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1、第十章第十章 第一節(jié)第一節(jié) 手外傷的評定手外傷的評定技術(shù)技術(shù)一、概述一、概述 手外傷是一種常見的多發(fā)外傷 臨床上常見的手外傷有:手部肌腱損傷手部骨折手部神經(jīng)損傷手部的多發(fā)傷 絕大多數(shù)手外傷患者需要手術(shù)治療由于組織損傷及手術(shù)等可造成:腫脹、粘連、瘢痕、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮(一)手部肌腱損傷(一)手部肌腱損傷 手部的肌腱包括手指屈肌腱手指伸肌腱1.手指屈肌腱手指屈肌腱共12條指屈肌腱:包括指淺屈肌腱和指深屈肌腱各4條共8條。腕屈肌腱3條拇屈肌1條指深屈肌腱(FDP)和指淺屈肌腱(FDS)(1)手指屈肌腱的分區(qū) 手指屈肌腱的分區(qū)手指屈肌腱的分區(qū) 包括:指屈肌腱分區(qū),拇長屈肌腱分區(qū) 手指屈肌腱可因
2、切割、擠壓、慢性滑膜炎等引起損傷,多發(fā)生在第25區(qū),損傷后的臨床表現(xiàn)為不能屈指h 深肌腱抵止區(qū)(深肌腱抵止區(qū)(區(qū)):區(qū)):從中節(jié)指骨中從中節(jié)指骨中 份至深腱抵止點。(只有指深屈肌腱)份至深腱抵止點。(只有指深屈肌腱) h 腱鞘區(qū)(腱鞘區(qū)(區(qū)):區(qū)):遠側(cè)掌橫紋至中節(jié)指遠側(cè)掌橫紋至中節(jié)指骨中部,在此骨中部,在此 段深、淺屈肌腱被限制段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi),在狹小的腱鞘內(nèi), 傷后很易粘連,處傷后很易粘連,處理困難,效果較差,故又稱為理困難,效果較差,故又稱為“無人區(qū)無人區(qū)”。 h 手掌區(qū)(手掌區(qū)(區(qū)):區(qū)):腕橫韌帶遠側(cè)至遠側(cè)腕橫韌帶遠側(cè)至遠側(cè)掌橫紋的區(qū)域,此區(qū)有指深淺屈肌腱掌橫紋的區(qū)
3、域,此區(qū)有指深淺屈肌腱8 8條。條。 h 腕管區(qū)(腕管區(qū)(區(qū)):區(qū)):九條肌腱及正中神經(jīng)九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi),空間較小,正中神經(jīng)淺在擠在腕管內(nèi),空間較小,正中神經(jīng)淺在,常與肌腱同時損傷。,常與肌腱同時損傷。 h 前臂區(qū)(前臂區(qū)(區(qū)):區(qū)):從肌肉肌腱交界處至從肌肉肌腱交界處至腕管近端,即前臂下腕管近端,即前臂下1/31/3處。處。 拇指分區(qū) (區(qū)):區(qū)):拇指近節(jié)中部至肌拇指近節(jié)中部至肌腱止點,此區(qū)只有滑膜鞘腱止點,此區(qū)只有滑膜鞘 (區(qū)):區(qū)):掌指關(guān)節(jié)到近節(jié)指掌指關(guān)節(jié)到近節(jié)指骨中段(鞘管部)骨中段(鞘管部) (區(qū)):區(qū)):拇長屈肌腱鞘近側(cè)拇長屈肌腱鞘近側(cè)至屈肌支持帶遠側(cè)緣(魚際部至屈
4、肌支持帶遠側(cè)緣(魚際部),腱鞘包在滑膜鞘內(nèi)),腱鞘包在滑膜鞘內(nèi) (區(qū)):區(qū)):腕管區(qū),此區(qū)單獨腕管區(qū),此區(qū)單獨包在滑膜囊腫,尺側(cè)有正中神包在滑膜囊腫,尺側(cè)有正中神經(jīng)和指屈肌腱經(jīng)和指屈肌腱(區(qū)):區(qū)):從肌肉肌腱交界處至從肌肉肌腱交界處至腕管近端,即前臂下腕管近端,即前臂下1/31/3處。處。(2)屈肌腱斷裂的臨床診斷)屈肌腱斷裂的臨床診斷 指深:指深:固定傷指中節(jié),讓病人主動屈遠側(cè)指間關(guān)節(jié),若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷。 指淺:指淺:固定除被檢查的傷指外的其他三個手指,讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié),若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。 當(dāng)指深、淺屈肌腱均斷裂時,則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。 拇長屈:固定
5、拇指近節(jié),讓病人主動屈曲指間關(guān)節(jié)。 注:蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能,屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲,應(yīng)予以注意2.手指伸肌腱手指伸肌腱橈側(cè)組2條尺側(cè)組6條拇長伸肌拇短伸肌4條指伸肌腱食指固有伸肌腱小指固有伸肌腱伸肌腱分區(qū)伸肌腱分區(qū)I區(qū): 位于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)區(qū):位于中節(jié)指骨背側(cè)區(qū):位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)區(qū):位于近節(jié)指骨背側(cè)V區(qū): 位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)區(qū):位于手背部和掌骨背側(cè)區(qū):位于腕背橫韌帶部區(qū):位于前臂遠端指伸肌腱的分區(qū)指伸肌腱的分區(qū)拇指的分區(qū)拇指的分區(qū)區(qū):包括拇指指間關(guān)節(jié)及其遠端。區(qū):包括拇指指間關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)間的區(qū)域。區(qū):包括拇指掌指關(guān)節(jié)所在的區(qū)域。區(qū):包括拇指掌指關(guān)節(jié)至腕骨間
6、的區(qū)域。區(qū):包括拇指側(cè)的腕骨區(qū)域。區(qū):腕及前臂部指伸肌腱的分區(qū)指伸肌腱的分區(qū)(2)指伸肌腱斷裂的臨床診斷 伸肌腱止點伸肌腱止點或或遠端指間關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間遠端指間關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間斷裂:斷裂:不能主動伸直遠端指間關(guān)節(jié),出現(xiàn)錘狀指畸形。 掌指關(guān)節(jié)與近端指間中央束斷裂:掌指關(guān)節(jié)與近端指間中央束斷裂:近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能伸直,掌指關(guān)節(jié)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)能伸直。 掌指關(guān)節(jié)近側(cè):掌指關(guān)節(jié)近側(cè):掌指關(guān)節(jié)不能伸直,指間關(guān)節(jié)可伸直(骨間肌、 蚓狀?。?拇長伸肌腱斷裂拇長伸肌腱斷裂:固定掌指關(guān)節(jié),指間關(guān)節(jié)不能伸直;單獨拇短伸肌腱斷裂:不能伸拇指間關(guān)節(jié)。指伸肌腱斷裂的臨床診斷(二)手部骨折手部骨折常見的是:u腕
7、骨骨折:Colles骨折、舟骨骨折、月骨骨折(常引起月骨缺血性壞死)u掌骨骨折u指骨骨折:近節(jié)、中節(jié)、遠節(jié)骨折 手部骨骼:腕手部骨骼:腕骨骨8塊塊(舟狀骨舟狀骨、月骨、三角、月骨、三角骨、豌豆骨、骨、豌豆骨、大多角骨、小大多角骨、小多角骨、頭狀多角骨、頭狀骨、鉤骨骨、鉤骨),掌,掌骨骨5塊,指骨塊,指骨14塊。塊。 骨折后疼痛、腫脹、手伸曲功能受限,有明顯移位時,近節(jié)、中節(jié)指骨有成角畸形,可捫及骨擦音、骨擦感,有異?;顒印?X線可明確骨折部位和類型(三)手部神經(jīng)損傷(三)手部神經(jīng)損傷 手部神經(jīng)損傷尤其是神經(jīng)斷裂傷,臨床上表現(xiàn)為手部運動、感覺和自主神經(jīng)三方面的障礙 常見的功能障礙常見的功能障礙1
8、、手部主動活動消失,肌肉癱瘓,肌力、肌張力下降或消失,出現(xiàn)畸形外觀2、自主區(qū)麻木,痛覺、溫度覺、兩邊辨別覺減退或消失3、皮毛干燥、出汗減少或無汗4、失神經(jīng)支配時間長者出現(xiàn)肌肉萎縮、皮膚變薄、粗糙 (1)正中神經(jīng))正中神經(jīng)(1)正中神經(jīng))正中神經(jīng) 正中神經(jīng)在臂部損傷時可累及全部分支,表現(xiàn)為前臂不能旋前,屈腕無力,拇、示指不能屈曲,拇指不能對掌,魚際肌萎縮,手掌平坦,稱為“猿手”。 感覺障礙以拇指、示指和中指的末節(jié)為明顯。(2)尺神經(jīng)(2)尺神經(jīng) 尺神經(jīng)在臂部損傷時,主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱,屈、指的遠節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱;小魚際肌及骨間肌明顯萎縮,各指不能互相靠攏;各掌指關(guān)節(jié)過伸,第、指的
9、指間關(guān)節(jié)彎曲,稱為“爪形手”, 其感覺障礙則以手內(nèi)側(cè)緣為主。(3)橈神經(jīng)(3)橈神經(jīng) (1)運動:上臂橈神經(jīng)損傷時,各伸肌屬廣泛癱瘓,肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長短伸肌、旋后肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓。故出現(xiàn)腕下垂,拇指及各手指下垂,不能伸掌指關(guān)節(jié),前臂有旋前畸形,不能旋后,拇指內(nèi)收畸形。 (2)感覺:橈神經(jīng)損傷后,手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個半指、上臂及前臂后部感覺障礙 感覺神經(jīng)損傷:正中神經(jīng)局限于示指、中指末節(jié)皮膚尺神經(jīng)局限于小指橈神經(jīng)局限于虎口背側(cè)一小塊區(qū)域 運動神經(jīng)損傷:正中神經(jīng)損傷(猿手)尺神經(jīng)損傷(爪形手)橈神經(jīng)損傷(垂腕)手部的感覺神經(jīng)支配手部的感覺神經(jīng)支配h正中神
10、經(jīng):正中神經(jīng):手掌橈側(cè)三個半手指手掌橈側(cè)三個半手指 h橈神經(jīng)(淺支):橈神經(jīng)(淺支):手背橈側(cè)二個(三個)半手指,虎口手背橈側(cè)二個(三個)半手指,虎口 h尺神經(jīng):尺神經(jīng):尺側(cè)一個半(二個半)手指尺側(cè)一個半(二個半)手指二、康復(fù)評定技術(shù)二、康復(fù)評定技術(shù)一、一般檢查:包括望診、觸診、動診、量診 四部分(一一) 望診望診 1、一般情況 皮膚營養(yǎng)情況,色澤、紋理 瘢痕及瘢痕的類型 傷口,紅、腫、潰瘍及竇道 手及手指有無成角、短縮、旋轉(zhuǎn)及其他畸形 上肢有無萎縮,指甲有無畸形,色澤改變手的休息位:手的休息位: 當(dāng)手在不用任何力量時,手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對平衡狀態(tài) 腕關(guān)節(jié)微背伸約1015,并有輕度尺
11、偏 手指的掌指指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài),從示指到小指,越向尺側(cè)屈曲越多 各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié) 拇指輕度外展,指腹接近或觸及示指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè) 手的功能位:手的功能位:手在這個位置上能夠很快地做出不同的動作張手、握拳或捏物,便于手更好地發(fā)揮功能腕背伸約2025拇指處于對掌位掌指及指間關(guān)節(jié)微屈其他手指略分開掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲包扎固定傷手應(yīng)盡可能使手處于功能位(二二) 觸診觸診 皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地 皮膚毛細血管反應(yīng),判斷手指的血液循環(huán) 壓痛的性質(zhì)、范圍,疼痛緩解情況(三三) 動診動診 手部關(guān)節(jié)活動的檢查(主動及被動活動) 通過關(guān)節(jié)活動可以估計關(guān)節(jié)的情況
12、關(guān)節(jié)僵硬說明關(guān)節(jié)囊攣縮或關(guān)節(jié)破壞并融合 屈指肌腱粘連,出現(xiàn)屈曲畸形、伸指障礙(四四) 量診量診1、關(guān)節(jié)活動度的測量 主動及被動活動度 關(guān)節(jié)強直或畸形的角度2、肢體周徑的測量 肌肉萎縮、腫脹程度 雙側(cè)肢體同一水平的周徑3、肢體長度測量 遠近部位找出兩點標志并測量之間的距離4、肢體體積的測量 萎縮、腫脹、水腫二、功能評定二、功能評定(一) 關(guān)節(jié)活動度的測量 (使用量角器測量) 正常范圍:掌指關(guān)節(jié)(MP) 90 近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP) 8090 遠側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP) 7090 手指關(guān)節(jié)總主動活動度(TAM):反映手指肌腱功能情況 主動收縮時關(guān)節(jié)活動范圍(AROM) 被動活動的關(guān)節(jié)活動范圍(PROM
13、) TAM=屈曲角度(MP+PIP+DIP)伸直受限角度( MP+PIP+DIP ) 優(yōu): TAM 200屈伸活動正常 良: TAM 200 220為健側(cè)75%以上。 中: TAM 180200為健側(cè)50%以上。 差: TAM 180為健側(cè)50%以下。 極差: 其結(jié)果不如術(shù)前。( (二二) ) 肌力測試肌力測試1 1、徒手肌力檢查:、徒手肌力檢查:Lovetter的6級分級2 2、握力的檢查:、握力的檢查:正常值為體重的50% 握力指數(shù)=健手握力(Kg)/體重(Kg)100%3、捏力的檢查:捏力的檢查:正常值為握力的30% 使用捏力計測試 拇指分別與示、中、環(huán)、小指相捏 拇指與示、中指同時相捏
14、 拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏 (三三 )腫脹的評定)腫脹的評定 1、體積的測定 2、手指圍度的測量( (四四) ) 靈巧性、協(xié)調(diào)性的測試靈巧性、協(xié)調(diào)性的測試 Jebson手功能測試(又稱七項手功能測試) 由7個小測驗組成: 寫一句話 翻書本大小的卡片(模仿翻書) 拾起小件物品 堆放棋子 模仿進餐 移動輕的物品 purdue pegboard手指評估( 又稱普渡釘板測驗) 檢查手眼協(xié)調(diào)、手靈活性 4個分測驗: 右手操作 左手操作 左、右手同時操作 裝配九孔插板試驗( Nine-Hole Peg Test,NHPT) 將9個根插棒一次一根的插入木板孔中,然后每次拔出一根記算所需時間,先測健手,再測患手(五)手部神經(jīng)功能測定(五)手部神經(jīng)功能測定1、交感神經(jīng)功能檢查 (1)出汗功能檢查:塑料筆試驗、手指觸摸茚三酮試驗 (2)溫水浸泡起皺試驗:將手指浸入溫水510分鐘,手指皮膚即起皺 2、感覺功能評定 (1)手指觸覺、痛溫覺和實體感覺 (2)兩點辨別覺評定: 手指末節(jié)掌側(cè)皮膚兩點區(qū)分距離23mm,中節(jié)為45mm,近節(jié)56mm3、Moberg 觸覺識別評定 4、手感覺恢復(fù)程度的評定5、運動神經(jīng)功能評定(六)綜合評估(六)綜合評估中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定用各單項評估方式,進行標準化的組合和評分 易用可
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