一出血高?；颊逤RRT抗凝診治方式病例

1、一出血高?；颊逤RRT抗凝診治方式病例這是一個(gè)重癥患者的消化道這是一個(gè)重癥患者的消化道大出血病例。大出血病例。希望能帶給大家不平常的希望能帶給大家不平常的思考。思考。病歷簡(jiǎn)介病歷簡(jiǎn)介患者，楊，男性，患者，楊，男性，5252歲。歲。主訴：主訴：“反復(fù)胸悶半年余，再發(fā)半天反復(fù)胸悶半年余，再發(fā)半天”于入院。于入院?，F(xiàn)病史：患者半年前因出現(xiàn)胸悶、氣促不適，于外院現(xiàn)病史：患者半年前因出現(xiàn)胸悶、氣促不適，于外院就診，診斷就診，診斷“急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征”，行冠脈造影，行冠脈造影+ +左主干左主干支架植入術(shù)，術(shù)后予抗血小板、調(diào)脂等治療。半天前患者再支架植入術(shù)，術(shù)后予抗血小板、調(diào)脂等治療。半天前患者再

2、次出現(xiàn)胸悶，急診擬次出現(xiàn)胸悶，急診擬 “急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征”收住入院。收住入院。既往史既往史：既往有既往有“慢性腎功能不全，尿毒癥，腎性高血壓慢性腎功能不全，尿毒癥，腎性高血壓”病史病史8 8年余，年余，3 3年前始進(jìn)行維持性透析治療，每周透析年前始進(jìn)行維持性透析治療，每周透析2-32-3次。次。體格檢查體格檢查：T 36.9T 36.9，P 81P 81次分，次分，R 16R 16次分，次分，Bp Bp 148148104mmHg104mmHg。神志清，雙肺呼吸音清晰。神志清，雙肺呼吸音清晰。HR 81HR 81次次/ /分，分，律齊，心音強(qiáng)度中等，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，律齊，

3、心音強(qiáng)度中等，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。一般情況一般情況:化驗(yàn)化驗(yàn)白蛋白 31 g/LCcr328umol/LBUN 26.8mmol/LEKG:廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變肌鈣蛋白：3.52ng/ml腹部超聲無異常WBC 15.58*109 /L NEUT% 71.9%HGB 139g/LPLT 169*109 /LPT 11.7s，APTT 35.6s，F(xiàn)IB 2.02g/L急診化驗(yàn)指標(biāo)急診化驗(yàn)指標(biāo)1.1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 冠狀動(dòng)脈支架植入后冠狀動(dòng)脈支架植入后 心功能心功能級(jí)級(jí)

4、 2.2.尿毒癥尿毒癥 腎性高血壓腎性高血壓入院診斷：入院診斷：診療經(jīng)過：診療經(jīng)過： 入院后冠脈造影示三支病變及支架內(nèi)再狹窄，入院后冠脈造影示三支病變及支架內(nèi)再狹窄，8.298.29全全麻非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)胸腔感染，于麻非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)胸腔感染，于9.199.19行剖胸探查行剖胸探查+ +清創(chuàng)引流。清創(chuàng)引流。 期間間斷行普通血透治療，期間間斷行普通血透治療，10.110.1出現(xiàn)內(nèi)瘺血流不足，出現(xiàn)內(nèi)瘺血流不足，血透治療半小時(shí)后被迫下機(jī)；血透治療半小時(shí)后被迫下機(jī)；10.210.2再次血透，上機(jī)后再次血透，上機(jī)后1010分鐘突發(fā)意識(shí)不清，嘔出咖啡樣液體約分鐘

5、突發(fā)意識(shí)不清，嘔出咖啡樣液體約50ml50ml，解柏油便約，解柏油便約150ml150ml，緊急下機(jī)，緊急下機(jī)3030秒后神志轉(zhuǎn)清，下機(jī)后測(cè)秒后神志轉(zhuǎn)清，下機(jī)后測(cè)BP BP 94/50mmHg94/50mmHg，HR125HR125次次/ /分，皮氧分，皮氧95%95%，為進(jìn)一步搶救轉(zhuǎn)入，為進(jìn)一步搶救轉(zhuǎn)入ICUICU。入入ICUICU后體格檢查：后體格檢查：T 36.8T 36.8，P 118P 118次分，次分，R 18R 18次分，次分，Bp 78Bp 7846mmHg46mmHg。神志清，精神軟，重度貧血貌。神志清，精神軟，重度貧血貌。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰

6、音。HR 118HR 118次次/ /分分，律齊，心音強(qiáng)度中等，腹部平坦，無壓痛、反，律齊，心音強(qiáng)度中等，腹部平坦，無壓痛、反跳痛。雙下肢可見浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（）。跳痛。雙下肢可見浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（）?；?yàn)化驗(yàn)白蛋白 21 g/LCcr925.8umol/LBUN 42.8mmol/LEKG:未見ST-T動(dòng)態(tài)改變肌鈣蛋白：0.42ng/ml血?dú)猓篜H7.31,PaCO2 37mmHg，鉀3.7mmol/LWBC 16.28*109 /L NEUT% 83.9%HGB 47g/LPLT 126*109 /LPT 28.7s，APTT 68.6s，F(xiàn)IB 1.22g/L入入ICU化驗(yàn)指標(biāo)化驗(yàn)指

7、標(biāo)ICUICU入科診斷：入科診斷：1.1.應(yīng)激性潰瘍合并上消化道大出血應(yīng)激性潰瘍合并上消化道大出血 失血性貧血失血性貧血 失血性休克失血性休克2.2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 冠狀動(dòng)脈支架植入后冠狀動(dòng)脈支架植入后 心功能心功能級(jí)級(jí) 3.3.尿毒癥尿毒癥 腎性高血壓腎性高血壓入科情況入科情況: :神志清，反應(yīng)淡漠，神志清，反應(yīng)淡漠， BP78/46mmHg,SpOBP78/46mmHg,SpO2 2 9898，心率，心率128128次分，貧血貌，四肢發(fā)紺發(fā)冷，次分，貧血貌，四肢發(fā)紺發(fā)冷，Hb Hb 47g/l47g/l。充分?jǐn)U容及輸血治療充分

8、擴(kuò)容及輸血治療已出現(xiàn)循環(huán)障礙，屬上消道化道大出血危重狀態(tài)。已出現(xiàn)循環(huán)障礙，屬上消道化道大出血危重狀態(tài)?；颊呱舷莱鲅委熯^程：患者上消化道出血治療過程：一、抗休克治療一、抗休克治療建立周圍及中心兩條靜脈通道，快速補(bǔ)充晶體液建立周圍及中心兩條靜脈通道，快速補(bǔ)充晶體液(4h 2000ml)+人血白蛋白針人血白蛋白針(10g*3瓶瓶)貧血；貧血；b 37gb 37g凝血障礙：凝血障礙：PT28.5SPT28.5S立即輸注紅細(xì)胞立即輸注紅細(xì)胞補(bǔ)充鈣劑糾正低血鈣補(bǔ)充鈣劑糾正低血鈣輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿500ml升壓藥物的應(yīng)用升壓藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素靜脈維去甲腎上腺素靜脈維持持mmHgmmH

9、g補(bǔ)液治療：補(bǔ)液治療：二、對(duì)癥止血治療二、對(duì)癥止血治療PPIPPI抑酸劑抑酸劑生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素留置胃管，局部凝血酶粉灌注留置胃管，局部凝血酶粉灌注急性冠脈綜合征再發(fā)？急性冠脈綜合征再發(fā)？單純心肌灌注不足？單純心肌灌注不足？EKG:EKG:竇速竇速,ST,ST段部分較前壓低段部分較前壓低血肌鈣蛋白：血肌鈣蛋白：0.32ng/ml0.32ng/ml監(jiān)測(cè)：多次復(fù)查監(jiān)測(cè)：多次復(fù)查EKGEKG無動(dòng)態(tài)改變，血肌鈣蛋白未見進(jìn)行性升高。無動(dòng)態(tài)改變，血肌鈣蛋白未見進(jìn)行性升高。治療：硝酸甘油擴(kuò)冠，加大吸氧流量，輸注紅細(xì)胞懸液至治療：硝酸甘油擴(kuò)冠，加大吸氧流量，輸注紅細(xì)胞懸液至Hb90g/dlHb90g/dl左右左

10、右。結(jié)果：患者心悸胸悶好轉(zhuǎn)，胃液結(jié)果：患者心悸胸悶好轉(zhuǎn)，胃液PH6PH6情況下，但始終情況下，但始終OB+OB+，必須依賴輸血才，必須依賴輸血才能維持血球壓積。能維持血球壓積。治療治療2h后，病人心悸胸悶進(jìn)行性加重后，病人心悸胸悶進(jìn)行性加重 疑問：疑問： ACSACS再發(fā)？再發(fā)？三、上血的病因治療三、上血的病因治療停用抗凝及抗血小板藥物停用抗凝及抗血小板藥物急診胃鏡治療急診胃鏡治療? ?CRRTCRRT治療改善高氮質(zhì)血癥治療改善高氮質(zhì)血癥? ?上消化道急性出血病人上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治應(yīng)盡早行急診胃鏡診治可盡早明可盡早明確診斷，確診斷，時(shí)間越早時(shí)間越早診斷率越診斷率越高高可盡

11、早可盡早發(fā)現(xiàn)藥發(fā)現(xiàn)藥物治療物治療不能控不能控制的出制的出血血可盡早行可盡早行內(nèi)鏡下治內(nèi)鏡下治療，提高療，提高止血效果止血效果消化內(nèi)科急會(huì)診后，意見：患者病情危重，心功能極差，暫不宜行胃消化內(nèi)科急會(huì)診后，意見：患者病情危重，心功能極差，暫不宜行胃鏡治療，如藥物止血效果欠佳，可考慮鏡治療，如藥物止血效果欠佳，可考慮DSADSA下止血治療。下止血治療?；颊叻磸?fù)上血難愈，急診胃鏡對(duì)疾病診療能起到重要作用?；颊叻磸?fù)上血難愈，急診胃鏡對(duì)疾病診療能起到重要作用。疑問：患者心腎功能不全，急診胃鏡是否可行？疑問：患者心腎功能不全，急診胃鏡是否可行？治療治療2424小時(shí)后，小時(shí)后，BP102/56mmHgBP10

12、2/56mmHg（去甲：（去甲：0.14g/kg.min0.14g/kg.min），心率），心率8686次次/ /分，分，Hb89g/lHb89g/l，精神可，靜息下有氣促，無尿。，精神可，靜息下有氣促，無尿。治療治療6 6小時(shí)后，小時(shí)后，BP96/55mmHgBP96/55mmHg（去甲：（去甲：0.670.67g/kg.ming/kg.min），心率），心率9898次次/ /分，分，Hb57g/lHb57g/l，有嗜睡、無尿。，有嗜睡、無尿。治療治療1212小時(shí)后，小時(shí)后，BP108/64mmHgBP108/64mmHg（去甲：（去甲：0.34g/kg.min0.34g/kg.min），心

13、率），心率8686次次/ /分，分，Hb67g/lHb67g/l，精神可，活動(dòng)后稍感胸悶，無尿。，精神可，活動(dòng)后稍感胸悶，無尿。經(jīng)積極液體復(fù)蘇后，患者循環(huán)障礙好轉(zhuǎn)，但持續(xù)經(jīng)積極液體復(fù)蘇后，患者循環(huán)障礙好轉(zhuǎn)，但持續(xù)的無尿加重了容量負(fù)荷的無尿加重了容量負(fù)荷 CRRTCRRT治療的評(píng)估：治療的評(píng)估： 必要性：血尿素氮：必要性：血尿素氮：33.68mmol/L33.68mmol/L，肌酐：，肌酐：994.8994.8mol/Lmol/L，前期大量，前期大量補(bǔ)液后，仍持續(xù)無尿狀態(tài)，氣促有加重趨勢(shì)，已出現(xiàn)容量負(fù)荷過重補(bǔ)液后，仍持續(xù)無尿狀態(tài)，氣促有加重趨勢(shì)，已出現(xiàn)容量負(fù)荷過重，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒逐步加

14、重。，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒逐步加重。 風(fēng)險(xiǎn)性：心功能極差，同時(shí)存在著上消化道出血，血液凈化風(fēng)險(xiǎn)性：心功能極差，同時(shí)存在著上消化道出血，血液凈化帶來的血流動(dòng)力學(xué)改變及出血風(fēng)險(xiǎn)增加必須要考慮。帶來的血流動(dòng)力學(xué)改變及出血風(fēng)險(xiǎn)增加必須要考慮。我們的做法：入科后第二天，我們的做法：入科后第二天，Hb 89g/lHb 89g/l，循環(huán)情況初步穩(wěn)定后，予，循環(huán)情況初步穩(wěn)定后，予行第一次行第一次CRRTCRRT治療，做法：不抗凝，采用治療，做法：不抗凝，采用CVVHDCVVHD模式，短治療時(shí)模式，短治療時(shí)間（間（6 6小時(shí)），凈脫水少（小時(shí)），凈脫水少（1000ml1000ml）。之后連續(xù)）。之后連續(xù)CR

15、RTCRRT治療治療3 3天，局天，局部抗凝，逐步延長(zhǎng)治療時(shí)間及加大凈脫水量（凈脫水部抗凝，逐步延長(zhǎng)治療時(shí)間及加大凈脫水量（凈脫水6000ml6000ml），），3 3天后天后，患者全身水腫消退，尿素氮：，患者全身水腫消退，尿素氮：13.78mmol/L13.78mmol/L，肌酐：，肌酐：238.9238.9mol/Lmol/L。疑問：采用何種疑問：采用何種CRRTCRRT治療的策略呢？治療的策略呢？愈后：愈后：3 3天后，停用升壓藥，胃液天后，停用升壓藥，胃液OBOB轉(zhuǎn)陰，血色素穩(wěn)定，轉(zhuǎn)陰，血色素穩(wěn)定，進(jìn)食涼流質(zhì)后未訴任何不適。進(jìn)食涼流質(zhì)后未訴任何不適。5 5天后，轉(zhuǎn)出天后，轉(zhuǎn)出ICUIC

16、U，繼續(xù)行普通血透治療。，繼續(xù)行普通血透治療。CRRT的抗凝策略CRRTCRRT治療前應(yīng)考慮的問題治療前應(yīng)考慮的問題v重癥患者重癥患者CRRTCRRT治療指征治療指征( (適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)) )及治療模式選擇及治療模式選擇? ?v如何選擇適當(dāng)?shù)目鼓胧┤绾芜x擇適當(dāng)?shù)目鼓胧? ?vCRRTCRRT治療劑量選擇與療效；治療劑量選擇與療效；v如何確定血流速與治療劑量的關(guān)系；如何確定血流速與治療劑量的關(guān)系；良好抗凝是良好抗凝是CRRTCRRT順利進(jìn)行的有效措施順利進(jìn)行的有效措施影響濾器及回路凝血的主要因素影響濾器及回路凝血的主要因素臨床常用的幾種抗凝方法臨床常用的幾種抗凝方法出血高危患者出血

17、高危患者CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略影響濾器及回路凝血的主要因素影響濾器及回路凝血的主要因素血流速血流速濾器膜材料濾器膜材料血液凈化模式血液凈化模式血管通路的影響血管通路的影響血流速低血流速容易導(dǎo)致血流停滯，但過高的血流速則容易導(dǎo)致湍低血流速容易導(dǎo)致血流停滯，但過高的血流速則容易導(dǎo)致湍流，兩者都會(huì)加重凝血流，兩者都會(huì)加重凝血CRRTCRRT治療中可能會(huì)發(fā)生未被發(fā)現(xiàn)的血流速下降，影響濾器及治療中可能會(huì)發(fā)生未被發(fā)現(xiàn)的血流速下降，影響濾器及回路使用壽命。血流速?gòu)幕芈肥褂脡勖?。血流速?gòu)?25 ml/min125 ml/min升至升至250ml/min250ml/min并不能并不能減輕濾器凝血減輕濾

18、器凝血 血流速在血流速在150-200ml/min150-200ml/min之間循環(huán)回路使用時(shí)間最長(zhǎng)之間循環(huán)回路使用時(shí)間最長(zhǎng)濾器膜材料濾器膜材料是影響凝血的重要因素，聚丙濾器膜材料是影響凝血的重要因素，聚丙烯晴膜濾器烯晴膜濾器(AN69(AN69）的平均壽命低于聚酰胺）的平均壽命低于聚酰胺(PA(PA）膜濾器）膜濾器 臨床常用的幾種抗凝方法臨床常用的幾種抗凝方法v全身性抗凝方法：全身性抗凝方法：v局部抗凝選擇：局部抗凝選擇：普通肝素抗凝普通肝素抗凝低分子肝素低分子肝素局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝肝素肝素/ /魚精蛋白局部抗凝魚精蛋白局部抗凝普通普通肝素肝素抗凝（抗凝（UHUH）vUHUH的抗凝

19、作用主要與抗凝血酶的抗凝作用主要與抗凝血酶（AT AT ）結(jié)合，增強(qiáng)其抗）結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時(shí)還抑制凝血酶活性，同時(shí)還抑制ff、ff活性；活性；v活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)(APTT)是反映是反映UHUH抗凝效果及安全性的有抗凝效果及安全性的有效指標(biāo)；效指標(biāo)；v通常采用通常采用5000-20000u5000-20000u加入預(yù)沖液予以預(yù)沖，首劑加入預(yù)沖液予以預(yù)沖，首劑10-20u/kg10-20u/kg，維持劑量，維持劑量3-15u/kg/h3-15u/kg/h；抗凝目標(biāo)是使；抗凝目標(biāo)是使APTTAPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)50%50%以上；以上；vHeparin-In

20、duced Thrombocytopenia (HIT)Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并發(fā)癥；、出血并發(fā)癥；低分子量肝素(LMWH)抗凝LMWHLMWH是將是將UHUH中分子質(zhì)量小于中分子質(zhì)量小于7KD7KD的分子分離而成的分子分離而成其分子質(zhì)量小無法同時(shí)結(jié)合其分子質(zhì)量小無法同時(shí)結(jié)合ATAT及凝血酶，而僅保留及凝血酶，而僅保留對(duì)對(duì)fafa的作用的作用半衰期長(zhǎng)半衰期長(zhǎng)CRRTCRRT中應(yīng)用劑量一般為首劑量中應(yīng)用劑量一般為首劑量15-20IU/kg15-20IU/kg，追加量，追加量5-5-10IU/kg/h10IU/kg/h，控制，控制fafa

21、活性在可達(dá)到理想的抗凝效果且活性在可達(dá)到理想的抗凝效果且無出血風(fēng)險(xiǎn)無出血風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用存在問題臨床應(yīng)用存在問題 1. 1.監(jiān)測(cè)問題：抗監(jiān)測(cè)問題：抗fafa活性檢測(cè)臨床無法常規(guī)進(jìn)行活性檢測(cè)臨床無法常規(guī)進(jìn)行 2. 2.腎功能不全患者長(zhǎng)時(shí)間使用存在體內(nèi)蓄積可能腎功能不全患者長(zhǎng)時(shí)間使用存在體內(nèi)蓄積可能 3. 3.由于分子質(zhì)量較小由于分子質(zhì)量較小CRRTCRRT過程中會(huì)被部分清除過程中會(huì)被部分清除出血高危因素患者的抗凝選擇出血高危因素患者的抗凝選擇v進(jìn)行性出血；進(jìn)行性出血；v48h48h內(nèi)大出血史；內(nèi)大出血史；v24h24h內(nèi)手術(shù)史；內(nèi)手術(shù)史；v國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) (INR) 2 2

22、 或部分活化凝血酶時(shí)間或部分活化凝血酶時(shí)間 (APTT) (APTT) 60s 60s 或血小板計(jì)數(shù)或血小板計(jì)數(shù) 606010109 9/L/L；v 無抗凝策略；無抗凝策略；v 局部枸櫞酸抗凝；局部枸櫞酸抗凝；v 局部肝素局部肝素/ /魚精蛋白抗凝；魚精蛋白抗凝；使用于凝血機(jī)制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細(xì)胞壓積等患者看似是最安全的治療方案，卻是醫(yī)生和護(hù)士最不愿意采用的一種治療方式。因?yàn)槟獛缀跏潜厝话l(fā)生的事情 前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血 建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對(duì)較低 無肝素抗凝無肝素抗凝無肝素抗凝無肝素抗凝方法方法: :CRRTCRRT開始前以肝素生理鹽水開始前

23、以肝素生理鹽水(NS 3000ml(NS 3000ml肝素肝素12500u)12500u)預(yù)沖并浸泡預(yù)沖并浸泡3030分鐘分鐘. .此肝素鹽水于引血時(shí)放出此肝素鹽水于引血時(shí)放出, ,不入體不入體內(nèi)內(nèi). .CRRTCRRT中在患者耐受情況下中在患者耐受情況下, ,高流量高流量(200-250ml/min),(200-250ml/min),防止凝防止凝血血. .每每15-3015-30分鐘用分鐘用NS100-200mlNS100-200ml沖洗透析器一次沖洗透析器一次. .注意調(diào)注意調(diào)整超濾率維持出入量平衡整超濾率維持出入量平衡. .局部肝素局部肝素/ /魚精蛋白抗凝魚精蛋白抗凝UHUH的拮抗劑為

24、魚精蛋白，中和比例為的拮抗劑為魚精蛋白，中和比例為1mg1mg魚精蛋白：魚精蛋白：100uUH100uUH。根據(jù)這一特性提出局部肝素化法，即在回路動(dòng)脈端持續(xù)根據(jù)這一特性提出局部肝素化法，即在回路動(dòng)脈端持續(xù)推注推注UHUH，而在回路靜脈端按比例推注魚精蛋白，目的是，而在回路靜脈端按比例推注魚精蛋白，目的是使使UHUH的抗凝效果局限在體外循環(huán)。的抗凝效果局限在體外循環(huán)。局部肝素局部肝素/ /魚精蛋白抗凝魚精蛋白抗凝方法：首次劑量：2000單位，靜脈端20mg魚精蛋白追加劑量：1000單位/h，靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白10mg/h局部肝素化可提供較長(zhǎng)的濾器使用壽命和較低的出血發(fā)生率，在血液凈化中有一定價(jià)值。存在缺點(diǎn)：需要反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)以調(diào)整用量“反跳”問題 反跳產(chǎn)生原因： Conclusions: Conclusions: 對(duì)于大多數(shù)有高危出血傾向的患者而對(duì)于大多數(shù)有高危出血傾向的患者而言，無抗凝言，無抗凝CRRTCRRT治療過程中濾器壽命足夠長(zhǎng)。治療過程中濾器壽命足夠長(zhǎng)。 當(dāng)無抗凝導(dǎo)致濾器壽命過短時(shí)，可考慮應(yīng)用肝素和當(dāng)無抗凝導(dǎo)致濾器壽命過短時(shí)，可考慮應(yīng)用肝素和魚精蛋白局部抗凝法