手外傷評定技術(shù)

1、第十章第十章 第一節(jié)第一節(jié) 手外傷的評定手外傷的評定技術(shù)技術(shù)一、概述一、概述 手外傷是一種常見的多發(fā)外傷 臨床上常見的手外傷有：手部肌腱損傷手部骨折手部神經(jīng)損傷手部的多發(fā)傷 絕大多數(shù)手外傷患者需要手術(shù)治療由于組織損傷及手術(shù)等可造成：腫脹、粘連、瘢痕、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮（一）手部肌腱損傷（一）手部肌腱損傷 手部的肌腱包括手指屈肌腱手指伸肌腱1.手指屈肌腱手指屈肌腱共12條指屈肌腱：包括指淺屈肌腱和指深屈肌腱各4條共8條。腕屈肌腱3條拇屈肌1條指深屈肌腱（FDP）和指淺屈肌腱（FDS）（1）手指屈肌腱的分區(qū) 手指屈肌腱的分區(qū)手指屈肌腱的分區(qū) 包括：指屈肌腱分區(qū)，拇長屈肌腱分區(qū) 手指屈肌腱可因

2、切割、擠壓、慢性滑膜炎等引起損傷，多發(fā)生在第25區(qū)，損傷后的臨床表現(xiàn)為不能屈指h 深肌腱抵止區(qū)（深肌腱抵止區(qū)（區(qū)）：區(qū)）：從中節(jié)指骨中從中節(jié)指骨中 份至深腱抵止點。（只有指深屈肌腱）份至深腱抵止點。（只有指深屈肌腱） h 腱鞘區(qū)（腱鞘區(qū)（區(qū)）：區(qū)）：遠側(cè)掌橫紋至中節(jié)指遠側(cè)掌橫紋至中節(jié)指骨中部，在此骨中部，在此 段深、淺屈肌腱被限制段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，在狹小的腱鞘內(nèi)， 傷后很易粘連，處傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)無人區(qū)”。 h 手掌區(qū)（手掌區(qū)（區(qū)）：區(qū)）：腕橫韌帶遠側(cè)至遠側(cè)腕橫韌帶遠側(cè)至遠側(cè)掌橫紋的區(qū)域，此區(qū)有指深淺屈肌腱掌橫紋的區(qū)

3、域，此區(qū)有指深淺屈肌腱8 8條。條。 h 腕管區(qū)（腕管區(qū)（區(qū)）：區(qū)）：九條肌腱及正中神經(jīng)九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。，常與肌腱同時損傷。 h 前臂區(qū)（前臂區(qū)（區(qū)）：區(qū)）：從肌肉肌腱交界處至從肌肉肌腱交界處至腕管近端，即前臂下腕管近端，即前臂下1/31/3處。處。 拇指分區(qū) （區(qū)）：區(qū)）：拇指近節(jié)中部至肌拇指近節(jié)中部至肌腱止點，此區(qū)只有滑膜鞘腱止點，此區(qū)只有滑膜鞘 （區(qū)）：區(qū)）：掌指關(guān)節(jié)到近節(jié)指掌指關(guān)節(jié)到近節(jié)指骨中段（鞘管部）骨中段（鞘管部） （區(qū)）：區(qū)）：拇長屈肌腱鞘近側(cè)拇長屈肌腱鞘近側(cè)至屈肌支持帶遠側(cè)緣（魚際部至屈

4、肌支持帶遠側(cè)緣（魚際部），腱鞘包在滑膜鞘內(nèi)），腱鞘包在滑膜鞘內(nèi) （區(qū)）：區(qū)）：腕管區(qū)，此區(qū)單獨腕管區(qū)，此區(qū)單獨包在滑膜囊腫，尺側(cè)有正中神包在滑膜囊腫，尺側(cè)有正中神經(jīng)和指屈肌腱經(jīng)和指屈肌腱（區(qū)）：區(qū)）：從肌肉肌腱交界處至從肌肉肌腱交界處至腕管近端，即前臂下腕管近端，即前臂下1/31/3處。處。（2）屈肌腱斷裂的臨床診斷）屈肌腱斷裂的臨床診斷 指深：指深：固定傷指中節(jié)，讓病人主動屈遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷。 指淺：指淺：固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。 當(dāng)指深、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。 拇長屈：固定

5、拇指近節(jié)，讓病人主動屈曲指間關(guān)節(jié)。 注：蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，應(yīng)予以注意2.手指伸肌腱手指伸肌腱橈側(cè)組2條尺側(cè)組6條拇長伸肌拇短伸肌4條指伸肌腱食指固有伸肌腱小指固有伸肌腱伸肌腱分區(qū)伸肌腱分區(qū)I區(qū)： 位于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)區(qū)：位于中節(jié)指骨背側(cè)區(qū)：位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)區(qū)：位于近節(jié)指骨背側(cè)V區(qū)： 位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)區(qū)：位于手背部和掌骨背側(cè)區(qū)：位于腕背橫韌帶部區(qū)：位于前臂遠端指伸肌腱的分區(qū)指伸肌腱的分區(qū)拇指的分區(qū)拇指的分區(qū)區(qū)：包括拇指指間關(guān)節(jié)及其遠端。區(qū)：包括拇指指間關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)間的區(qū)域。區(qū)：包括拇指掌指關(guān)節(jié)所在的區(qū)域。區(qū)：包括拇指掌指關(guān)節(jié)至腕骨間

6、的區(qū)域。區(qū)：包括拇指側(cè)的腕骨區(qū)域。區(qū)：腕及前臂部指伸肌腱的分區(qū)指伸肌腱的分區(qū)（2）指伸肌腱斷裂的臨床診斷 伸肌腱止點伸肌腱止點或或遠端指間關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間遠端指間關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間斷裂：斷裂：不能主動伸直遠端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。 掌指關(guān)節(jié)與近端指間中央束斷裂：掌指關(guān)節(jié)與近端指間中央束斷裂：近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能伸直，掌指關(guān)節(jié)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)能伸直。 掌指關(guān)節(jié)近側(cè)：掌指關(guān)節(jié)近側(cè)：掌指關(guān)節(jié)不能伸直，指間關(guān)節(jié)可伸直（骨間肌、 蚓狀?。?拇長伸肌腱斷裂拇長伸肌腱斷裂：固定掌指關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)不能伸直；單獨拇短伸肌腱斷裂：不能伸拇指間關(guān)節(jié)。指伸肌腱斷裂的臨床診斷（二）手部骨折手部骨折常見的是：u腕

7、骨骨折：Colles骨折、舟骨骨折、月骨骨折（常引起月骨缺血性壞死）u掌骨骨折u指骨骨折：近節(jié)、中節(jié)、遠節(jié)骨折 手部骨骼：腕手部骨骼：腕骨骨8塊塊(舟狀骨舟狀骨、月骨、三角、月骨、三角骨、豌豆骨、骨、豌豆骨、大多角骨、小大多角骨、小多角骨、頭狀多角骨、頭狀骨、鉤骨骨、鉤骨)，掌，掌骨骨5塊，指骨塊，指骨14塊。塊。 骨折后疼痛、腫脹、手伸曲功能受限，有明顯移位時，近節(jié)、中節(jié)指骨有成角畸形，可捫及骨擦音、骨擦感，有異?；顒印?X線可明確骨折部位和類型（三）手部神經(jīng)損傷（三）手部神經(jīng)損傷 手部神經(jīng)損傷尤其是神經(jīng)斷裂傷，臨床上表現(xiàn)為手部運動、感覺和自主神經(jīng)三方面的障礙 常見的功能障礙常見的功能障礙1

8、、手部主動活動消失，肌肉癱瘓，肌力、肌張力下降或消失，出現(xiàn)畸形外觀2、自主區(qū)麻木，痛覺、溫度覺、兩邊辨別覺減退或消失3、皮毛干燥、出汗減少或無汗4、失神經(jīng)支配時間長者出現(xiàn)肌肉萎縮、皮膚變薄、粗糙 （1）正中神經(jīng)）正中神經(jīng)（1）正中神經(jīng)）正中神經(jīng) 正中神經(jīng)在臂部損傷時可累及全部分支，表現(xiàn)為前臂不能旋前，屈腕無力，拇、示指不能屈曲，拇指不能對掌，魚際肌萎縮，手掌平坦，稱為“猿手”。 感覺障礙以拇指、示指和中指的末節(jié)為明顯。（2）尺神經(jīng)（2）尺神經(jīng) 尺神經(jīng)在臂部損傷時，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈、指的遠節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱；小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏；各掌指關(guān)節(jié)過伸，第、指的

9、指間關(guān)節(jié)彎曲，稱為“爪形手”， 其感覺障礙則以手內(nèi)側(cè)緣為主。（3）橈神經(jīng)（3）橈神經(jīng) （1）運動：上臂橈神經(jīng)損傷時，各伸肌屬廣泛癱瘓，肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長短伸肌、旋后肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓。故出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指內(nèi)收畸形。 （2）感覺：橈神經(jīng)損傷后，手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個半指、上臂及前臂后部感覺障礙 感覺神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)局限于示指、中指末節(jié)皮膚尺神經(jīng)局限于小指橈神經(jīng)局限于虎口背側(cè)一小塊區(qū)域 運動神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷（猿手）尺神經(jīng)損傷（爪形手）橈神經(jīng)損傷(垂腕）手部的感覺神經(jīng)支配手部的感覺神經(jīng)支配h正中神

10、經(jīng)：正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個半手指手掌橈側(cè)三個半手指 h橈神經(jīng)（淺支）：橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個（三個）半手指，虎口手背橈側(cè)二個（三個）半手指，虎口 h尺神經(jīng)：尺神經(jīng)：尺側(cè)一個半（二個半）手指尺側(cè)一個半（二個半）手指二、康復(fù)評定技術(shù)二、康復(fù)評定技術(shù)一、一般檢查：包括望診、觸診、動診、量診 四部分(一一) 望診望診 1、一般情況 皮膚營養(yǎng)情況，色澤、紋理 瘢痕及瘢痕的類型 傷口，紅、腫、潰瘍及竇道 手及手指有無成角、短縮、旋轉(zhuǎn)及其他畸形 上肢有無萎縮，指甲有無畸形，色澤改變手的休息位：手的休息位： 當(dāng)手在不用任何力量時，手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對平衡狀態(tài) 腕關(guān)節(jié)微背伸約1015，并有輕度尺

11、偏 手指的掌指指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多 各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié) 拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè) 手的功能位：手的功能位：手在這個位置上能夠很快地做出不同的動作張手、握拳或捏物，便于手更好地發(fā)揮功能腕背伸約2025拇指處于對掌位掌指及指間關(guān)節(jié)微屈其他手指略分開掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲包扎固定傷手應(yīng)盡可能使手處于功能位(二二) 觸診觸診 皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地 皮膚毛細血管反應(yīng)，判斷手指的血液循環(huán) 壓痛的性質(zhì)、范圍，疼痛緩解情況(三三) 動診動診 手部關(guān)節(jié)活動的檢查(主動及被動活動) 通過關(guān)節(jié)活動可以估計關(guān)節(jié)的情況

12、關(guān)節(jié)僵硬說明關(guān)節(jié)囊攣縮或關(guān)節(jié)破壞并融合 屈指肌腱粘連，出現(xiàn)屈曲畸形、伸指障礙(四四) 量診量診1、關(guān)節(jié)活動度的測量 主動及被動活動度 關(guān)節(jié)強直或畸形的角度2、肢體周徑的測量 肌肉萎縮、腫脹程度 雙側(cè)肢體同一水平的周徑3、肢體長度測量 遠近部位找出兩點標(biāo)志并測量之間的距離4、肢體體積的測量 萎縮、腫脹、水腫二、功能評定二、功能評定(一) 關(guān)節(jié)活動度的測量 （使用量角器測量） 正常范圍：掌指關(guān)節(jié)(MP) 90 近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP) 8090 遠側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP) 7090 手指關(guān)節(jié)總主動活動度（TAM)：反映手指肌腱功能情況 主動收縮時關(guān)節(jié)活動范圍（AROM） 被動活動的關(guān)節(jié)活動范圍（PROM

13、） TAM=屈曲角度（MP+PIP+DIP）伸直受限角度（ MP+PIP+DIP ） 優(yōu)： TAM 200屈伸活動正常 良： TAM 200 220為健側(cè)75%以上。 中： TAM 180200為健側(cè)50%以上。 差： TAM 180為健側(cè)50%以下。 極差： 其結(jié)果不如術(shù)前。( (二二) ) 肌力測試肌力測試1 1、徒手肌力檢查：、徒手肌力檢查：Lovetter的6級分級2 2、握力的檢查：、握力的檢查：正常值為體重的50% 握力指數(shù)=健手握力（Kg）/體重（Kg）100%3、捏力的檢查：捏力的檢查：正常值為握力的30% 使用捏力計測試 拇指分別與示、中、環(huán)、小指相捏 拇指與示、中指同時相捏

14、 拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏 (三三 ）腫脹的評定）腫脹的評定 1、體積的測定 2、手指圍度的測量( (四四) ) 靈巧性、協(xié)調(diào)性的測試靈巧性、協(xié)調(diào)性的測試 Jebson手功能測試（又稱七項手功能測試） 由7個小測驗組成： 寫一句話 翻書本大小的卡片（模仿翻書） 拾起小件物品 堆放棋子 模仿進餐 移動輕的物品 purdue pegboard手指評估（ 又稱普渡釘板測驗） 檢查手眼協(xié)調(diào)、手靈活性 4個分測驗： 右手操作 左手操作 左、右手同時操作 裝配九孔插板試驗（ Nine-Hole Peg Test，NHPT） 將9個根插棒一次一根的插入木板孔中，然后每次拔出一根記算所需時間，先測健手，再測患手（五）手部神經(jīng)功能測定（五）手部神經(jīng)功能測定1、交感神經(jīng)功能檢查 （1）出汗功能檢查：塑料筆試驗、手指觸摸茚三酮試驗 （2）溫水浸泡起皺試驗：將手指浸入溫水510分鐘，手指皮膚即起皺 2、感覺功能評定 （1）手指觸覺、痛溫覺和實體感覺 （2）兩點辨別覺評定： 手指末節(jié)掌側(cè)皮膚兩點區(qū)分距離23mm,中節(jié)為45mm，近節(jié)56mm3、Moberg 觸覺識別評定 4、手感覺恢復(fù)程度的評定5、運動神經(jīng)功能評定（六）綜合評估（六）綜合評估中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定用各單項評估方式，進行標(biāo)準(zhǔn)化的組合和評分 易用可