白內(nèi)障和IOL計(jì)算

1、白內(nèi)障分級和IOL計(jì)算白內(nèi)障的定義任何先天性或后天性因素晶狀體混濁，透明性下降且矯正視力低于0.5 (WHO）病因白內(nèi)障的成因系晶狀體無法維持其內(nèi)Na+, K+, 及 Ca+ 之濃度此異常系晶狀體內(nèi)Na+, K+ ATP酶活性降低。此乃因自由基(free radical)傷害了Na+-K+ ATP酶蛋白質(zhì)之硫醇基(sulfhydryl)，進(jìn)一步引起晶狀體的脂質(zhì)與蛋白質(zhì)變性 造成晶狀體氧化的自由基有：細(xì)胞代謝、陽光、與香煙等 危險(xiǎn)因素紫外線:高緯度/強(qiáng)照射吸煙嚴(yán)重腹瀉營養(yǎng)缺乏微量元素缺乏喝酒阿司匹林和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原發(fā)?。禾悄虿?、青光眼臨床表現(xiàn)雙眼患病，先后，程度不一視力下降， 漸進(jìn)、無痛對比敏

2、感度下降屈光改變單眼復(fù)視或多視虹視、畏光和眩光色覺改變視野缺損眼部檢查視力檢查裂隙燈顯微鏡檢查虹膜、瞳孔檢查眼底檢查眼內(nèi)壓測定房角檢查B超檢查角膜內(nèi)皮檢查l眼底紅光反射眼底紅光反射：是判斷晶狀體透明性的一個重要指標(biāo)，紅光反射強(qiáng)弱及均勻程度不僅可以反映晶狀體核密度，而且有助于判斷和確認(rèn)撕囊的軌跡，也有助于精確聚焦在晶狀體的任何層面，保證術(shù)中操作的精確性l虹膜狀態(tài)虹膜狀態(tài)：虹膜組織結(jié)構(gòu)正常，可保證對散瞳劑有正常反應(yīng)。同時(shí)對輕度創(chuàng)傷、灌注壓以及超聲能量等有較好的耐受性。虹膜營養(yǎng)不良時(shí)雖然可以充分散大，但不持久，特別是受到灌注液或手術(shù)器械刺激時(shí)，很容易縮小，虹膜無張力者術(shù)中容易自切口處脫出，以至影響手

3、術(shù)進(jìn)行l(wèi)前房深度前房深度：前房過淺往往是手術(shù)不順利的潛在因素。單就操作空間而言，由于距離角膜內(nèi)皮過近，術(shù)中損傷角膜內(nèi)皮的可能性也就越大。而且由于前房淺，插入乳化頭時(shí)也容易發(fā)生困難。相反，前房過深時(shí)影響撕囊的操作，術(shù)者很難使乳化針頭按正確角度操作，且因很難采用特殊劈核技術(shù)而使手術(shù)陷于僵局，此時(shí)，只有降低灌注瓶高度，以減少前房灌注壓術(shù)前檢查重點(diǎn)晶狀體脫位晶狀體脫位l散瞳后瞳孔區(qū)可見部分晶狀體的赤道部l局部晶體懸韌帶斷裂l前房加深,虹膜震顫l高度近視和單眼復(fù)視l可繼發(fā)青光眼成熟期伴自發(fā)性晶狀體半脫位術(shù)前檢查重點(diǎn)皮質(zhì)周邊部起始,白色楔形、羽毛狀混濁視力不受影響逐漸在赤道部匯合，形成輪輻狀，或融合成片狀

4、視力逐漸下降混濁進(jìn)一步加重，不均勻灰白色仍可見皮質(zhì)內(nèi)的空泡、水裂和板層分離晶體膨脹，前房變淺，誘發(fā)急性閉角型青光眼視力明顯減退，眼底難以看清發(fā)展到全部混濁腫脹期晶體內(nèi)積聚的水分和分解產(chǎn)物逸出恢復(fù)到原先體積，前房正常視力下降到眼前手動或光感，眼底不能窺入水分繼續(xù)丟失，體積縮小，囊膜皺縮，前房變深不規(guī)則白色斑點(diǎn)或膽固醇結(jié)晶晶體纖維液化，乳白色，棕黃色核下沉，視力可突然提高晶體過敏性葡萄膜炎，晶狀體溶解性青光眼，繼發(fā)性青光眼l后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，似鍋巴狀，l早期即視力障礙，進(jìn)展緩慢，最后發(fā)展成成熟期白內(nèi)障代謝性白內(nèi)障l糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障l半乳糖性白內(nèi)障半乳糖性白內(nèi)障：常染色體：

5、常染色體隱隱性性遺傳遺傳，半乳糖體，半乳糖體內(nèi)內(nèi)積積聚，聚，經(jīng)經(jīng)房水滲入晶狀體房水滲入晶狀體l手足搐搦性白內(nèi)障手足搐搦性白內(nèi)障：低：低鈣鈣引起，與先天性甲狀腺引起，與先天性甲狀腺功能不足、或甲狀腺手功能不足、或甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，典型病有關(guān)，典型病變變：手足搐搦、骨手足搐搦、骨質(zhì)軟質(zhì)軟化、白內(nèi)障化、白內(nèi)障白內(nèi)障分級方法Emery-Littles classification根據(jù)根據(jù)晶狀體晶狀體核硬度核硬度分分為為soft, semi-soft, medium hard, hard and rock-hard共共5 5級級，即：，即：度度：透明，無核，軟性度度：核呈黃白色或黃色，軟核度度：

6、核呈深黃色，中等硬度核度度：核呈棕色或琥珀色，硬核度度：核呈棕褐色或黑色，極硬核Emery JM, Little JH. St. Louis, Mo: CV Mosby; 1979 1979. Phacoemulsification and aspiration of cataracts, surgical technique, complications and results; pp. 459.Lens Opacities Classification SystemLOCS II (1989)LOCS II (1989)LOCS LOCS 晶狀體混晶狀體混濁濁分類分類標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)部位混濁情況L

7、OCS 核透明，胚胎核清楚可見N0早期混濁N1中等程度混濁N2嚴(yán)重混濁 N3 皮 質(zhì)透明C0少量點(diǎn)狀混濁Ctr點(diǎn)狀混濁擴(kuò)大，瞳孔區(qū)內(nèi)出現(xiàn)少量點(diǎn)狀渾濁C1車輪狀混濁，超過兩個象限C2車輪狀混濁擴(kuò)大，瞳孔區(qū)約50%混濁C3瞳孔區(qū)90%混濁C4混濁超過C4C5后囊下透明P0約3%混濁P1約30%混濁P2約50%混濁P3混濁程度超過P3P4LOCS III LOCS III (1993)(1993)N: 0.16.9C & P: 0.15.9IOL測量眼軸聲學(xué)測量光學(xué)測量角膜曲率手動曲率角膜地形圖自動曲率儀 IOL-MasterA- Scan?IOLMaster!眼部的生物測量我們的選擇？今后的方向？

8、 White- to- WhiteILM RPE AXL ACD Ks 3mm眼部的生物測量 固視點(diǎn)?固視斑超聲 10MHzIOLMaster780nm 紅外線眼部的生物測量A超原理CCTTrue ACDAcoustic ACDLT角膜組織前彈力層和基質(zhì)晶狀體結(jié)構(gòu)囊膜、組成內(nèi)界膜ILMRPE前0.2 0.3 mm 脈絡(luò)膜RPE后0.15 0.25 mmALRTIOL-MASTER測量眼部的生物測量項(xiàng)目項(xiàng)目聲學(xué)測量聲學(xué)測量光學(xué)測量光學(xué)測量檢查方法接觸非接觸麻醉局部麻醉無需麻醉檢查時(shí)間510分鐘人次13分鐘人次測量方式節(jié)段性測量非節(jié)段性測量顯示方式前房深度、晶狀體厚度、眼球軸長在一次測量中均顯示只

9、顯示眼球軸長；前房深度的測量為CCD照相測量所得操作人員需專門培訓(xùn)人員經(jīng)簡單培訓(xùn)即可準(zhǔn)確性間接浸潤法較直接接觸法準(zhǔn)確較間接浸潤法準(zhǔn)確適用人群幾乎所有病例屈光間質(zhì)基本清晰，晶狀體核基本在III級以下眼部的生物測量聲速的設(shè)定介質(zhì)聲速 (m/sec)眼球狀態(tài)聲速 (m/sec)角膜1641無晶體眼aphakia1532房水玻璃體1532Phakia (average) 1550晶狀體1641假晶狀體眼Pseudophakia-PMMA2720液態(tài)物質(zhì)1550假晶狀體眼Pseudophakia-acrylic1900-2120硅油980-1040眼部的生物測量角膜屈光度的測量特殊情況的處理眼部的生物測

10、量人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式演變公式演變第一、二代：回歸公式（簡便）第一代 理想模型第二代 +c與眼軸長度相關(guān)第三代：復(fù)雜的公式系統(tǒng)人工晶體位置的預(yù)測公式第四代Holladay II與眼軸長度、角膜曲率、白對白、術(shù)前前房深度、晶體厚度及患者的年齡和性別相關(guān)Haigis ACpost = a0 + a1AC + a2AL|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 眼球軸長（ mm） SRK / THoffer Q Holladay 1 Polypseudophakia Ho

11、lladay 2 Minus Power Lenses Haigisa0, a1 & a2 - Optimized a0, a1 & a2 - Optimized | OKOKOKOKOKWarren E. Hill, MD, FACS人工晶狀體計(jì)算公式的選擇眼軸測量結(jié)果的可靠性分析角膜曲率測量結(jié)果可靠性分析角膜屈光手術(shù)后IOL計(jì)算 做過準(zhǔn)分子近視屈光手術(shù)的角膜，用角膜曲率計(jì)或角膜地形圖測量的角膜曲率大于實(shí)際值，植入對應(yīng)的人工晶體就會造成術(shù)后不同程度的遠(yuǎn)視。故如何計(jì)算LASIK等屈光手術(shù)后人工晶體度數(shù)？ 角膜曲率的測量主要誤差來源角膜曲率的變化雙K法第三代人工晶體度數(shù)的計(jì)算公式LASIK術(shù)前的角膜曲率Kpre預(yù)測預(yù)測ELP修正的LASIK術(shù)后角膜曲率Kc代入公式計(jì)算代入公式計(jì)算IOLHaigis、 Hoffer Q 、Holladay2和 SRK/T 修正角膜曲率的方法病史的方法(History-Derived Method)Kc.hd = Kpre CRc 最精確屈光度的方法(Refraction-Derived Method) Kc.rd = Kpost 0.23 CRc 較精確，臨床意義大修正的屈光度的方法（adjusting the measured effective refractive power, EffRpadj）