脊柱結(jié)核護(hù)理PPT課件

1、脊柱結(jié)核的護(hù)理脊柱結(jié)核的護(hù)理脊柱一科脊柱一科1 11、脊柱結(jié)核相關(guān)介紹 （病因?qū)W、病理改變、癥狀體征、相關(guān)檢查）2、脊柱結(jié)核的診斷 （診斷依據(jù)、鑒別診斷）3、脊柱結(jié)核的治療 （保守、手術(shù)）4、圍手術(shù)期護(hù)理2 2 結(jié)核病發(fā)病率有上升趨勢(shì)，目前全球每年約有800萬(wàn)例新病例，每年死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)300萬(wàn)，我國(guó)每年死于結(jié)核病的人數(shù)約25萬(wàn)。 脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，發(fā)病率高，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右。脊柱結(jié)核中約99%發(fā)生在椎體，椎弓根結(jié)核僅占1%左右。整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，胸椎次之，頸椎少見(jiàn)，骶尾椎結(jié)核甚為罕見(jiàn)。概述概述3 3病因?qū)W病因?qū)W（一）解剖學(xué)特點(diǎn)（一）解剖學(xué)特點(diǎn) 骨松質(zhì)

2、負(fù)荷大 終末血管（二）到達(dá)椎體的途徑（二）到達(dá)椎體的途徑 血路傳播 淋巴路 局部蔓延脊柱結(jié)核4 4病理改變病理改變（一）概述 椎體結(jié)核病灶多為一處，少數(shù)患者可有兩處或多處。由于脊柱的椎體為松質(zhì)骨，其病理改變主要為組織壞死，增生反應(yīng)不明顯。早期，壞死骨質(zhì)與周?chē)９琴|(zhì)不易區(qū)分。末期，結(jié)核膿腫可穿破椎體，侵犯椎間盤(pán)或椎體周?chē)M織。結(jié)核性膿腫也可壓迫脊髓，椎體和椎間盤(pán)組織遭到破壞后，則引起脊柱畸形，后期稱(chēng)為Pott病。脊柱結(jié)核5 5病理改變病理改變（二）病例分類(lèi) 椎體邊緣型結(jié)核 椎體中心型結(jié)核 椎體前型（骨膜下型）結(jié)核 附件型脊柱結(jié)核6 6（三）結(jié)核性膿腫 結(jié)核性膿腫為炎性滲出物和壞死組織所組成，因

3、膿腫形成時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)紅、腫、熱、痛等急性炎癥的特征，故稱(chēng)為“寒性膿腫”。膿液較稀，含有大量結(jié)核桿菌、干酪樣物質(zhì)、壞死椎間盤(pán)及死骨。 膿腫大部分位于椎旁和軟組織中，膿液一旦突破椎體骨膜及韌帶后，則沿組織間隙可向遠(yuǎn)處形成膿腫。病理改變病理改變脊柱結(jié)核7 71、頸椎椎體結(jié)核C4以上膿腫咽喉膿腫 C5以下膿腫食管后膿腫 巨大膿腫咽后壁和舌根靠攏 鼾聲 呼吸與吞咽困難咽腔食管突破流出體外病理改變病理改變脊柱結(jié)核8 82、胸椎結(jié)核膿液 骨膜及韌帶掀起廣泛椎旁膿腫穿破胸膜腔及肺內(nèi)沿肋間神經(jīng) 和血管向背部或胸腔壁擴(kuò)散病理改變病理改變脊柱結(jié)核9 93、腰椎結(jié)核膿液積聚 壓力增加 穿過(guò)前縱、椎旁韌帶腰大肌膿腫 上

4、腰段 椎旁膿腫 沿腰大肌 股三角及小粗隆部 大腿外側(cè)及膝部深層膿腫 刺激神經(jīng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲痙攣 腰三角膿腫病理改變病理改變脊柱結(jié)核10104、胸腰段椎體結(jié)核 具有兩者特點(diǎn)，上端多形成局部的椎旁膿腫，下段可形成腰大肌膿腫，并向下延伸，視膿腫流向何處而癥狀各異。5、骶椎膿腫 膿液聚集在骶骨前方，形成骶前膿腫；或經(jīng)坐骨大孔向股骨大粗隆部流注。病理改變病理改變脊柱結(jié)核1111四、脊髓受壓 脊柱結(jié)核癥狀波及椎管，合并截癱者占10%左右，主要為胸腰椎段以上病變，其次為頸椎結(jié)核產(chǎn)生壓迫癥的機(jī)會(huì)較多。原因： 膿腫直接壓迫 壞死物質(zhì)所致 畸形 硬膜外的肉芽腫 椎管因素病理改變病理改變脊柱結(jié)核1212（五）脊柱畸

5、形 脊柱結(jié)核后期可造成脊柱后凸畸形，并對(duì)硬膜囊構(gòu)成壓迫，此稱(chēng)為Pott??；脊柱側(cè)凸則相對(duì)少見(jiàn)。原因： 椎節(jié)壓縮及楔形變 發(fā)育因素病理改變病理改變脊柱結(jié)核1313脊柱結(jié)核癥狀體征癥狀體征（一）全身癥狀 結(jié)核病共性癥狀：持續(xù)低熱、盜汗、食欲不振、消瘦 少數(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在肺、胸膜部位的結(jié)核 兒童可出現(xiàn)夜涕及煩躁癥狀1414脊柱結(jié)核癥狀 體征（二）局部癥狀 疼痛 活動(dòng)受限 畸形 叩擊痛 寒性膿腫與竇道（三）脊髓受壓癥狀 胸椎結(jié)核發(fā)生脊髓壓迫癥狀 胸椎及頸椎結(jié)核最易引起截癱1515脊柱結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)檢查血沉細(xì)胞學(xué)檢查其他1616脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查（一）X線平片征象 骨質(zhì)

6、破壞 椎間隙狹窄 脊柱生理弧度改變 寒性膿腫 其他 （骨贅、骨橋、融合） 1717脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查（二）CT檢查 能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍，椎旁膿腫大小及脊髓神經(jīng)受壓的情況。（三）MRI檢查 MRI能清晰顯示脊髓、神經(jīng)根及血管等組織受累 多節(jié)段 T1為低信號(hào) T2為高信號(hào) 椎間隙狹窄 T1、T2均為低信號(hào) 椎旁膿腫 T1為等信號(hào) T2為高信號(hào) 增強(qiáng)掃描 受累椎體、椎間盤(pán)及寒性膿腫的周邊有異常對(duì)比信號(hào)1818脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查（四）放射性核素檢查 活動(dòng)期，靜脈注射99mTc標(biāo)記的亞甲基二膦酸鹽使患椎的藥物濃集。照相機(jī)進(jìn)行骨靜態(tài)顯像，可顯示和拍攝放射性核素或放射性藥物在骨內(nèi)分布的圖像

7、，可用于早期發(fā)現(xiàn)骨的異常。1919脊柱結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)結(jié)合病史全身癥狀局部癥狀X線平片、CT及MRI細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)檢查2020脊柱結(jié)核鑒別診斷鑒別診斷（一）強(qiáng)直性脊柱炎 多見(jiàn)于男性，40歲以上發(fā)病者少見(jiàn) 早期骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)疼痛，逐漸累及整個(gè)脊柱 X線片“竹節(jié)樣脊柱” 組織相容性抗原HLA-B27陽(yáng)性2121脊柱結(jié)核鑒別診斷（二）椎間盤(pán)突出癥 椎體后緣結(jié)核早期可侵犯椎間盤(pán)產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀。椎間盤(pán)突出患者一般有扭傷史，無(wú)發(fā)熱，X線片無(wú)椎體邊緣破壞，血沉正常，MRI有助于鑒別鑒別要點(diǎn) 椎間盤(pán)突出 脊柱結(jié)核病史 扭傷或負(fù)重史 結(jié)核病史全身情況 良好 慢性病容 低熱腰部活動(dòng) 略有影響 嚴(yán)重受限椎

8、旁膿腫 無(wú) 多有椎間隙 多有狹窄 以破壞為主椎體邊緣 前緣三角形骨片 不規(guī)則骨質(zhì)破壞流注膿腫 無(wú) 多有實(shí)驗(yàn)室檢查 正常 血沉加快，淋巴細(xì)胞增加2222脊柱結(jié)核鑒別診斷（三）脊柱腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤見(jiàn)于老年人，夜間加劇鑒別要點(diǎn) 椎體轉(zhuǎn)移瘤 脊柱結(jié)核發(fā)病情況 較快 慢全身情況 迅速惡化 消瘦 低熱、輕度中毒癥狀腰痛情況 劇烈 夜間加劇 憑我后減輕腰部活動(dòng) 輕度受限 明顯受限椎旁陰影 多無(wú)變化 多明線增寬椎體改變 扁平椎/硬化性改變 中心部破壞/楔形變椎間隙改變 多正常 早期正常，后期受累原發(fā)病灶 多見(jiàn)原發(fā)腫瘤 多來(lái)自肺結(jié)核2323脊柱結(jié)核鑒別診斷鑒別要點(diǎn) 化膿性脊柱炎 脊柱結(jié)核發(fā)病情況 急，多高熱 輕

9、緩，多低熱病情進(jìn)展 快，中毒癥狀重 輕，輕度中毒癥狀椎旁膿腫 少見(jiàn) 多見(jiàn)陰影 罕見(jiàn) 多見(jiàn)椎間隙 破壞輕，增生為主 以破壞為主，有死骨椎體改變 外形大致正常 椎體變形（四）化膿性脊柱炎2424脊柱結(jié)核鑒別診斷（五）嗜酸性肉芽腫 早期患椎疼痛。X線片呈單一椎體被壓縮邊扁，不侵犯椎間盤(pán)，椎旁無(wú)膿腫陰影。血嗜酸性粒細(xì)胞增多。（六）退行性脊柱炎 多中年以后，表現(xiàn)頸肩痛或腰背痛。有的合并神經(jīng)根癥狀。X線片可見(jiàn)椎間隙狹窄，椎體邊緣增生，但無(wú)骨質(zhì)破壞及膿腫形成。2525脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的治療脊柱結(jié)核的治療（一）非手術(shù)治療 一般療法 1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 2、呼吸新鮮空氣 3、處理原發(fā)灶 4、其他 增強(qiáng)患者信心等 全身

10、與病變局部制動(dòng) 1、臥床休息 2、保護(hù)性支架 3、牽引固定2626脊柱結(jié)核治療藥物治療1、常用藥物 （1）鏈霉素 不良反應(yīng)：聽(tīng)神經(jīng)損害 （2）異煙肼 不良反應(yīng)：神經(jīng)炎和精神癥狀，可加維生素B6 預(yù)防 （3）利福平 不良反應(yīng)：肝損害，用藥后定期復(fù)查肝功能。 （4）乙胺丁醇 不良反應(yīng)：視力減退 （5）其他 卡那霉素（KM）、對(duì)氨柳酸（PAS）等。2、用藥注意事項(xiàng) 早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程 2727脊柱結(jié)核治療（二）手術(shù)治療 適應(yīng)證與禁忌征1、適應(yīng)證已出現(xiàn)脊髓受壓癥者、非手術(shù)治療無(wú)效者、伴有椎節(jié)不穩(wěn)、對(duì)后凸畸形明顯2、禁忌征危重病例、結(jié)核活動(dòng)期、幼兒或病情較輕者均不宜手術(shù)2828脊柱結(jié)核治療術(shù)前

11、準(zhǔn)備 積極全身支持治療及有效抗結(jié)核藥物，以使病灶相對(duì)靜止穩(wěn)定，血沉接近正?；蛎黠@降低，體溫低于37.5。2929脊柱結(jié)核治療手術(shù)種類(lèi)手術(shù)種類(lèi) （一）前路病灶清除術(shù) 1、用于出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者、寒性膿腫較大難以吸收、X線片顯示有較大死骨與空洞者 2、頸椎病灶清除術(shù) （1）經(jīng)胸鎖乳突肌斜形切口病灶清除術(shù) 適用C27椎體結(jié)核 （2）經(jīng)鎖骨上橫形切口病灶清除術(shù) 適用C67椎體結(jié)核的膿腫并向頸部外側(cè)突出的 （3）經(jīng)口腔途徑病灶清除術(shù) 適合C13椎體結(jié)核 （4）經(jīng)甲狀-舌骨間前方入路病灶清除術(shù) 適合C13椎體結(jié)核3030脊柱結(jié)核治療3、胸椎結(jié)核清除術(shù) （1）肋骨橫突切除病灶清除術(shù) （2）經(jīng)胸前路病灶清除術(shù)

12、4、胸腰段椎體結(jié)核病灶清除術(shù) 適合T11L25、腰椎結(jié)核病灶清除術(shù) 適合L256、腰骶段椎體結(jié)核清除術(shù)3131脊柱結(jié)核治療（二）脊柱后路融合術(shù) 適合結(jié)核病穩(wěn)定不需清除、病情較重需先行后路植骨融合，擇期病灶清楚、病灶清除影響脊柱穩(wěn)定性、前路植骨術(shù)后融合不良（三）脊柱前路融合術(shù) 椎體破壞較多清除后影響脊柱穩(wěn)定性、已行椎板切除無(wú)法后路植骨融合者（四）脊髓減壓術(shù)（五）聯(lián)合手術(shù)3232圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理 單純的內(nèi)科治療效果甚微，在全身支持及藥物治療的情況下，采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)療法是治療本病的重要手段，為保證手術(shù)預(yù)期效果，手術(shù)前后護(hù)理亦是十分重要。脊柱結(jié)核33331、護(hù)理評(píng)估患者入院后每日測(cè)體溫、脈搏次

13、, 以觀察其變化規(guī)律評(píng)估患者肢體感覺(jué)、運(yùn) 動(dòng)減退后消失的程度大小便功能是否正常, 以判斷脊髓壓迫平面 。2、術(shù)前教育絕對(duì)平臥硬板床可減輕脊柱結(jié)核病灶局部的機(jī)械性刺激和磨損對(duì)改善癥狀和促進(jìn)病變局部血液循環(huán)有好處。 責(zé)任護(hù)士耐心向患者解釋 臥硬板床休息的目的, 指導(dǎo)并協(xié)助軸線翻身及床上大小便的方法, 指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位的練習(xí), 以保證手術(shù)順利進(jìn)行。脊柱結(jié)核術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理34343、心理護(hù)理介紹本科及本院麻醉醫(yī)生的技術(shù)力量,并利用恢復(fù)期患者現(xiàn)身說(shuō)教消除顧慮 ,增強(qiáng)信心, 使其主動(dòng)配合手術(shù)及護(hù)理。同時(shí)社會(huì)支持系統(tǒng)的影響也是不容忽視的尤其是親人的關(guān)懷和鼓勵(lì), 對(duì)促進(jìn)患者心理健康, 增強(qiáng)其 信心, 也非

14、常重要 4、抗結(jié)核藥物應(yīng)用護(hù)理 脊柱結(jié)核手術(shù)前的合理化療,是取得良好療效和避免疾病復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。責(zé)任護(hù)士耐心指導(dǎo)患者口服抗結(jié)核、護(hù)肝藥物發(fā)藥時(shí)看服到 口,防止漏服、錯(cuò)服。告知患者用藥的目的服藥期間觀察結(jié)核藥物的毒副作用及時(shí)詢(xún)問(wèn)重視患者的主訴遵醫(yī)囑定時(shí)行肝功能監(jiān)測(cè)及時(shí)了解檢測(cè)結(jié)果并與患者有效溝通 ,一旦出現(xiàn)視力改變、耳鳴、聽(tīng)力下降、惡心、嘔吐、肢端麻木等癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)前護(hù)理脊柱結(jié)核35355、飲食護(hù)理由于結(jié)核病是消耗性疾病病程長(zhǎng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗增加患者往往營(yíng)養(yǎng)狀況較差體質(zhì)消瘦機(jī)體抵抗力低 ,故應(yīng)為患者合理安排飲食 鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物加魚(yú)類(lèi)、肉

15、類(lèi)、蛋類(lèi)及新鮮蔬菜水果等。6、術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均檢查心電圖、肺功能、肝功能、腎功能及出凝血時(shí)間、血型、血沉、感染免疫 ,均無(wú)手術(shù)禁忌癥。指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上進(jìn)食水協(xié)助患者正確使用坐便器術(shù)前12h禁食6h禁飲 。7、術(shù)前訪視 手術(shù)護(hù)士在術(shù)前做好術(shù)前訪視了解患者的主要病情、手術(shù)方式、手術(shù)步驟 ,做好各種特殊的準(zhǔn)備。同時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)做好患者的思想工作幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,以手術(shù)成功的病 例鼓勵(lì)患者,從而消除心理障礙以穩(wěn)定情緒配脊柱結(jié)核術(shù)前護(hù)理36361、巡回護(hù)士配合核對(duì)好腕帶標(biāo)識(shí)查患者姓名、性別、診斷擬行手術(shù), 手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備, 查看輸血簽字書(shū)、手術(shù)簽字單等, 根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)手術(shù)床

16、高度用中單橫鋪于手術(shù)床上 ,協(xié)助患者平臥手術(shù)床,檢查好各儀器設(shè)備及藥品。選擇合適的靜脈輸液保證通暢并協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)用藥。根據(jù)病情擺好體位。認(rèn)真執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑。嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)堅(jiān)持無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察生命體征變化。2、上臺(tái)護(hù)士配合注意無(wú)菌意識(shí)；熟悉手術(shù)步驟；檢查擺放術(shù)中器械；協(xié)助鋪無(wú)菌巾單；與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布器械；及時(shí)傳遞器械；協(xié)助包扎；術(shù)后注意清洗器械術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理脊柱結(jié)核37371、搬運(yùn)患者 采取平托法, 分別托起患者頭頸部、腰臀部及雙下肢, 同時(shí)保持脊柱不扭曲。積極主動(dòng)向麻醉醫(yī)生了解術(shù)中生命體征的變化并與麻醉醫(yī)生做好交接班工作。2、病情觀察 因該手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、出血

17、量多,術(shù)后患者均行心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征、脈氧、四肢肌力及皮膚感覺(jué)情況。3、切口敷料及引流管護(hù)理 保持切口敷料清潔干燥保持引流通暢,若敷料有滲出, 記錄滲出直徑和滲出液形狀, 及時(shí)匯報(bào)醫(yī) 生予以更換敷料。切口引流管應(yīng)妥善固定保持引流通暢防止引流管屈曲和受壓定時(shí)擠壓引流管防止血塊堵塞,以維持有效的引流,觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量, 判斷是否有活動(dòng)性出血及腦脊液漏若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處 理。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理脊柱結(jié)核38384、疼痛護(hù)理 注意觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng)和耐受性,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),消除伴隨疼痛而出現(xiàn)的焦慮、 緊張等情緒反應(yīng)。根據(jù)VAS評(píng)分情況

18、,采取護(hù)理措施,或遵醫(yī) 囑應(yīng)用止痛藥物并評(píng)價(jià)止痛效果。5、雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的觀察 術(shù)后72h內(nèi),護(hù)士要密切觀察患者雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌張力及腿反射等情況。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生,并協(xié)助處理。因?yàn)槿魏渭怪饪剖中g(shù)都有可能意外地?fù)p傷相應(yīng)部位的脊髓節(jié)段,造成雙下肢及膀膚運(yùn)動(dòng)的不同程度障礙所以檢查雙下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)狀況是一項(xiàng)重要的工作。6、飲食護(hù)理 術(shù)后早期進(jìn)食有利于手術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù) 促進(jìn)患者康復(fù),縮短住院時(shí)間。待排氣后，從飲食、流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。脊柱結(jié)核術(shù)前護(hù)理39397、并發(fā)癥的預(yù)防 由于患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)生活自理能力下降 加上切口疼痛,導(dǎo)致更換體位次數(shù)減少容易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。應(yīng)加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理定 時(shí)協(xié)助患者軸線翻身、叩背行會(huì)陰護(hù)理2次/d、行縮唇呼吸、 有效咳嗽、四肢的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等。8、心理護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物仍是脊柱結(jié)核術(shù)后主要的治療方案。由于用藥時(shí)間長(zhǎng)患者容易出現(xiàn)抵觸情緒主要表現(xiàn)為不堅(jiān)持用藥、漏用藥、用藥不規(guī)律等。護(hù)理人員要耐, 心向患者做好解釋工作向其介紹不規(guī)律用藥的后果使患者消除思想顧慮主動(dòng)配合治療。脊柱結(jié)核術(shù)前護(hù)理40409、功能鍛煉 術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高鍛煉同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢足趾、踝、膝各關(guān)節(jié)的伸、屈活動(dòng)及股四