CRRT適應(yīng)癥時(shí)機(jī)和計(jì)量

1、Mkt LBS 20131 血液凈化的模式Mkt LBS 20132 TextTextTextIHD間斷血透SLED長時(shí)低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血漿置換Hybrid雜合式CRRT連續(xù)性腎臟替代治療Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818.接受腎臟替代治療的危重接受腎臟替代治療的危重AKI患患者起始的血液凈化模式：者起始的血液凈化模式：u連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）u間斷血液透析間斷血液透

2、析（ Intermittent Hemodialysis, IHD ）u腹透腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及及長時(shí)低效透析長時(shí)低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED）80.0%16.9%3.2%血液凈化是治療AKI的重要方式Mkt LBS 20133 CRRTu血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定u炎癥介質(zhì)的清除炎癥介質(zhì)的清除u水電解質(zhì)的精確控制水電解質(zhì)的精確控制u營養(yǎng)支持的保證營養(yǎng)支持的保證價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴出血傾向出血傾向血液及營養(yǎng)丟失血液及營養(yǎng)丟失對診斷及總體治療的影響對診斷及總體治療的影響操作較繁瑣操作較繁瑣IHDu價(jià)格便

3、宜價(jià)格便宜u出血風(fēng)險(xiǎn)小出血風(fēng)險(xiǎn)小u快速糾正電解質(zhì)紊亂快速糾正電解質(zhì)紊亂u對總體治療影響小對總體治療影響小u操作簡單操作簡單血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能有效清除炎癥介質(zhì)不能有效清除炎癥介質(zhì)不能精確控制水電解質(zhì)平衡不能精確控制水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持不充分營養(yǎng)支持不充分血液凈化模式選擇Mkt LBS 20134 CRRT 的臨床適應(yīng)證的臨床適應(yīng)證 急性壞死性胰腺炎合并急性壞死性胰腺炎合并ARF：非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或無）或無尿尿嚴(yán)重代謝性酸中毒（嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH30mmol/l）高分解代謝狀態(tài)高分解代謝狀態(tài)臨床顯著的器官水腫臨床顯著的器官水腫高鉀血癥（

4、高鉀血癥（K6.5 mmol/l）Mkt LBS 20135 分子量“小分子”“中分子”“大分子”溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion對流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用 UltrafiltrationMkt LBS 20137 彌散作用彌散作用溶質(zhì)移動(dòng)溶質(zhì)移動(dòng) - - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/ /移動(dòng)到較低濃度區(qū)域移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 Mkt LBS 20138 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)介質(zhì)BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析彌散清除彌散清除H

5、aemodialysis - diffusive clearance晶體滲透晶體滲透壓改變壓改變Mkt LBS 20139 血透是通過彌散原理清除毒素血透是通過彌散原理清除毒素 當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。 Mkt LBS 201310 影響彌散作用的因素影響彌散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液與透析液之間的 濃度梯度4. 透析器特性 Mkt LBS 201311 對流作用對流作用溶溶質(zhì)質(zhì)隨水流移隨水流移動(dòng)動(dòng), “溶劑溶劑拖移拖

6、移”Mkt LBS 201312 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液超濾液BLOOD 血血Replace-ment補(bǔ)充液補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液補(bǔ)充液血液濾過血液濾過對流清除對流清除Haemofiltration - convective clearance晶體滲透壓晶體滲透壓不受影響不受影響Mkt LBS 201313 PRISMA血濾治療更接近人體生理血濾治療更接近人體生理彌散 vs. 對流Mkt LBS 201314 影響對流作用的因素影響對流作用的因素 增加某種溶質(zhì)的對流

7、清除率有兩種方法:1. 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜。2. 增加超濾出來的容量。 Mkt LBS 201315 不同不同CRRTCRRT治療方式清除能力治療方式清除能力 流量流量(ml/h) K2-M 500 2000 (CVVH) 3.19 0.58 11.912.26 (CVVHD) 2.23 0.23 6.680.74不同不同CRRTCRRT方式對大分子溶質(zhì)的清除率方式對大分子溶質(zhì)的清除率(ml/min)(ml/min)Mkt LBS 201316 透析方式比濾過方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥透析方式比濾過方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥重的患者多選擇重的患者多選擇CVVHDCVV

8、HD模式。其對小分子溶質(zhì)清除率明顯模式。其對小分子溶質(zhì)清除率明顯增加。增加。 目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置換液流量，換液流量，CVVHCVVH同樣可以很好控制氮質(zhì)血癥，而且其清同樣可以很好控制氮質(zhì)血癥，而且其清除大分子的優(yōu)勢，使其成為優(yōu)先選擇。除大分子的優(yōu)勢，使其成為優(yōu)先選擇。 CVVHDFCVVHDF基于透析液及置換液流量的理論推測值基本反映基于透析液及置換液流量的理論推測值基本反映了不同了不同CRRTCRRT模式中小分子溶質(zhì)的清除率，可為臨床選擇模式中小分子溶質(zhì)的清除率，可為臨床選擇不同的治療模式，確定治療劑量提供幫助。不

9、同的治療模式，確定治療劑量提供幫助。不同不同CRRTCRRT治療方式清除能力治療方式清除能力中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2001;3:1832001;3:183Mkt LBS 201317 病例病例1 1：急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。血管

10、，肝、腎功能不全。 治療上除常用的抗炎治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血治療上除常用的抗炎治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用循環(huán)前采用CRRTCRRT。 在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過程，以減輕對機(jī)體組織器官的損害。質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過程，以減輕對機(jī)體組織器官的損害。 清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)氧利用。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡

11、、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。物。輸入腸外營養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。Mkt LBS 201318 重癥胰腺炎重癥胰腺炎CRRTCRRT目的目的 減輕臨床危險(xiǎn)癥狀（高血鉀，高分解代謝狀態(tài)）減輕臨床危險(xiǎn)癥狀（高血鉀，高分解代謝狀態(tài)）CVVHDF 維持水、電酸堿平衡穩(wěn)定維持水、電酸堿平衡穩(wěn)定CVVHDF 清除清除Cr、BUN、 2-微球蛋白等中小分子微球蛋白等中小分子CVVHDF 降低體溫、降低代謝及氧耗降低體溫、降低代謝及氧耗 減輕組織水腫減輕組織水腫 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少血管活性藥物用量穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少血管活性藥物用量CVVH 清

12、除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì)CVVHMkt LBS 201319 重癥胰腺炎重癥胰腺炎CRRTCRRT實(shí)施實(shí)施 開始階段：開始階段： CVVHDF 透析液：透析液：20003000ml、Hr 置換液：置換液：10002000ml、Hr 后稀釋后稀釋 視臨床情況更改：視臨床情況更改： CVVH（或（或CVVHDF） 置換液：置換液：45ml、kg、HrMkt LBS 201320 病例病例2 2：橫紋肌溶解：橫紋肌溶解肌肉纖維肌肉纖維的分解的分解有毒的有毒的細(xì)胞成分細(xì)胞成分, 肌紅蛋白釋放到循環(huán)中肌紅蛋白釋放到循環(huán)中結(jié)果結(jié)果導(dǎo)致導(dǎo)致: 低血容量低血容量 血鉀過血鉀過高高 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 急性

13、腎功能衰竭急性腎功能衰竭 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 DIC肌細(xì)胞肌細(xì)胞 “肌肉肌肉” 壞死壞死肌肉細(xì)胞溶解Mkt LBS 201321 橫紋肌溶解橫紋肌溶解: : 病理生理學(xué)病理生理學(xué)釋放促凝血酶原激酶DIC把肌紅蛋白釋放到循環(huán)中摧毀腎臟急性腎衰竭增加嘌呤代謝 高尿酸血癥 代謝性酸中毒把細(xì)胞內(nèi)的鉀釋放到循環(huán)中高鉀血癥細(xì)胞內(nèi)的鈉濃度增加鈉損耗低血容量DIC*急性腎衰竭急性腎衰竭代謝性酸中毒代謝性酸中毒血鉀過血鉀過高高血容量過低血容量過低*DIC: Disseminated Intravascular Coagulation彌散性血管內(nèi)凝血終于還會(huì)出現(xiàn):血磷酸鹽過多低血鈣癥Mkt LBS

14、201322 橫紋肌溶解的橫紋肌溶解的CRRTCRRT治療目的治療目的 控制高鉀血癥 維持電解質(zhì)及酸堿平衡 維持液體平衡 通過CRRT清除肌紅蛋白（17000D），減少對腎臟的進(jìn)一步損害Mkt LBS 201323 橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥CRRTCRRT實(shí)施實(shí)施 開始階段：開始階段： CVVHDF 透析液：透析液：20003000ml、Hr 置換液：置換液：10002000ml、Hr 后稀釋后稀釋 視臨床情況更改：視臨床情況更改： CVVH（或（或CVVHDF） 置換液：置換液：45ml、kg、HrMkt LBS 201324 CRRT在橫紋肌溶解時(shí)的作用維持液體、電解質(zhì)、酸/堿平衡防止對腎

15、臟組織的進(jìn)一步損傷通過對流清除小分子到中分子溶質(zhì) - 17,000道爾頓以內(nèi)案例: 在3天的治療中可以看到濾出液中的顏色一天一天的變淡Mkt LBS 201325 LPSIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNF sTNFRIIIL-8sTNFRIFactor DC3adesArgC5adesArgCRRT“CRRT也許是我們需要的魔盾也許是我們需要的魔盾，在沒有魔在沒有魔彈的情況下。彈的情況下?！眻D片腎心肝肺圖片臟器4四個(gè)Mkt LBS 201326 AKI血液凈化的時(shí)機(jī)Mkt LBS 201327 如何界定CRRT干預(yù)AKI的“早”與“晚”？Which one is the be

16、st？BUN/CrRIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)尿尿 量量ICUICU住院時(shí)間住院時(shí)間Mkt LBS 201328 BUN、Cr能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)？無論是2002年質(zhì)量較高的RCT研究還是近期樣本量最大的前瞻性對照試驗(yàn)均顯示，使用BUN界定CRRT介入時(shí)機(jī)并不能改善AKI患者的生存率 When Should Renal Replacement Therapy for AKI Be Initiated and Discontinued? Blood Purif. 2008;26:473484.Mkt LBS 201329 “肌酐正常范圍肌酐正常范圍”A. Jrres, U. Frei; Intern

17、ist 2001, 42: 379-403腎小球?yàn)V過率vs血清肌酐含量Mkt LBS 201330 尿量能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)？Early groupLate groupA Randomized Controlled study 28例冠脈搭橋術(shù)后例冠脈搭橋術(shù)后AKI患者患者Early group 尿量尿量30ml/h 持續(xù)持續(xù)3h Late group 尿量尿量20ml/h 持續(xù)持續(xù)2h Souichi. Hemodialysis International. 2004; 8: 320-32586%14%Mkt LBS 2013100清除率較高和病情嚴(yán)重程度評分較低的病人有更好的結(jié)局。“

18、Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”病人結(jié)局病人結(jié)局/ /存活率存活率BUN 25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周周終末期腎病終末期腎病 (3 個(gè)月個(gè)月)ESRD早期開始早期開始腎小腎小球?yàn)V過率球?yàn)V過率 GFR準(zhǔn)則準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則Mkt LBS 201335 R (I)I (II)F (III)肌酐增加 x1.5或或 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hx 24 hr or 無尿 x 12 hrsUO .5ml/kg/

19、hx 12 hrUO 85%生存率生存率41%/57%/58%治療模式治療模式CVVH/CVVHDF預(yù)設(shè)劑量預(yù)設(shè)劑量25/43ml/h/kg實(shí)際完成劑量實(shí)際完成劑量87%/83%生存率生存率39%/59%治療模式治療模式CVVHDF預(yù)設(shè)劑量預(yù)設(shè)劑量22/36ml/h/kg實(shí)際完成劑量實(shí)際完成劑量95%/89%生存率生存率 49%/52%治療模式治療模式CVVHDF預(yù)設(shè)劑量預(yù)設(shè)劑量25/40ml/h/kg實(shí)際完成劑量實(shí)際完成劑量88%/84%生存率生存率 62%/63%Mkt LBS 201347 治療劑量治療劑量1ATN及RENAL研究缺陷 目前普遍認(rèn)為目前普遍認(rèn)為35ml/h/kg為治療標(biāo)為

20、治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，而兩研究準(zhǔn)劑量，而兩研究的大劑量組實(shí)際完的大劑量組實(shí)際完成劑量均小于成劑量均小于35ml/h/kg，距離大，距離大劑量甚遠(yuǎn)劑量甚遠(yuǎn)（50ml/h/kg)2治療模式治療模式 ATN研究混雜了研究混雜了SLED及及IHD模式；模式；兩研究均采用兩研究均采用CVVHDF作為治療作為治療模式，置換量僅占模式，置換量僅占50%，因此高劑量，因此高劑量組與低劑量組的置組與低劑量組的置換量差別并不明顯換量差別并不明顯3預(yù)后因素預(yù)后因素 兩研究低劑量組的兩研究低劑量組的生存率達(dá)到生存率達(dá)到50%及及60%，高于文獻(xiàn)報(bào)，高于文獻(xiàn)報(bào)道水平（道水平（40%），），納入患者病情較輕納入患者病情較輕可能是

21、導(dǎo)致陰性結(jié)可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果原因之一。果原因之一。Mkt LBS 201348 CRRT CRRT 的劑量的劑量“什么劑量對于ARF病人是足夠的？”Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 共研究了492例病人除去67例病人 隨機(jī)抽取425例病人 取146人接受 20ml/kg/hr的超濾 取139人接受 35ml/kg/hr的超濾 取140人接受 45ml/kg/hr的超濾 146人以85處方的超濾完成了研究 139人以85處方的超濾完成了研究 140人

22、以85處方的超濾完成了研究Mkt LBS 201349 Ronco. Lancet 2000; 355: 263041%57%58%At least 35ml/kg/h!Mkt LBS 201350 CVVH CVVH 劑量劑量 結(jié)局結(jié)局組別組別劑量劑量(ml/kg/hr)存活率存活率12041%23557%34558%Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000Mkt LBS 201351 試驗(yàn)組無膿毒癥 (%)膿毒癥 (%)p-值第1組55/126 (44

23、%)5/20 (25 %)0.90第2組76/122 (62 %)3/17 (18 %)0.001第3組74/125 (59 %)7/15 (47 %)0.256Ronco：膿毒血癥：膿毒血癥Mkt LBS 201352 劑量依賴劑量依賴45ml/kg/h非劑量依賴非劑量依賴20ml/kg/h 80%Palevsky235, 2075%Bellomo1 40, 2585% Mkt LBS 201355 Claure et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011CRRTCRRT劑量的丟失原因劑量的丟失原因Mkt LBS 201356 重癥重癥AKI患者腎替代治療推薦劑量患者

24、腎替代治療推薦劑量 CRRT 25ml/kg/h（處方劑量（處方劑量30ml/kg/h，如采用前稀釋可適當(dāng)增加劑量約，如采用前稀釋可適當(dāng)增加劑量約10%)目前研究尚存在的問題：目前研究尚存在的問題：沒有對中大分子的清除效率進(jìn)行評價(jià)；沒有對中大分子的清除效率進(jìn)行評價(jià)；沒有對容量清除進(jìn)行評價(jià)；沒有對容量清除進(jìn)行評價(jià)；沒有對酸堿電解質(zhì)平衡進(jìn)行評價(jià)；沒有對酸堿電解質(zhì)平衡進(jìn)行評價(jià)；沒有個(gè)體化的分析患者的治療劑量；沒有個(gè)體化的分析患者的治療劑量； Mkt LBS 201357 KDIGO的AKI指南的劑量推薦對于對于CRRT的劑量，推薦使用的劑量，推薦使用20-25ml/kg/h（1A）,但實(shí)際操作中常但實(shí)際操作中常需適當(dāng)加大劑量才能完成治療劑量（需適當(dāng)加大劑量才能完成治療劑量（Not Graded）對于對于IHD或或SLED的治療強(qiáng)度，我們推薦每周的治療強(qiáng)度，我們推薦每周Kt/V達(dá)達(dá)3.9（1A）在在CRRT治療過程中我們需經(jīng)常評估實(shí)際完成劑量，用以調(diào)整治療過程中我們需經(jīng)