第八章社區(qū)慢性病患者的護(hù)理與管理

1、12一、掌握一、掌握 慢性病的概念、特點(diǎn)；臨終關(guān)懷的概念、原則； 臨終患者的健康需求； 如何對(duì)臨終患者及家屬進(jìn)行死亡教育二、熟悉二、熟悉 慢性病危險(xiǎn)因素；社區(qū)慢性病管理的原則和策略； 社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義； 社區(qū)護(hù)理人員在慢性病管理中的作用； 如何幫助家屬應(yīng)對(duì)悲傷三、了解三、了解 慢性病流行病學(xué)特點(diǎn)及社區(qū)管理流程； 我國慢性病管理的現(xiàn)狀3 第一節(jié)第一節(jié) 慢性病概述慢性病概述 第二節(jié)第二節(jié) 常見慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理常見慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理 第三節(jié)第三節(jié) 社區(qū)臨終關(guān)懷社區(qū)臨終關(guān)懷4 一、慢性病的概念、分類、一、慢性病的概念、分類、 現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及特點(diǎn)現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及

2、特點(diǎn) 二、慢性病流行病學(xué)特點(diǎn)二、慢性病流行病學(xué)特點(diǎn) 三、社區(qū)慢性病管理模式三、社區(qū)慢性病管理模式5 慢性病，即慢性病，即慢性非傳染性疾病慢性非傳染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD）：）：是一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。6按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）分類 1）精神行為障礙：）精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、焦慮、抑郁等 2）呼吸系統(tǒng)疾?。海┖粑到y(tǒng)疾?。郝灾夤苎住OPD等 3）循環(huán)系統(tǒng)疾?。海┭h(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、腦血管疾病等 4）消化系統(tǒng)疾?。海?/p>

3、消化系統(tǒng)疾病：消化性潰瘍、脂肪肝、肝硬化等 5）內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。海﹥?nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓?、糖尿病、肥胖等 6）肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。海┘∪夤趋老到y(tǒng)和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病等 7）惡性腫瘤：）惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、白血病等 7按影響程度分 1）致命性）致命性慢性病 2）可能威脅生命）可能威脅生命的慢性病 3）非致命性）非致命性慢性病8l 據(jù)2005年10月5日世界衛(wèi)生組織發(fā)表的題為預(yù)防慢性病：一項(xiàng)至關(guān)重要的投資全球性報(bào)告中指出：慢性病是世界上最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡約占所有死亡的60，占全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。l 慢性病死亡的慢性病死亡的50%為心血管

4、疾病為心血管疾病。l 所有慢性病死亡的80發(fā)生在低收入和中等收入國家發(fā)生在低收入和中等收入國家，大多數(shù)年齡在4565歲之間，無論是男性還是女性，慢性病死亡率基本相同。 9我國目前確診的慢性病患者已超過已超過2.6億億人人，因慢病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當(dāng)前我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長、服務(wù)需求大醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比重達(dá)到了70%，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。10112012年1月，中國衛(wèi)生部部長、中科院院士陳竺在“2011中國慢性病防控論壇暨中國健康促進(jìn)聯(lián)盟成立大會(huì)”表示，中

5、國人慢性病正處于井噴狀井噴狀。NCD已成為中國的頭號(hào)健康威脅。 1213142002年全國營養(yǎng)調(diào)查顯示，河南高血壓的患病率增加到河南高血壓的患病率增加到18.8%，北京市，北京市24%，中國目前已有接近2億高血壓患者，整體患病率已達(dá)到18%，高血壓已經(jīng)像牙疼、過敏一樣普遍。三十年前的糖尿病患病率糖尿病患病率僅有0.67%，2002年調(diào)查時(shí)增加到了6.4%， 2009年北京、上海等城市的調(diào)查結(jié)果顯示，成人的糖尿病患病率已經(jīng)超過成人的糖尿病患病率已經(jīng)超過10%，成為非常嚴(yán)重的社會(huì)問題。 151617資料來源：中國營養(yǎng)與衛(wèi)生調(diào)查資料來源：中國營養(yǎng)與衛(wèi)生調(diào)查2002；中國國家慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測；中國國

6、家慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測2007181920（1）不良的生活方式：）不良的生活方式： 不合理膳食 缺乏身體活動(dòng) 使用煙草（2）自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境）自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境（3）個(gè)人的遺傳和生物及家庭因素）個(gè)人的遺傳和生物及家庭因素（4）精神心理因素）精神心理因素 21預(yù)期壽命的影響因素有：預(yù)期壽命的影響因素有：1.環(huán)境因素：環(huán)境因素：占占17%, ,包括社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境。社會(huì)環(huán)境包括社會(huì)制度、法律、經(jīng)濟(jì)等。自然環(huán)境即生態(tài)系統(tǒng)，包括地質(zhì)、氣象、海拔、環(huán)境污染等。2.生活方式和行為因素：生活方式和行為因素：占60%,包括日常健康行為、戒除不良嗜好、合理求醫(yī)和遵醫(yī)行為等。3.衛(wèi)生服務(wù)因素：占衛(wèi)生服務(wù)因素：占

7、8%，指社會(huì)衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施和制度及其利用，包括醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)等機(jī)構(gòu)的服務(wù)。4.生物學(xué)因素占生物學(xué)因素占15%，比如，遺傳因素。如果你的生活方式很差，好的遺傳基因也會(huì)被浪費(fèi)的。 中國人目前平均壽命是74歲，但是健康生存壽命是66歲，比日本、歐洲、美國等發(fā)達(dá)國家少10年左右。 2280.9%的中國家庭人均每日食鹽攝入量超過每日食鹽攝入量超過6克，克，83.4%的家庭人均每的家庭人均每日食用油攝入量超過日食用油攝入量超過25克?？?。中國居民經(jīng)常鍛煉的比例偏低中國居民經(jīng)常鍛煉的比例偏低，18歲及以上居民中經(jīng)常鍛煉的人僅占11.9%。中國心血管病報(bào)告2010調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國男性總體力活動(dòng)量在10年間減

8、少了27.8%,女性減少了36.9%。中國男性公民（15歲69歲）吸煙率為吸煙率為54%，居于全球最高水平。20歲34歲的每天吸煙的煙民中，52.7%的在20歲之前就開始了每天吸煙。 盡管目前女性吸煙率相對(duì)較低（2.1%），但年輕女性吸煙年輕女性吸煙率正在上升。231.不可改變的不可改變的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素年齡年齡性別性別種族種族遺傳遺傳2.中間危險(xiǎn)中間危險(xiǎn)因素因素肥胖肥胖高血壓高血壓高血糖高血糖血脂異常血脂異常3.可改變的可改變的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素不合理膳食不合理膳食缺乏身體活動(dòng)缺乏身體活動(dòng)吸煙吸煙過量飲酒過量飲酒慢性病慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺高血壓、腦卒中、冠心病

9、、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環(huán)境因素遺傳易感性和環(huán)境因素241.一果多因，一因多果一果多因，一因多果2.發(fā)病隱匿，潛伏期長發(fā)病隱匿，潛伏期長3.病程長病程長4.可預(yù)防可預(yù)防5.不可治愈不可治愈6.對(duì)生活質(zhì)量影響大對(duì)生活質(zhì)量影響大2520歲養(yǎng)成好習(xí)慣，40歲指標(biāo)都正常，60歲沒有病，80歲不衰老，自己少受罪，兒女少受累，節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)，照顧全社會(huì)。261慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行 目前慢性病主要危險(xiǎn)因素暴露水平的新變化： 吸煙率下降 經(jīng)常飲酒率下降 主動(dòng)參加體育鍛煉的人增多 超重和肥胖者增加 血脂異常患病率上升 城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理 其他變

10、化（城市化趨向明顯、人口老齡化突出）2慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升271社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義2社區(qū)慢性病管理的原則3社區(qū)慢性病管理策略4 社區(qū)慢性病管理的工作任務(wù)與模式5 慢性病社區(qū)管理流程281.有利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果2.有利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康3.有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源 4.有利于降低醫(yī)療費(fèi)用291.強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生命全程預(yù)防2.三級(jí)預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發(fā)展5.加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)6.建

11、立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目30NCD prevention : a Life Course ApproachAgeDevelopment of NCDFetalLifeAdult LifeAdolescenceInfancy andChildhoodSESInfectionPEMMicronutrientsGrowth ratePhysical ActivityFood behaviourObesitySendentarismInactivitySmokingEstablished adult risky behaviours Diet/Physical ac

12、tivity, Tobacco, AlcoholBiological risksSocioeconomic statusEnvironmental conditionsSESMothersNutritionGrowthbirth weightAccumulated riskSource: WHO/NMH/NPH/ALC, 2001Genetic susceptibility to NCDs 3132一級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三級(jí)預(yù)防：三級(jí)預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時(shí)間，減少失能和傷殘健康教育與健康教育與健

13、康促進(jìn)是健康促進(jìn)是主要的手段主要的手段33自我護(hù)理 self-care是指個(gè)體在穩(wěn)定或變化后的環(huán)境中為維持生命，增進(jìn)健康與幸福，確保自身功能健全和發(fā)展而進(jìn)行的自我照顧活動(dòng)。包括服藥、服藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、就診指導(dǎo)、資源利用的指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉、就診指導(dǎo)、資源利用的指導(dǎo)。日常生活調(diào)節(jié)心理調(diào)適3435資料來源資料來源: Beaglehole和其他作者，和其他作者，“應(yīng)對(duì)慢病危機(jī)的優(yōu)先行動(dòng)應(yīng)對(duì)慢病危機(jī)的優(yōu)先行動(dòng)”，2011 (53)361.環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施2.共同和中間危險(xiǎn)因素的層次：通過人群生活方式干預(yù)3.疾病早期和已明確階段的層次：通過對(duì)全人群、高危個(gè)體、患者進(jìn)行臨床干預(yù)37一級(jí)一級(jí)得到初級(jí)

14、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)支持的、自得到初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)支持的、自我管理的低風(fēng)險(xiǎn)患者（我管理的低風(fēng)險(xiǎn)患者（6580%） 二級(jí)二級(jí)納入管理的高風(fēng)險(xiǎn)患者納入管理的高風(fēng)險(xiǎn)患者(15%)三級(jí)三級(jí)納入管理的復(fù)納入管理的復(fù)雜、難治患者雜、難治患者（5%）38社區(qū)社區(qū)資源、政策資源、政策衛(wèi)生服務(wù)體系衛(wèi)生服務(wù)體系慢性病服務(wù)管理組成單元慢性病服務(wù)管理組成單元自我管理自我管理支持支持服務(wù)提供服務(wù)提供設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)決策決策支持支持臨床管理臨床管理信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)知情、主動(dòng)知情、主動(dòng)參與、配合參與、配合的患者的患者有準(zhǔn)備、積有準(zhǔn)備、積極主動(dòng)服務(wù)極主動(dòng)服務(wù)的團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)有效互動(dòng)有效互動(dòng)臨床效果、產(chǎn)出臨床效果、產(chǎn)出39工作任務(wù)：工作任務(wù)： 健

15、康調(diào)查 健康評(píng)價(jià) 健康干預(yù)模式：模式：全科團(tuán)隊(duì)40作為全科團(tuán)隊(duì)成員與其他衛(wèi)生技術(shù)人員協(xié)同開展工作利用全科的知識(shí)和技能延伸護(hù)理服務(wù)范圍一專多能的綜合服務(wù)能力滿足社區(qū)居民多方面的需求在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會(huì)與社區(qū)居民中起到橋梁和紐帶作用41 2012年5月21日，衛(wèi)生部等15部門發(fā)布中國慢性病防治工作規(guī)劃（20122015年）。慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。 全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%

16、以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%。42高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。43一、高血

17、壓患者的社區(qū)管理二、糖尿病患者的社區(qū)管理 1篩查篩查2隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估3分類干預(yù)分類干預(yù)4健康體檢健康體檢國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）版）44一、概述一、概述二、臨終患者的健康需求二、臨終患者的健康需求 三、溝通與死亡教育三、溝通與死亡教育四、幫助家屬應(yīng)對(duì)悲傷四、幫助家屬應(yīng)對(duì)悲傷45臨終階段一般是指預(yù)期生存期不超過6個(gè)月，身體日趨惡化，臨近死亡的階段。臨終關(guān)懷（臨終關(guān)懷（hospice care）是指通過控制癥狀，給患者提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，提高患者的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持其舒適和尊嚴(yán)，并幫助他們平靜地接受死亡。 優(yōu)生優(yōu)生優(yōu)逝優(yōu)逝461.

18、緩解疼痛與其他痛苦癥狀2.肯定生命并把死亡作為生命的一部分3.既不加速也不延緩死亡4.提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，支持患者積極、安詳?shù)亩冗^生命的最后一刻5.幫助家屬度過悲傷期生如夏花般燦爛生如夏花般燦爛死如秋葉般靜美死如秋葉般靜美47在護(hù)理過程中以患者和家屬為單位，強(qiáng)調(diào)患者和家屬的參與強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的全方位的整體照顧有效的控制癥狀是臨終關(guān)懷的首要工作有效的控制癥狀是臨終關(guān)懷的首要工作臨終關(guān)懷小組成員應(yīng)連續(xù)評(píng)估患者和家屬的需求并提供幫助48居家照護(hù)模式住院機(jī)構(gòu)模式社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的類型 獨(dú)立的臨終關(guān)懷院 附設(shè)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu) 家庭型臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu) 臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)491臨終患者的心理反應(yīng)2臨終患者的

19、健康需求有效控制疼痛保持安全舒適滿足求知心理堅(jiān)強(qiáng)精神支持死亡準(zhǔn)備教育否認(rèn)期否認(rèn)期憤怒期憤怒期協(xié)議期協(xié)議期抑郁期抑郁期接受期接受期50 假如，你的父親罹患絕癥，你是選擇傾其所有以盡孝道還是保守甚至放棄治療，和他一起準(zhǔn)備平靜地與生命告別？ 假如，你是醫(yī)生，面對(duì)罹患絕癥的患者，你是建議他繼續(xù)進(jìn)行痛苦的治療還是勸其放棄，安享最后的時(shí)光？ 假如，生命旅程行至盡頭，你會(huì)選擇在治療中掙扎耗盡還是回到生命扎根之處，安靜地等待最后一刻的到來？ 如果死亡有一萬道門，你會(huì)站在哪一扇門前作最后的謝幕？ 51 “聽說中國的孝子們，一到將要罪孽深重禍延父母的時(shí)候，就買幾斤人參，煎湯灌下去，希望父母多喘幾天氣，即使半天也好。我的一位教醫(yī)學(xué)的先生卻教給我醫(yī)生的職務(wù)道：可醫(yī)的應(yīng)該給他醫(yī)治，不可醫(yī)的應(yīng)該給他死得沒有痛苦” 魯迅父親的病521.告訴患者實(shí)情2.對(duì)臨終患者及家屬進(jìn)行死亡教育尊重患者的權(quán)利針對(duì)不同心理階段實(shí)施死亡教育理解