留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染目標(biāo)性監(jiān)測登記表格范本

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測登記表一、基本資料科室         床號      病人姓名            性別       年齡      歲  住院號          入院日期：      年&#

2、160;      月     日            出院日期：       年      月      日留置尿管日期：      年     月    日        &

3、#160; 拔管日期：       年      月      日入院診斷：                                               

4、                       插管類型：乳膠導(dǎo)尿管  橡膠導(dǎo)尿管 膀胱造瘺導(dǎo)尿   抗返流導(dǎo)尿管 其他集尿袋類型：普通集尿袋    精密集尿袋    主管醫(yī)生                導(dǎo)尿管更換頻率：1次/周    集尿袋更換頻率：1次/

5、天尿道口清潔：頻次：      次/日   清潔方法：                                      二、留置尿管原因1、危重、休克需監(jiān)測尿量   2、昏迷  3、存在尿失禁   4、存在骶尾部褥瘡5、會(huì)陰部有損傷

6、60; 6、下腹、盆腔器官手術(shù)  7、截癱  8、其他：            三、監(jiān)測資料是否發(fā)生尿管堵塞：1否      2是  處理方法：                             膀胱沖洗：否   

7、是   沖洗頻次：     次/日  膀胱沖洗品種：                     抗菌藥物使用種類、劑量、天數(shù) 四、醫(yī)院感染資料醫(yī)院感染：是    否        感染日期：      年    月    日感染依據(jù)

8、：1、泌尿系感染癥狀                        2、體征                                     3、尿常規(guī)    

9、                          4、尿培養(yǎng)                                   5、尿液顏色異常渾濁     膿性   

10、;      6、其他                         易感因素：1、糖尿病2、昏迷  3、躁動(dòng) 4、免疫抑制劑  5、WBC計(jì)數(shù)<1.5X109/L 6、手術(shù)   7、腫瘤 7.膀胱鏡檢查  8、其他（請注明）：             

11、;  距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：時(shí)間         結(jié)果：                              病原學(xué)檢查： 是   否            送檢日期  年 月  日  標(biāo)本名稱

12、：                    病 原 體：                 藥敏結(jié)果：                              

13、                       五、導(dǎo)尿管拔管指征評估1、是否每日評估留置尿管的必要性：是  否2、導(dǎo)尿管拔管指征評估表。評估內(nèi)容評價(jià)結(jié)論評估日期評估內(nèi)容評價(jià)結(jié)論評估日期可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置拔管日期可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置拔管日期留置尿管天數(shù)留置尿管天數(shù)評估人簽字：評估人簽字：評估內(nèi)容評價(jià)結(jié)論評估日期評估內(nèi)容評價(jià)結(jié)論評估日期可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置拔管日期可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置拔管日期留置尿管天數(shù)留置尿管天數(shù)評估人簽字：評估人簽字：說明：1、本表由主管醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士填寫2、 從留置尿管第3天開始評估，符合項(xiàng)目打“”，不符合打“×”。3、置管48后及拔管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的尿路感染，即可診斷為“導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染”。不管感染是否與導(dǎo)尿管相關(guān)，均需填寫“醫(yī)院感染病例登記表”上報(bào)院感科。4、此登記表病人出院后上交