃、實施情況等資料。障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計劃、實施情況等資料。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點

12、12 評審方法及要求評審方法及要求（4）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實情況；核驗療廢物處理落實情況；核驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)

13、情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、年度校驗、醫(yī)療廣網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、年度校驗、醫(yī)療廣告等情況。告等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點12 評審方法及要求評審方法及要求（5）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點21 B組負(fù)責(zé)檢查組負(fù)責(zé)檢查第一章第一章 堅持醫(yī)

14、院公益性堅持醫(yī)院公益性 （一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 （四）人力資源管理（四）人力資源管理 （七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 （十一）醫(yī)院社會評價（十一）醫(yī)院社會評價四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點22、評審方法及要求：、評審方法及要求：（1）聽取黨辦、紀(jì)委、人事、工會、共青團等部門負(fù)）聽取黨辦、紀(jì)委、人事、工會、共青團等部門負(fù)責(zé)人匯報、詢問相關(guān)管理人員對黨委工作制度、干部責(zé)人匯報、詢問相關(guān)管理人員對黨委工作制度、干部管理

15、制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責(zé)等掌理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責(zé)等掌握情況。握情況。（2）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關(guān)重要管理制度、）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關(guān)重要管理制度、職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識的掌握，職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識的掌握，并做好記錄。并做好記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點22、評審方法及要求：、評審方法及要求：（3）查閱黨委、紀(jì)委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制）查閱黨委、紀(jì)

16、委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院開展公度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院開展公益活動和獲獎情況；益活動和獲獎情況；（4）查閱床位與人員設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科設(shè)置以及重點專科情況，）查閱床位與人員設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科設(shè)置以及重點專科情況，隨機抽查衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代隨機抽查衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。程序方案，二個高危操作項目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點22、評審方法及要求：、評審方法及要求：（5

17、）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫(yī)德行風(fēng)情況；通過醫(yī)德行風(fēng)情況；通過 對對5名已出院病人進行調(diào)查了解。名已出院病人進行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計資料；資料；四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點22、評審方法及要求：、評審方法及要求：（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持

18、續(xù)改進和效果評價的均須按須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點31 C組負(fù)責(zé)檢查組負(fù)責(zé)檢查第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) （五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 （六）財務(wù)與價格管理（六）財務(wù)與價格管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點32 評審方法及要求評審方法及要求（1）聽取財務(wù)負(fù)責(zé)人）聽取財務(wù)負(fù)責(zé)人30分鐘以內(nèi)的簡短介紹情況。分鐘以

19、內(nèi)的簡短介紹情況。（2）查看醫(yī)院各項財務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會計賬）查看醫(yī)院各項財務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預(yù)算管理、績效獎金分配方簿、會計報表、成本核算、預(yù)算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務(wù)年度分析報告。院務(wù)公案、執(zhí)行操作的原始資料，財務(wù)年度分析報告。院務(wù)公開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信息公開的方式、技術(shù)能力情況。息公開的方式、技術(shù)能力情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點32 評審方法及要求評審方法及要求（3）查閱近三年醫(yī)院）查閱近三年醫(yī)院5項大額資金

20、支出集體研究決策等會議項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大三重一大”管理等情況。管理等情況。（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現(xiàn)場演示，）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現(xiàn)場演示，查看醫(yī)療服務(wù)價格公示、收費復(fù)查、價格投訴處理等情況。查看醫(yī)療服務(wù)價格公示、收費復(fù)查、價格投訴處理等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點32 評審方法及要求評審方法及要求（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務(wù)人員和患者對院務(wù)和患者了解

21、價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務(wù)人員和患者對院務(wù)和信息公開知曉情況。信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟活動的決策過程，績效獎金分配）追蹤檢查重大經(jīng)濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預(yù)算管理情方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預(yù)算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點41 D組負(fù)責(zé)檢查組負(fù)責(zé)檢查第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（六）科研及其成果推廣（六）科研及其成果推廣第六章第六章 醫(yī)院

22、管理醫(yī)院管理（五）信息與圖書管理（五）信息與圖書管理（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（九）醫(yī)學(xué)裝備管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點42 評審方法及要求評審方法及要求 （1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計劃、教學(xué)現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培教學(xué)計劃、教學(xué)現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。核資料等。 （2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入、）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入

23、、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務(wù)配套情況；調(diào)閱及財務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實地查看份病例實地查看GCP相關(guān)工作相關(guān)工作開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實際案例資料。開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實際案例資料。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點42 評審方法及要求評審方法及要求 （3）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門負(fù)責(zé)人匯報，詢問相關(guān)管理人員對設(shè)備管理、維護、信負(fù)責(zé)人匯報，詢問相關(guān)管理人員對設(shè)備管理、維護、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌

24、握情況。息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。 （4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解名，了解對相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做對相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。好記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點42 評審方法及要求評審方法及要求 （5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。資料。 （6）現(xiàn)場查看）現(xiàn)場查看30萬、萬、

25、100萬、萬、300萬以上醫(yī)療設(shè)備各兩萬以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺的完整資料及記錄。臺的完整資料及記錄。 （7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況。）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點42 評審方法及要求評審方法及要求 （8）隨機抽查）隨機抽查23各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。況，現(xiàn)場演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。 （9）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤

26、其管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點51 E組負(fù)責(zé)檢查組負(fù)責(zé)檢查第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) （八）就診環(huán)境管理（八）就診環(huán)境管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點51 E組負(fù)責(zé)檢查組負(fù)責(zé)檢查第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 （三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃發(fā)展規(guī)劃6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)

27、相關(guān)部門批（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)）和準(zhǔn)）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范）（醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范） （八）后勤保障管理（八）后勤保障管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點52、評審方法及要求：、評審方法及要求： （1）聽取總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等）聽取總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負(fù)責(zé)人的匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護人部門負(fù)責(zé)人的匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護人員對總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、員對總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等

28、重要部門的突發(fā)事件保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點52、評審方法及要求：、評審方法及要求： （2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對性的培訓(xùn)、演練；抽查及開展有針對性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對制度、名相關(guān)人員了解對制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、ICU等重點區(qū)域等重點區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲備、管理情況。雙回路供電，

29、應(yīng)急物資、設(shè)備的儲備、管理情況。 （3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護、流程整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護、流程設(shè)置等符合情況。設(shè)置等符合情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點52、評審方法及要求：、評審方法及要求： （4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)等

30、規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。 （5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年料、上崗證，特種設(shè)備定期維護保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測報告，度檢測報告，四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點52、評審方法及要求：、評審方法及要求： （6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位