呼吸道管理山東20155

1、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.1.呼吸機(jī)管路護(hù)理呼吸機(jī)管路護(hù)理2.2.呼吸機(jī)管路注意事項(xiàng)呼吸機(jī)管路注意事項(xiàng)3.3.氣管插管氣管插管1.妥善固定氣管導(dǎo)管，注意盤(pán)帶松緊適宜。氣管插管的患者每班測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度.2. .定時(shí)使用氣囊壓力測(cè)量表檢測(cè)氣囊的壓力，維持壓力在2232cmH20，無(wú)明顯漏氣，或用注射器采用最小閉合壓力法充氣。 n3. 加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架或給患者翻身時(shí)，妥善固定好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，應(yīng)用加熱濕化器時(shí)，每日更換濕化液，呼吸機(jī)管道專人專用，有污染時(shí)或每周更換消毒；呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)每天清洗；及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管

2、道最低位，及時(shí)傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。n4.螺紋管積水:呼吸機(jī)管道系統(tǒng)不僅有積水杯積水，有的呼吸機(jī)螺紋管道較長(zhǎng)管道彎曲部分位置較低，重病人呼吸呼吸過(guò)程中凝集水也會(huì)積在彎曲處，影響通氣效果。n5.水杯銜接不當(dāng)：水杯是呼吸機(jī)螺紋管用來(lái)儲(chǔ)積病人呼吸過(guò)程中凝集水的裝置。有些呼吸機(jī)上的水杯蓋上連接一彈簧，水杯與蓋分離傾倒積水時(shí)蓋上彈簧會(huì)自動(dòng)彈出，是呼吸機(jī)管路回路處于封閉狀態(tài)。不致影響病人機(jī)械通氣，當(dāng)蓋上水杯時(shí)，彈簧被水杯底頂壓從而自動(dòng)打開(kāi)管路回路。如果裝水杯時(shí)蓋與杯口斜紋安裝稍有不慎，即使彈簧受壓但蓋未蓋緊，就會(huì)使管道回路呈漏氣狀態(tài)。n6.管道裂紋：呼吸機(jī)螺紋環(huán)路由于反復(fù)使用，消毒，常因損耗而出現(xiàn)破

3、裂。有些裂痕非常細(xì)小，難以發(fā)現(xiàn)。在呼吸機(jī)顯示氣道低壓時(shí)，工作人員往往會(huì)對(duì)管道的連接處及病人氣道內(nèi)氣囊等反復(fù)檢查而忽略管道的破裂 n7.管道連接錯(cuò)誤：呼吸機(jī)管路必須嚴(yán)格按吸氣和呼氣的形式連接，吸氣管提供氧氣，濕化并按呼吸機(jī)指定參數(shù)，通氣方式等要求以維持病人的生命，胡氣管則幫助病人排出二氧化碳。必須對(duì)管道連接熟練正確。尤其是在緊急情況下，采可迅速配合搶救，保證病人生病安全。氣管插管l步驟步驟l檢查準(zhǔn)備情況檢查準(zhǔn)備情況l清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物l喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管l確定導(dǎo)管位置確定導(dǎo)管位置l妥善固定妥善固定l再次確定氣管插管合適位置再次確定氣管插管合適位置 氣管

4、插管n位置確定位置確定l簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣l聽(tīng)診器置于劍突下，聽(tīng)氣過(guò)水聲聽(tīng)診器置于劍突下，聽(tīng)氣過(guò)水聲l聽(tīng)診雙肺確認(rèn)有無(wú)呼吸音，是否對(duì)稱聽(tīng)診雙肺確認(rèn)有無(wú)呼吸音，是否對(duì)稱l連接呼吸機(jī)，觀察流速曲線連接呼吸機(jī)，觀察流速曲線lETCO2ETCO2l纖維氣管鏡纖維氣管鏡lX X拍片拍片氣管插管的安全性評(píng)價(jià)l氣管插管(ETT)深度 l經(jīng)口: 門齒22土2cml經(jīng)鼻: 鼻孔27土2cm l兒童: 口唇12土(年齡/2) l氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm 氣管插管n保持合適的插管深度保持合適的插管深度l監(jiān)測(cè)外露長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)外露長(zhǎng)度l確定合適插管深度后的外露確定合適插管深度后的外露l統(tǒng)一測(cè)量點(diǎn)統(tǒng)一測(cè)

5、量點(diǎn)l呼吸機(jī)管路位置合適呼吸機(jī)管路位置合適l臨床的各種操作過(guò)程保持人工氣道在位臨床的各種操作過(guò)程保持人工氣道在位l妥善固定妥善固定 氣管插管n常用的固定方法常用的固定方法l膠布固定法、繩帶固定法膠布固定法、繩帶固定法l彈力固定帶固定彈力固定帶固定l支架固定法支架固定法 如何選擇固定方法？如何選擇固定方法？ 人工氣道固定注意事項(xiàng)人工氣道固定注意事項(xiàng)l固定寸帶松緊適宜，動(dòng)態(tài)調(diào)整固定寸帶松緊適宜，動(dòng)態(tài)調(diào)整l打死結(jié)，防止松脫。打死結(jié)，防止松脫。l注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。紗布，防止皮膚、粘膜損傷。l易發(fā)生損傷的部位：易發(fā)生損傷的部位：

6、鼻孔周圍、鼻翼、鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部臉頰、耳廓上部、頸部。 氣管切開(kāi)l適用于：需長(zhǎng)期維持氣道通暢適用于：需長(zhǎng)期維持氣道通暢 需長(zhǎng)期維持呼吸功需長(zhǎng)期維持呼吸功 存在呼吸困難的高危因素存在呼吸困難的高危因素l方法：方法： 常規(guī)外科氣管切開(kāi)術(shù)常規(guī)外科氣管切開(kāi)術(shù) 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù) 纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管切開(kāi)術(shù)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管切開(kāi)術(shù) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容人工氣道建立 氣道濕化氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理 氣道濕化n 正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以

7、后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道溫、濕化非常重要。呼吸道溫、濕化非常重要。 氣道濕化不足 濕化不足增加氣道阻力濕化不足增加氣道阻力 濕化不足相關(guān)因素l人工氣道的建立l呼吸氣體流量大l 疾病原因l管道漏氣（無(wú)創(chuàng)）l濕化方式的選擇氣道濕化合適的溫度與適度l提供溫度為提供溫度為323235 ,35 ,絕對(duì)濕度為絕對(duì)濕度為33 mg/ L33 mg/ L的吸入氣即的吸入氣即可可l美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所(ANSI) (ANSI) 規(guī)定：規(guī)定： 對(duì)氣管插管或氣管

8、切開(kāi)的病人對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)的病人, ,所有濕化器的輸出功率所有濕化器的輸出功率 至少需達(dá)到至少需達(dá)到30mg/L30mg/L濕度濕度 防止分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求防止分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求 氣道濕化方法氣道濕化方法l加熱濕化器加熱濕化器l人工鼻人工鼻l超聲霧化器超聲霧化器l補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體l提高室內(nèi)空氣溫濕度提高室內(nèi)空氣溫濕度氣道濕化方法氣道濕化方法-加熱濕化器加熱濕化器n加熱濕化器加熱濕化器（heated humidifier，HH）n以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機(jī)械通氣

9、時(shí)用于機(jī)械通氣時(shí)n輸出氣體的濕度至少達(dá)到輸出氣體的濕度至少達(dá)到30mg/L（相當(dāng)于（相當(dāng)于30時(shí)時(shí)100%的相的相對(duì)濕度）對(duì)濕度） nAARC規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送332的吸氣氣流，并的吸氣氣流，并提提供至少供至少30mg/L30mg/L的水蒸氣（的水蒸氣（19921992）n目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為為44mg/L（37 RH 100%）氣道濕化方法氣道濕化方法-加熱濕化器加熱濕化器l加熱濕化器是在容器中放置加熱板或加熱絲加熱產(chǎn)生水蒸氣，調(diào)節(jié)加熱溫度使水蒸氣的絕對(duì)濕度改變。l單伺服加熱：只有一個(gè)加熱元件在容器中l(wèi)雙

10、伺服型加濕器：濕化器不但在容器中加熱，而且在病人吸入管道中放置加熱絲加熱，利用容器和管道的溫差來(lái)控制加熱溫度l雙伺服型加濕器改進(jìn)了單伺服加熱容易在管道中凝水的缺點(diǎn)，通常加熱濕化器的溫度應(yīng)設(shè)置在3236 之間，以便使吸入氣體接近體溫，相對(duì)濕度保持在95%以上，絕對(duì)濕度30mg/L，即患者吸入每升氣體應(yīng)含有超過(guò)30mg的水蒸氣。 加熱濕化器選擇伺服控制伺服控制無(wú)伺服控制無(wú)伺服控制“伺服伺服”詞源于希臘語(yǔ)詞源于希臘語(yǔ)“奴隸奴隸”的意思。的意思。是使物體的位置、方位、狀態(tài)等輸出被控是使物體的位置、方位、狀態(tài)等輸出被控量能夠跟隨輸入目標(biāo)（或給定值）的任意量能夠跟隨輸入目標(biāo)（或給定值）的任意變化的自動(dòng)控制

11、系統(tǒng)。變化的自動(dòng)控制系統(tǒng)。氣道濕化-伺服型加濕器的應(yīng)用伺服型加濕器的應(yīng)用 加加熱濕化器用于脫機(jī)患者人工氣道的濕化熱濕化器用于脫機(jī)患者人工氣道的濕化T 管氣切面罩加熱濕化器與氧氣連接文丘里裝置 氣管切開(kāi)濕化T管濕管濕化化氣切面罩濕氣切面罩濕化化氣道濕化方法氣道濕化方法-熱濕交換器熱濕交換器n熱濕交換器熱濕交換器（heat and moisture ex，HME）l又稱又稱“人工鼻人工鼻”，仿生駱駝鼻制作，內(nèi)部有化學(xué)吸附劑。原理是，仿生駱駝鼻制作，內(nèi)部有化學(xué)吸附劑。原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏wl主要用于人工氣道的患者

12、，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用時(shí)可應(yīng)用HMEl特點(diǎn)：能保持體溫，較小的內(nèi)部順應(yīng)性，一次性使用減少細(xì)菌的特點(diǎn)：能保持體溫，較小的內(nèi)部順應(yīng)性，一次性使用減少細(xì)菌的生長(zhǎng)，但有一定的阻力。生長(zhǎng)，但有一定的阻力。氣道濕化方法氣道濕化方法-熱濕交換器熱濕交換器nAARC規(guī)定在下列情況時(shí)禁用規(guī)定在下列情況時(shí)禁用HME： 病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí)病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí) 病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸（如巨大氣管胸 膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）膜皮膚瘺或氣管

13、插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊） 病人體溫低于病人體溫低于32 自主每分鐘通氣量自主每分鐘通氣量10L/min 在霧化治療時(shí)，霧化器置于病人回路中，而在霧化治療時(shí)，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器熱濕交換器 必須從必須從病人回路中取下病人回路中取下 COPD、呼吸肌無(wú)力患者慎用、呼吸肌無(wú)力患者慎用血性痰血性痰分泌物粘稠或量多？分泌物粘稠或量多？體溫體溫32HME（48小時(shí)更換）小時(shí)更換）加熱濕化器加熱濕化器控制吸入氣溫度控制吸入氣溫度3234是是否否疾病狀況疾病狀況病史、體檢病史、體檢是是否否評(píng)價(jià)分泌物量及性狀評(píng)價(jià)分泌物量及性狀檢查病人檢查病人更換更換3次次/天？天？ 氣道濕化流程氣道濕化

14、流程 氣道濕化 效果判定l 濕化滿意濕化滿意： 分泌物稀薄、吸引順利、導(dǎo)管無(wú)結(jié)痂、患者安分泌物稀薄、吸引順利、導(dǎo)管無(wú)結(jié)痂、患者安 靜、呼吸道通暢靜、呼吸道通暢l 濕化不足濕化不足：分泌物黏稠、吸引困難、呼吸困難、發(fā)紺加重分泌物黏稠、吸引困難、呼吸困難、發(fā)紺加重 l 濕化過(guò)度濕化過(guò)度: 分泌物過(guò)分稀薄、咳嗽頻繁、需不斷吸引、痰分泌物過(guò)分稀薄、咳嗽頻繁、需不斷吸引、痰鳴音多、患者煩躁不安、發(fā)紺加重鳴音多、患者煩躁不安、發(fā)紺加重 主要內(nèi)容主要內(nèi)容人工氣道建立人工氣道建立 氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理氣道內(nèi)分泌物清除的氣道內(nèi)分泌物清除的作用作用 清理呼吸道過(guò)多的分泌物 刺激咳嗽反

15、射,幫助排痰 采集痰標(biāo)本 氣道分泌物的清除氣道分泌物的清除吸痰時(shí)機(jī)？吸痰時(shí)機(jī)？常常規(guī)規(guī)性性 vsvs 需要性需要性患患者者評(píng)評(píng)估估 2014成人氣道分泌物的成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）吸引專家共識(shí)（草案）不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（需吸痰（B級(jí)）級(jí)）人工氣道吸引指征人工氣道吸引指征患者頻繁咳嗽，聽(tīng)診有痰鳴音患者頻繁咳嗽，聽(tīng)診有痰鳴音出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗或氣道內(nèi)壓力增高出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難氧飽和度下降氧飽和度下降血壓及心率的改變血壓及心率的改變流速流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘亢粑h(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘?/p>

16、控制模式時(shí)氣道峰壓增加或壓力控制模式時(shí)潮氣量減少容量控制模式時(shí)氣道峰壓增加或壓力控制模式時(shí)潮氣量減少（指征分別來(lái)自病人、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、聽(tīng)診）（指征分別來(lái)自病人、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、聽(tīng)診）人工氣道吸引人工氣道吸引禁忌癥禁忌癥n 有插管指征者，應(yīng)盡快插管，有插管指征者，應(yīng)盡快插管， 然后再吸痰然后再吸痰。 人工氣道吸引并發(fā)癥減小功能殘氣量減小功能殘氣量肺不張肺不張缺氧、低氧血癥缺氧、低氧血癥氣管和或支氣管粘膜損傷氣管和或支氣管粘膜損傷氣道狹窄氣道狹窄/氣管痙攣氣管痙攣增加下氣道細(xì)菌定植增加下氣道細(xì)菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高高/低血壓低血壓心律失常心律失常n生理鹽

17、水例行滴入相關(guān)并發(fā)癥生理鹽水例行滴入相關(guān)并發(fā)癥：過(guò)度咳嗽過(guò)度咳嗽氧合狀況惡化氧合狀況惡化支氣管痙攣支氣管痙攣氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下移至下氣道移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難疼痛、焦慮、呼吸困難心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速增加顱內(nèi)壓增加顱內(nèi)壓 氣道吸引前準(zhǔn)備氣道吸引前準(zhǔn)備n負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器簡(jiǎn)易呼吸器n合適型號(hào)的吸痰管合適型號(hào)的吸痰管n成人：不超過(guò)成人：不超過(guò)ETTETT內(nèi)徑的內(nèi)徑的50%50%n兒童和嬰兒：兒童和嬰兒：ETTETT內(nèi)徑的內(nèi)徑的50-50-66%66%，不超過(guò)，不超過(guò)70%70%吸痰管型號(hào)吸痰管型號(hào)外徑外徑有效長(zhǎng)有效長(zhǎng)度度6

18、F6F1.671.67500mm500mm8F8F2.702.70500mm500mm10F10F3.303.30500mm500mm12F12F4.004.00500mm500mm14F14F4.604.60500mm500mm16F16F5.305.30500mm500mm18F18F6.006.00500mm500mm 氣道吸引前準(zhǔn)備氣道吸引前準(zhǔn)備n吸引前預(yù)充氧吸引前預(yù)充氧n成人：成人：30-60s 100%FiO2n兒童：提高兒童：提高10%的原吸氧濃度的原吸氧濃度n吸引壓力吸引壓力新生兒新生兒 60-80mmHg 60-80mmHg （0.0080.0080.012 MPa0.012

19、 MPa）嬰兒嬰兒 80-100mmHg (0.012 80-100mmHg (0.012 0.013MPa)0.013MPa)兒兒 童童 100100120mmHg (0.013 120mmHg (0.013 0.016MPa)0.016MPa)年長(zhǎng)兒年長(zhǎng)兒 100100150mmHg (0.013 150mmHg (0.013 0.02MPa)0.02MPa)成人成人 不超過(guò)不超過(guò)150mmHg（ 0.02MPa0.02MPa）2014成人氣道分泌物的吸成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）推薦引專家共識(shí)（草案）推薦成人吸痰負(fù)壓成人吸痰負(fù)壓 -80 -120mmHg（C級(jí)）級(jí)） 吸痰管插入深

20、度吸痰管插入深度n吸痰管插入吸痰管插入深度因人而異深度因人而異n淺度吸痰：淺度吸痰：吸痰管插入預(yù)先設(shè)定的深度，一般為人工氣道長(zhǎng)度加上連接管的長(zhǎng)度。n深度吸痰：深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負(fù)壓吸引。nAARC建議：為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸建議：為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引引50 密閉式吸引密閉式吸引n應(yīng)用指征：應(yīng)用指征：n呼氣末正壓呼氣末正壓10cmH2On平均氣道壓平均氣道壓cmH2On吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間15秒秒n吸氧濃度吸氧濃度60%n患者吸痰患者吸痰6次次/dn斷開(kāi)呼吸機(jī)將引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定斷開(kāi)呼吸機(jī)將引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定n氣道傳染病患者（如肺結(jié)核等）氣道傳染

21、病患者（如肺結(jié)核等） 20142014成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）密閉式吸痰管更換：密閉式吸痰管更換： 無(wú)需每日更換，可見(jiàn)污染無(wú)需每日更換，可見(jiàn)污染時(shí)及時(shí)更換（時(shí)及時(shí)更換（B級(jí)）級(jí)） 每次使用后及時(shí)沖洗，最每次使用后及時(shí)沖洗，最長(zhǎng)可長(zhǎng)可7d更換（更換（D級(jí)）級(jí)）氣道吸引前中后觀察氣道吸引前中后觀察l生命體征生命體征l痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）、氣味痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）、氣味l咳嗽特征咳嗽特征l機(jī)械通氣參數(shù)機(jī)械通氣參數(shù)l患者氧合的耐受程度患者氧合的耐受程度l患者的主觀感受患者的主觀感受 觀察吸引效果 l機(jī)械通氣波形和呼吸音改善機(jī)械通氣波形和呼吸音改善

22、l降低氣道阻力或增加動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低氣道阻力或增加動(dòng)態(tài)順應(yīng)性l壓力控制模式時(shí)增加送氣潮氣量壓力控制模式時(shí)增加送氣潮氣量l改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)或氧合狀況（脈搏血氧飽和度）改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)或氧合狀況（脈搏血氧飽和度）l清除肺內(nèi)分泌物清除肺內(nèi)分泌物l無(wú)并發(fā)癥發(fā)生無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 氣道吸引注意事項(xiàng)氣道吸引注意事項(xiàng)l吸痰時(shí)間限制在15秒內(nèi)l心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）l吸痰次數(shù)不宜超過(guò)4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧l避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液l聯(lián)合給氧和膨肺可以有效地降低低氧血癥的程度。l膨肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 記錄與量化n分泌物性狀的量化A：稀薄

23、，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。n分泌物量的評(píng)價(jià)0：無(wú)痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。氣道分泌物的清除氣道分泌物的清除 方法方法輕插輕插旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)停留停留快退快退無(wú)負(fù)壓無(wú)負(fù)壓痰液粘稠由痰液粘稠由深到淺吸引深到淺吸引 痰液稀薄有痰液稀薄有淺到深吸引淺到深吸引勿上下移勿上下移動(dòng)吸痰管動(dòng)吸痰管痰液聚集的部痰液聚集的部位適當(dāng)停留，位適當(dāng)停留，觸覺(jué)有手感；觸覺(jué)有手感；聽(tīng)聲音判斷痰聽(tīng)聲音判斷痰液性狀和儀器液性狀和儀器報(bào)警聲看參數(shù)、報(bào)警聲看參數(shù)、面色和玻璃接面色和玻璃接頭

24、出痰液性狀、頭出痰液性狀、顏色顏色迅速推出吸迅速推出吸痰管，縮短痰管，縮短缺氧時(shí)間缺氧時(shí)間 主要內(nèi)容主要內(nèi)容人工氣道建立人工氣道建立 氣道濕化氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理氣囊管理氣囊的作用氣囊的作用l機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量；機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量；l防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；l協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。氣囊的種類n低容高壓型氣囊低容高壓型氣囊 需高壓需高壓(60cmH(60cmH2 2O)O)封閉封閉n高容低壓型氣囊高容低壓型氣囊 壓力壓力(25-30cmH(25-30cmH2 2O)O)封閉封閉n漸進(jìn)封閉錐形氣囊漸進(jìn)封閉錐

25、形氣囊 氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)不不同的氣管直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)同的氣管直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而很好，從而很好的進(jìn)行封閉。的進(jìn)行封閉。氣囊的充氣與放氣n氣管壁內(nèi)的 動(dòng)脈壓為3035cmH2O 靜脈壓為1820cmH2O 淋巴管壓為58cmH2On當(dāng)氣囊壓力 超過(guò)淋巴管壓時(shí)，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。 超過(guò)靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過(guò)動(dòng)脈壓并持續(xù)一段時(shí)間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。 氣囊的壓力不可超過(guò)氣囊的壓力不可超過(guò)202030mmHg30mmHg氣囊氣囊充氣方式與壓力監(jiān)測(cè)方式與壓力監(jiān)測(cè)n手捏氣囊感覺(jué)法:硬度如：口 、唇、鼻尖n定量充氣法: 7-10m

26、l（教科書(shū)3-5ml）n最小封閉壓力法或最小封閉容積法n氣囊壓力表測(cè)量法正確的充氣囊正確的充氣囊壓方式是用氣壓方式是用氣囊壓力表測(cè)壓囊壓力表測(cè)壓不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法用于氣囊充氣氣的指觸法用于氣囊充氣（C級(jí)）級(jí)）2014成人氣道分泌物的吸引專成人氣道分泌物的吸引專 家共識(shí)（草案）家共識(shí)（草案）名稱最小閉和容量（MOV）最小漏氣技術(shù)（MLT）定義氣囊充氣后,吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出.氣囊充氣后,吸氣時(shí)有少量氣體漏出.步驟1.將聽(tīng)診器放于氣管處,向氣囊內(nèi)注氣,直到聽(tīng)不到漏氣聲為止.2.然后抽出 0.5ml 氣體,可聞少量漏氣聲.3.再注氣,直到在吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止.1.

27、 同前.2. 然后抽出氣體,從 0.1ml 開(kāi)始,直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止.優(yōu)點(diǎn)1. 不易發(fā)生誤吸.2. 不影響潮氣量.1.避免氣囊上產(chǎn)生滯留物,因在氣囊周圍有一向上的氣流,可將流向肺內(nèi)的痰液咳出.2.減少了潛在的氣道損傷(與 MOV 相比)缺點(diǎn)比 MLT 易發(fā)生氣道損傷.1. 對(duì)潮氣量有影響.2. 易發(fā)生誤吸,氣囊周圍滯留物滲入肺內(nèi)氣囊壓力表測(cè)量法氣囊壓力表測(cè)量法n完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。n在測(cè)壓表檢測(cè)下慢慢擠壓球囊逐漸充氣n直至囊內(nèi)壓達(dá)1525cmH2O(11.419mmHg）。n同時(shí)監(jiān)聽(tīng)呼吸機(jī)送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。n觀察壓力表，此值為基準(zhǔn)值，每次測(cè)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)。n科學(xué)精確的測(cè)壓，減少并發(fā)癥。 氣囊放氣n常規(guī)要求：每68小時(shí)放氣囊一次，每次510分鐘 目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流n爭(zhēng)議爭(zhēng)議? ? 1.氣道血流重建至少需要一個(gè)小時(shí)，僅放氣10分鐘或更短 時(shí)間不能防止因氣囊內(nèi)壓力對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷 2.進(jìn)行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣