消化性潰瘍教學(xué)查房

1、患者姓名：賴應(yīng)厚患者性別：男患者年齡：72歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：退休入院日期：2015-10-27 10：24門(mén)診診斷：腹痛待查主訴主訴：中上腹脹痛伴反酸1月，復(fù)發(fā)一周。現(xiàn)癥見(jiàn)現(xiàn)癥見(jiàn)：患者無(wú)誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，無(wú)惡心嘔吐。無(wú)反酸噯氣，無(wú)腹瀉，可放射至腰背部?；颊呔駹顟B(tài)欠佳，急性面容，無(wú)畏寒發(fā)熱，飲食正常，夜寐安，體重?zé)o明顯變化，二便調(diào)。胃鏡檢查示：幽門(mén)前區(qū)潰瘍（A1） 胃鏡示：幽門(mén)前區(qū)潰瘍（A1） 血常規(guī)：白細(xì)胞 4.00*109/L 淋巴細(xì)胞百分比： 16.2% 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.69*10 9/LCT診斷：1、胃及十二指腸壁明顯水腫增厚，黏膜結(jié)構(gòu)欠清，考慮

2、炎性病變可能 2、雙側(cè)多發(fā)囊腫，以右側(cè)為主T:36.7 P:78次/min R:19次/min BP:110/74mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，表情自如，體位自動(dòng)，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語(yǔ)言清晰，查體合作，對(duì)答切題，步入病房。全身：皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，皮毛分布正常，皮下無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。專(zhuān)科情況：腹部外形：平坦，腹部柔軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，上腹壓痛，以中上腹為主，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，腹部無(wú)包塊。肝臟肋下未觸及、脾臟肋下未觸及，Murphy:陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音未見(jiàn)異常，4次/min

3、 。 本病病因?yàn)轱嬍巢还?jié)，恣食肥甘；病機(jī)為氣機(jī)郁滯不通，故脘腹脹痛；病位在腸；病性屬虛證。證型為：氣機(jī)郁滯，舌淡、苔薄白、脈弦。 中醫(yī)治以“疏肝和胃，理氣止痛”，方選“柴胡疏肝散”加減。護(hù)理級(jí)別：一級(jí)飲食：禁食藥物：保護(hù)胃黏膜、制酸、對(duì)癥等處理1、疼痛：腹痛、疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍表面，引起化學(xué)反應(yīng)。與胃酸刺激潰瘍表面，引起化學(xué)反應(yīng)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量，與疼痛至攝入量減少及消化吸低于機(jī)體需要量，與疼痛至攝入量減少及消化吸收障礙收障礙 有關(guān)有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：、知識(shí)缺乏： 缺乏消化性胃潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)缺乏消化性胃潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)5、其拿在并發(fā)癥：潰瘍面出血、穿孔、癌變。、其拿在并發(fā)癥：潰瘍面出血、穿孔、癌變。3、焦慮：、焦慮： 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)1.病情觀察：觀察生命體征及舌脈象的變化。觀察腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。2.指導(dǎo)緩解疼痛：指導(dǎo)患者隨身攜帶堿性食物，在疼痛前或疼痛時(shí)食用。3.基礎(chǔ)護(hù)理：生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。潰瘍較嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)臥床休息。4.情志護(hù)理：常與患者溝通，做好宣教。消除焦慮等不良情緒。暢情志。5.飲食護(hù)理：暫禁食。病情平穩(wěn)后可進(jìn)食質(zhì)軟、少渣，易消化清淡飲食；以定時(shí)進(jìn)餐，少量多餐為原則；宜細(xì)嚼慢咽減少為胃粘膜的刺激；忌辛辣、肥甘、煎炸、過(guò)咸過(guò)酸、生冷