產(chǎn)房規(guī)范化管理新要求分析

1、產(chǎn)房規(guī)范化管理新要求分析1產(chǎn)房硬件設施和人員配置與傳統(tǒng)產(chǎn)房相比，現(xiàn)代化的產(chǎn)房不僅要求是一個分娩場所，有著溫馨的家庭化環(huán)境，更重要的是要具備隨時應對緊急狀況的力量，具備可以隨時實施緊急剖宮產(chǎn)的產(chǎn)房手術室，具備救治危重孕產(chǎn)婦的產(chǎn)科ICU功能，全部患者搶救所需藥物和設備必需配置好且處于可用狀態(tài)，這樣方能更好地守護母嬰平安。另外，產(chǎn)房超聲在產(chǎn)科緊急狀況的推斷和處理中也越來越重要。在意外和緊急狀況下，超聲可以掛念我們快速地對胎心、胎位、胎兒數(shù)目、胎盤位置等進行評估，來幫助推斷或者是確認胎兒的位置特別、胎兒窘迫及死亡、胎盤早剝等狀況，其對產(chǎn)房發(fā)生的一些緊急和嚴峻疾病救治的指導價值亦不行替代。因此，超聲配置

2、也是產(chǎn)房規(guī)范化管理的新要求之一4。從人員來講，除了傳統(tǒng)要求的24h/7d產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的配置，規(guī)范化產(chǎn)房管理還要求24h/7d的麻醉醫(yī)生配置不僅僅是為了分娩鎮(zhèn)痛，更重要的是對危急重癥孕產(chǎn)婦在第一時間內實施正確、有效的救治，在真正有需要時可以掛念產(chǎn)科醫(yī)生在做出剖宮產(chǎn)打算后盡快娩出胎兒。產(chǎn)房還要求24h/7d嫻熟把握新生兒窒息復蘇的新生兒科醫(yī)生的配置，最大限度地保障新生兒復蘇效果，尤其針對極早產(chǎn)、重度窒息等危重兒，在誕生后黃金數(shù)分鐘內在產(chǎn)房進行良好的復蘇是改善新生兒預后最為關鍵的一步1。2"5mir«急剖宮產(chǎn)的管理產(chǎn)房是發(fā)生產(chǎn)科危急重癥最多的場所，有些狀況下需要急診剖宮產(chǎn)終止

3、妊娠，但不是全部的剖宮產(chǎn)都需要緊急執(zhí)行，需要對患者的病情進行甄別，精確推斷其緊急程度從而掛念臨床進行決策該啟動哪一級的救治。多數(shù)專家認同并參考Lucas等5對剖宮產(chǎn)手術指征的四分類方法，對于I類存在即刻威逼母親或胎兒生命的狀況需要緊急剖宮產(chǎn)者，ACOG建議從打算手術至胎兒娩出的時間間隔（decision-to-deliveryinterval,DDI）應30min6,并明確規(guī)定全部產(chǎn)科醫(yī)療機構必需具備實現(xiàn)30min內緊急剖宮產(chǎn)的力量，這也是緊急剖宮產(chǎn)DDI的概念第一次被提出，并得到其他國家（NICE，2021年7）的認可。動物試驗發(fā)覺，宮內缺氧導致腦細胞損傷的時間為1274min,而2530m

4、in的缺氧會導致腦細胞水腫和組織壞死，這是緊急剖宮產(chǎn)DDI需把握在30min之內的理論依據(jù)。但對那些直接威逼母兒生命的緊急狀況如孕婦心臟驟停和子宮裂開等，ACOG所建議的黃金30min”的時間明顯有些長。“5mirit急剖宮產(chǎn)源于20世紀80年月，有爭辯發(fā)覺，對心臟驟停孕婦心肺復蘇后縮短DDI至5min之內可以提高胎兒生存率，而DDI超過10min則會降低胎兒生存率。美國心臟協(xié)會（AHA）則明確建議對心臟驟停孕婦在復蘇4min無效后馬上實施剖宮產(chǎn)，在第5分鐘娩出胎兒以提高胎兒生存率8。但需要留意的是，大多數(shù)臨床實踐中所遇到的緊急狀況，并不至于緊急到肯定需要5min娩出胎兒，且這么短時間內的快速

5、救治既要搶救胎兒的生命，又要保障母體平安，除了需要過硬的臨床技能外，還要一系列的措施供應保障，需要多學科協(xié)作及醫(yī)療團隊資源的綜合管理，才可能在保障平安的前提下有效縮短DDI。因此，很多狀況下，“5min”緊急剖宮產(chǎn)是一個管理目標，并不是肯定要限定5min這個時間點。雖然有些爭辯并沒有發(fā)覺DDK30min能明顯改善新生兒預后，即使在DDI<30min的時間內仍舊消滅嚴峻的不良預后，但并不說明有效縮短DDI對改善預后沒有價值，部分緣由在于臨床病例的選擇偏倚和爭辯局限性，對不同類別“緊急”剖宮產(chǎn)的推斷不同，才會消滅DDI越短預后越不良的報道9。不行否認的事實是，明顯延長DDI會增加圍產(chǎn)兒死亡風

6、險，這也說明打算預后的并不是單純的DDI,更多的是病情本身的嚴峻程度10。因此，肯定要把握緊急剖宮產(chǎn)的指征，避開過度追求單純的DDI,全部干預實施的原則是以患者為中心，以平安和質量為核心，最大限度地保障母嬰平安。3多學科團隊合作機制產(chǎn)科疾病的突出特點是起病急、進展快，需要快速且精確推斷。疾病發(fā)生30min內的有效救治可以達到99.8%的成功率，若超過30min,則救治成功率下降至77.2%11。為了獲得良好的母兒結局，除了建立相應的制度、規(guī)范和流程以從醫(yī)院層面幫忙，還要建立一支包括產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、ICU、護理等在內的多學科快速反應團隊，以達到準時識別病情變化和準時、有效救治的目的。依據(jù)

7、醫(yī)院現(xiàn)有的條件，爭取醫(yī)院領導層的支持，構建組織框架，制定完善的方案，選擇合適的人員，然后建立快速反應團隊。建立多學科快速反應團隊好像并不困難，但如何建立有效的協(xié)作、交接、溝通等合作機制，如何正確地啟動才是關鍵環(huán)節(jié)。對美國連續(xù)90例的婦產(chǎn)科訴訟案分析后發(fā)覺，最常見的前3位緣由為診斷、治療和信息溝通不暢12。2021年英國的一項產(chǎn)科不良數(shù)據(jù)亦顯示，72%的緣由歸咎于團隊合作和溝通失敗13。由此看出，除了對疾病的診治力量要求高之外，對團隊信息溝通和溝通的要求也必需高，實際上，這也是不少搶救最終失敗的關鍵環(huán)節(jié)之一。建議使用病情-背景-評估-建議（situation-background-assessm

8、ent-recommendation，SBAR）的溝通方式進行病情交接，以確保溝通溝通的簡潔、通暢、有效，提高搶救成功率。另外一個關鍵性環(huán)節(jié)是模擬演練，提高溝通的順暢性，加強團隊的協(xié)作力量，提高團隊的應急力量。在產(chǎn)科危急重癥處理的時候，既要有明確的分工，又需要大家通力合作，段濤教授把產(chǎn)科急救需要實施的事宜總結為ABCDE-FUN分別代表：Airway（氣道管理），Breath（呼吸維持），Circulation（循環(huán)維持），Drugs（準時用藥），Evaluation（正確評估），F(xiàn)etus（胎兒分娩），Uterus（子宮處理），Neonate（新生兒復蘇）。其中ABCD時當由麻醉科醫(yī)生負責，

9、FU應當由產(chǎn)科醫(yī)生負責，N應當由新生兒科醫(yī)生負責，在具體實施的時候既有分工又有合作。但在很多的基層醫(yī)療機構和分娩量小的醫(yī)療機構，是無法做到24h/7d新生兒科醫(yī)生配置的，這個時候就需要培訓產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和助產(chǎn)士或護士嫻熟把握新生兒窒息復蘇的技術，來替代新生兒科醫(yī)生，在第一時間和第一現(xiàn)場對新生兒進行緊急的復蘇和初步的處理。4在建立Bundle的基礎上進行模擬實訓對于可能在產(chǎn)房發(fā)生的各種危急重癥，僅僅依靠臨床指南是不夠的，指南會告知你疾病的What（具體是什么），Why（為何會發(fā)生），How（如何診斷和處理原則），但是沒有告知你Who（具體誰來做），When（何時去做什么）和Whatif（假如發(fā)生不同的狀況該如何分別應對），所以需要制訂一系列的規(guī)范、流程和制度來系統(tǒng)全面的管理這些危急重癥的處理（Bundle）。有了Bundle以后，需要對全部可能在產(chǎn)房值班的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士和護士進行多學科合作，針對某一場景（Scenario,例如羊水栓塞）進行模擬演練，直到整個團隊可以嫻熟協(xié)作，將患者搶救成功為止?？傊c以往相比，現(xiàn)在對產(chǎn)房的規(guī)范化管理提出了新要求，硬件設施要滿足傳統(tǒng)產(chǎn)房兼ICU的功能，要有可以實施緊急手術的產(chǎn)房手術室，要滿足產(chǎn)房超聲的配置；人員方面要求24h/7d產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生的配置；要求必需