肥厚型心肌病

1、 肥厚型心肌病一一. .定義定義（DefinitionDefinition）2022-3-28肥厚型心肌?。ǚ屎裥托募〔。℉ypertrophic Cardiomyopath，HCM）是指并非完全因心臟負(fù)荷異常引起的左心）是指并非完全因心臟負(fù)荷異常引起的左心室室壁增厚室室壁增厚二二. .流行病學(xué)（流行病學(xué)（EpidemiologyEpidemiology）2022-3-28HCM 的成人患病率是的成人患病率是0.02%0.23%。多于多于20-40歲發(fā)病，男性多于女性。歲發(fā)病，男性多于女性。HCM是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因。是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因。HCM 在各種族人群中的發(fā)病率相似

2、。在各種族人群中的發(fā)病率相似。4三三. .病因（病因（AetiologyAetiology）高達(dá)高達(dá)60% 60% 的青少年和成人的青少年和成人HCM HCM 患者是由心臟肌患者是由心臟肌球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳。球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳。5%10% 5%10% 的成人的成人HCM HCM 由其他遺傳疾病所致，包由其他遺傳疾病所致，包括代謝和神經(jīng)肌肉遺傳病、染色體異常和遺傳括代謝和神經(jīng)肌肉遺傳病、染色體異常和遺傳綜合征。綜合征。還有一些患者的病因是類似于遺傳疾病的非遺還有一些患者的病因是類似于遺傳疾病的非遺傳疾病，如老年淀粉樣變性。傳疾病，如老年淀粉樣變性。基因（在染色

3、體的位置）已明確突變的舉例數(shù)目突變（在分子中的位置）臨床聯(lián)系心臟肌鈣蛋白T（TNN2）lq3211外顯率低，輕型，但預(yù)后差基本輕鏈（MYL3）3p21.2-p21.32Met129Val中央型HCM，外顯率高，預(yù)后差A(yù)rg154His中央型HCM肌球結(jié)合蛋白C（MYBPC3）11p11.221大多數(shù)突變導(dǎo)致了短鏈蛋白外顯率低，輕型，發(fā)病晚，預(yù)后好調(diào)節(jié)輕鏈（MYL2）12q23-q24.34Glu22Ly中央型HCM-肌球蛋白重鏈肌球蛋白重鏈（MYH7）14q11.2-q1350Arg249Gln預(yù)后差Gly256Glu（ATP區(qū)的外端）外顯率低，預(yù)后較好Arg403Gln（肌球-肌纖蛋白接口）

4、外顯率高，預(yù)后差A(yù)rg453Cys（ATP區(qū)的外端）預(yù)后差Val606Met（50-kd交叉點(diǎn)）外顯率高，大多數(shù)家族預(yù)后差A(yù)rg719Trp（ELC結(jié)合點(diǎn)）外顯率高，預(yù)后適中Gly716Arg預(yù)后差A(yù)rg719Gln（ELC粘接口）預(yù)后差Lys847Glu（在桿上）預(yù)后良好Arg870His（在桿上）外顯率高，預(yù)后較好Leu908Val（在桿上）外顯率低，中央型HCM，預(yù)后較好-原肌球蛋白（TPM1）15q224Asp175Asn表型多變，預(yù)后較好Glu180Gly輕度左室肥厚，預(yù)后不清楚Ala63Val輕度左室肥厚，心衰，預(yù)后差Lys70Thr輕度左室肥厚，心衰，預(yù)后差心臟肌鈣蛋白I（TNN

5、13）19p13.2-q13.26 摘自JAMA，1999；281：174652肥厚型心肌?。ǚ屎裥托募〔。℉CMHCM）的基因多變性）的基因多變性四四. .診斷（診斷（diagnosisdiagnosis）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.成人：成人中HCM定義為：任意成像手段（超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描）檢測(cè)顯示，并非完全因心臟負(fù)荷異常引起的左室心肌某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度15 mm遺傳或非遺傳疾病室壁增厚程度稍弱（1314 mm），對(duì)于這部分患者，需要進(jìn)一步評(píng)估家族史、非心臟性癥狀和體征、心電圖異常、實(shí)驗(yàn)室檢查和多模心臟顯像。2022-3-282.兒童：對(duì)于兒童，診斷HCM 需要左心室壁厚

6、度預(yù)測(cè)平均值+2 標(biāo)準(zhǔn)差。3.親屬：對(duì)于 HCM 患者的一級(jí)親屬，若心臟成像（超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振或 CT）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)無其他已知原因的左心室壁某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段厚度13 mm，即可確診 HCM 。在遺傳型HCM 家族中，心電圖的異常可視為HCM 疾病的早期或溫和表現(xiàn)。任何異常（如心肌多普勒成像和應(yīng)變成像異常、不完全二尖瓣收縮期前移或延長(zhǎng)和乳頭肌異常）都會(huì)增加該成員診斷出HCM 的可能性。 2022-3-282022-3-28心電圖特點(diǎn)：變化多端，心電圖特點(diǎn)：變化多端，主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)QRS波左心室高電壓、倒置波左心室高電壓、倒置T波和異常波和異常q波。左心室高電壓多在左胸導(dǎo)聯(lián)。波。左心室高電壓

7、多在左胸導(dǎo)聯(lián)。ST壓低和壓低和T波倒置多見于波倒置多見于I、aVL、V4-V6導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)。少數(shù)患者可有深而不寬的病理性聯(lián)。少數(shù)患者可有深而不寬的病理性Q 波，見于導(dǎo)聯(lián)波，見于導(dǎo)聯(lián)I、aVL 或或II、III、aVF和和某些胸導(dǎo)聯(lián)。可伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯某些胸導(dǎo)聯(lián)?？砂橛惺覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯35歲，男性，因間斷心悸歲，男性，因間斷心悸3年入年入院，心臟超聲示室間隔厚度達(dá)院，心臟超聲示室間隔厚度達(dá)31-36mm，ECG示示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3呈呈QS型，型，胸導(dǎo)聯(lián)明顯高電壓（記錄定準(zhǔn)胸導(dǎo)聯(lián)明顯高電壓（記錄定準(zhǔn)電壓電壓1/4）1. 1. 靜息和動(dòng)態(tài)心電圖檢查建議2022-3-28對(duì)

8、疑似肥厚型心肌病的患者，建議采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖協(xié)助診斷，并為潛在病因提供線索對(duì)首次臨床評(píng)估的患者，建議監(jiān)測(cè)48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，以檢測(cè)房性和室性心律失常2. 2. 超聲心動(dòng)圖檢查建議（1）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查建議2022-3-28HCM患者首次評(píng)估時(shí)，推薦在患者在坐位、半仰臥位和站立時(shí)靜息態(tài)和做瓦爾薩爾瓦動(dòng)作時(shí)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查 I推薦采用2D短軸觀檢測(cè)左室節(jié)段從基底至心尖最大舒張期室壁厚度 I對(duì)于靜息態(tài)或激發(fā)后左室流出道壓差瞬時(shí)峰值50 mm Hg的有癥狀患者，推薦在患者站立位、坐位和半仰臥位的運(yùn)動(dòng)過程中進(jìn)行2D和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，以檢測(cè)刺激后LVOTO和

9、運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的二尖瓣反流 I2022-3-28對(duì)于靜息態(tài)或激發(fā)后左室流出道壓差瞬時(shí)峰值50 mm Hg的無癥狀患者，若LVOT壓差的存在與生活方式建議和藥物治療決策相關(guān)，可考慮在患者站立位、坐位和半仰臥位的運(yùn)動(dòng)過程中進(jìn)行2D和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查 Iib推薦所有接受SAA（室間隔酒精消融）的患者接受超聲心動(dòng)圖冠脈造影，以確定酒精消融位置正確 I（2 2）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TOETOE）檢查建議2022-3-28對(duì)接受室間隔心肌切除術(shù)的患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期TOE（食道超聲），以確認(rèn)LVOTO機(jī)制，指導(dǎo)手術(shù)策略，評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥，并檢測(cè)殘余左室流出道阻塞 I若患者LVOTO機(jī)制不明、室間隔切除術(shù)前評(píng)估

10、二尖瓣器或患者疑有瓣膜內(nèi)部異常引起的嚴(yán)重二尖瓣反流時(shí)，考慮進(jìn)行TOE檢查 Iia（3 3）心血管磁共振成像檢查建議2022-3-28對(duì)于無禁忌癥且超聲心動(dòng)圖聲窗不足以診斷的疑似HCM患者，建議進(jìn)行LGE-CMR（磁共振）檢查，以驗(yàn)證診斷結(jié)果 I在無禁忌癥存在的前提下，若患者滿足HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮進(jìn)行LGE-CMR檢查評(píng)估心臟解剖結(jié)構(gòu)、心室功能與心肌纖維化的存在與否和累及程度 IIa疑似心尖肥厚或動(dòng)脈瘤、心臟淀粉樣變性的患者可考慮接受LGE-CMR檢查 IIa室間隔酒精消融術(shù)前可考慮進(jìn)行LGE-CMR檢查，以評(píng)估心肌肥厚與心肌纖維化的分布和嚴(yán)重程度 IIb（4 4）計(jì)算機(jī)斷層成像 2022

11、-3-28MRI和多排和多排CT在舒張晚期左在舒張晚期左室腔的形態(tài)就室腔的形態(tài)就像一個(gè)像一個(gè) ，在，在垂直長(zhǎng)軸的層垂直長(zhǎng)軸的層面顯示最佳面顯示最佳超聲心動(dòng)圖檢查不足且伴有CMR禁忌癥的患者可考慮接受心臟CT檢查 IIa（5 5）心內(nèi)膜心肌活檢2022-3-28若其他臨床檢查提示存在心肌侵潤(rùn)、炎癥，且沒有其他驗(yàn)證手段的時(shí)候，可考慮行心內(nèi)膜心肌活檢 IIbIIb五.癥狀評(píng)估（Assessment of symptoms）早期臨床表現(xiàn)多樣，絕大多數(shù)無癥狀或癥狀較輕，在常規(guī)早期臨床表現(xiàn)多樣，絕大多數(shù)無癥狀或癥狀較輕，在常規(guī)體檢或因?yàn)榧覍俪蓡T發(fā)病要求體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)體檢或因?yàn)榧覍俪蓡T發(fā)病要求體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)最常

12、見癥狀是勞力性呼吸困難（90%）和乏力。1/3患者可有勞力性胸痛。最常見的持續(xù)性心律失常是房顫。部分患者有暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀1、胸痛2、心衰3、暈厥4、心悸2022-3-281 1、胸痛冠脈造影檢查建議對(duì)于心臟停搏的成年幸存者、持續(xù)性室性心律失?；颊吆蛧?yán)重穩(wěn)定心絞痛（加拿大心血管學(xué)會(huì)CCS分級(jí)3）患者，推薦進(jìn)行侵入性冠脈血管造影檢查 I對(duì)于典型活動(dòng)性胸痛（CCS分級(jí)3）患者，若根據(jù)年齡、性別和動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估，患者的冠脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)為中度，或是有冠脈血運(yùn)重建病史，應(yīng)考慮進(jìn)行侵入性或CT冠脈血管造影檢查 IIa對(duì)于年齡不低于40歲的所有患者，無論是否存在典型活動(dòng)性胸痛，

13、在室間隔消融術(shù)前都應(yīng)考慮進(jìn)行侵入性或CT冠脈血管造影檢查 IIa2022-3-28心肌肥大、排列紊亂、結(jié)締組織增加，供血、供氧不足，舒張心肌肥大、排列紊亂、結(jié)締組織增加，供血、供氧不足，舒張儲(chǔ)備受限，心肌內(nèi)血管肌橋壓迫冠狀動(dòng)脈，小血管病變等儲(chǔ)備受限，心肌內(nèi)血管肌橋壓迫冠狀動(dòng)脈，小血管病變等2 2、心衰慢性心衰是HCM常見的臨床癥狀，心力衰竭情況與舒張功能不全及保存EF和LV的大小有關(guān)。房顫等心律失常可以加重心衰癥狀在心室重構(gòu)過程的早期階段,患者通常無癥狀。隨著病情進(jìn)展，左室舒張和收縮功能下降，左室壁變厚，到嚴(yán)重的左室舒張功能不全；在終末期階段出現(xiàn)二、三尖瓣重度返流、肺動(dòng)脈高壓急性心衰很少見，常

14、常有一些引起急性左心衰的原因，如房顫、室上性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心律失常等心律失常，急性二尖瓣返流，心肌缺血和心肌梗塞,其他伴隨疾病(如貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))2022-3-283 3、暈厥 對(duì)于不明原因暈厥的患者，推薦進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG、直立運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)2D和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查和48小時(shí)動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，以確定暈厥的原因 I對(duì)經(jīng)常發(fā)生不明原因暈厥而SCD（心臟性猝死）風(fēng)險(xiǎn)又較低的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行ILR（埋藏式心電循環(huán)記錄器）檢查 IIa2022-3-28不明原因的暈厥是心臟猝死的危險(xiǎn)因素?？刹幻髟虻臅炟适切呐K猝死的危險(xiǎn)因素?？芍踩胄穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療與預(yù)防治療與預(yù)

15、防。對(duì)暈厥患者的建議對(duì)暈厥患者的建議4 4、心悸電生理檢查建議2022-3-28對(duì)于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者和心室預(yù)激患者，以檢測(cè)并治療可消融基質(zhì) I對(duì)于有癥狀的單行性持續(xù)（30 s）室性心動(dòng)過速的部分患者，可考慮進(jìn)行侵入性電生理研究，以檢測(cè)并治療可消融的心律失?；|(zhì) IIb對(duì)于有心臟驟死風(fēng)險(xiǎn)的患者，不建議進(jìn)行程序心室刺激的非侵入性電生理研究 III六、治療2022-3-281. 1. 左心室流出道梗阻（LVOTOLVOTO）（1 1）LVOTO LVOTO 治療建議：一般措施2022-3-28靜息時(shí)或刺激時(shí)LVOTO的患者應(yīng)避免使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑制劑 I

16、Ia對(duì)于新發(fā)或控制不當(dāng)?shù)姆款澔颊?，在進(jìn)行侵入性治療前，應(yīng)考慮先使患者恢復(fù)竇性節(jié)律或控制患者心率在適當(dāng)水平 IIa靜息時(shí)或刺激時(shí)LVOTO的患者應(yīng)避免使用地高辛 III（2 2）藥物治療建議2022-3-28對(duì)于靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者，推薦一線治療方案為滴注無血管擴(kuò)張作用的受體阻滯劑（劑量可升高至最大耐受劑量），以改善患者癥狀 I若靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者無法耐受受體阻滯劑或伴有禁忌癥，推薦滴注維拉替米以改善癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量）I除受體阻滯劑外（或合并維拉替米），推薦添加滴注丙吡胺以改善靜息或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量）I2022-

17、3-28對(duì)于有癥狀的LVOTO患者，可考慮謹(jǐn)慎采用低劑量袢利尿劑或噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸困難 IIb對(duì)于受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或伴有禁忌癥的有癥狀LVOTO患者，應(yīng)考慮滴注地爾硫卓以改善癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量） IIa（3 3）室間隔消融治療建議2022-3-28無論最大耐受治療如何，NYHA功能分級(jí)III-IV且靜息或刺激后最大LVOT壓差50 mm Hg的患者，建議接受室間隔消融手術(shù)以改善癥狀 I對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)室間隔消融適應(yīng)癥和其他需要手術(shù)干預(yù)（如二尖瓣修復(fù)/置換，乳頭肌干預(yù)）的病灶的患者，建議進(jìn)行室間隔切除而非室間隔消融手術(shù) I對(duì)于因靜息或刺激后LVOTO壓差大于等于50m

18、mHg而反復(fù)發(fā)作勞力性暈厥的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行室間隔消融手術(shù) IIa對(duì)于靜息或刺激后最大LVOTO壓差50mmHg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣收縮期前移單獨(dú)引起）的患者，可考慮進(jìn)行二尖瓣修復(fù)或置換手術(shù) IIa室間隔消融：歷史：1994年，Gitetzen無意中發(fā)現(xiàn)暫時(shí)阻斷患者左冠前降支第一間隔支可緩解流出道梗阻 1995年，Sigwart首次化學(xué)消融成功原理：供應(yīng)室間隔的血管中注入無水酒精，造成局灶心梗，從而改善流出道梗阻狀況消融的主要并發(fā)癥有：進(jìn)入冠脈的其它血管造成急性心梗，三度AVB，室間隔穿孔，術(shù)后的疤痕導(dǎo)致嚴(yán)重的折返性心律失常等（4 4）起搏治療建議2022-3-28對(duì)于部分靜息

19、時(shí)或刺激時(shí)LVOTO50mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者，若合并有室間隔酒精消融或室間隔切除術(shù)禁忌癥或術(shù)后發(fā)生心傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮房室順序起搏并優(yōu)化AV間期，以降低左室流出道壓力差，并促進(jìn)受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效 IIb對(duì)于靜息時(shí)或刺激時(shí)LVOTO50mmHg、竇性心律、藥物治療無效且伴有ICD適應(yīng)癥的患者，應(yīng)考慮植入雙腔ICD（替代單導(dǎo)聯(lián)設(shè)備），以降低左室流出道壓力差或促進(jìn)受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效 IIb（5 5）外科手術(shù)Morrow及改良法切除和修剪室間隔肥厚心肌2. 2. 左心室流出道未阻塞患者的癥狀治療（1 1）LV LV 射血分?jǐn)?shù)正常（ 50%

20、50%）的心衰患者治療建議2022-3-28NYHA功能分級(jí)II-IV且EF 50%的患者，若在靜息時(shí)和刺激時(shí)沒有LVOTO，應(yīng)考慮接受受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓治療，以改善心衰癥狀 IIaNYHA功能分級(jí)II-IV且EF 50%的患者，若在靜息時(shí)和刺激時(shí)沒有LVOTO，應(yīng)考慮接受低劑量噻嗪類袢利尿劑治療，以改善心衰癥 IIa（2 2）LV LV 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者治療建議2022-3-28對(duì)于無LVOTO且LVEF50%的患者，除受體阻滯劑外，應(yīng)考慮接受ACE抑制劑（ARB）治療，以降低HF住院率和過早死亡的風(fēng)險(xiǎn) IIa對(duì)于無LVOTO且LVEF50%的患者，除ACE抑制劑（ARB）

21、外，應(yīng)考慮接受受體阻滯劑治療，以降低HF住院率和過早死亡的風(fēng)險(xiǎn) IIa對(duì)于NYHA功能分級(jí)II-IV且LVEF50%的有癥狀患者，應(yīng)考慮接受低劑量袢利尿劑治療，以改善心衰癥狀降低心衰住院率 Iia對(duì)于所有NYHA功能分級(jí)II-IV且LVEF50%的有持續(xù)性癥狀的患者，無論是否服用ACE抑制劑（若ACE抑制劑不耐受，可考慮ARB）和受體阻滯劑，都應(yīng)考慮接受鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）治療，以降低HF住院率和過早死亡風(fēng)險(xiǎn) Iia對(duì)于NYHA功能分級(jí)II-IV、EF50%且沒有LVOTO的永久性房顫患者，可考慮接受低劑量地高辛治療，控制心率反應(yīng) IIb2022-3-28對(duì)于無LVOTO且EF降低的

22、患者阻+ACEI/ARB治療心衰且EF降低的有癥狀患者可加用低劑量袢利尿劑心衰且EF降低的有持續(xù)性癥狀的患者可加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑心衰且EF降低且沒有LVOTO的永久性房顫患者，可考慮低劑量地高辛治療，控制心率（3 3）心臟再同步化治療建議2022-3-28對(duì)于最大對(duì)于最大LVOTG30 mm Hg、NYHA功能分級(jí)功能分級(jí)II-IV、LVEF50%且伴有且伴有QRS持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間120 ms的的LBBB的藥物難治性的藥物難治性HCM患者，應(yīng)考慮進(jìn)行患者，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟再同步化治療，以改善癥狀心臟再同步化治療，以改善癥狀 IIB（4 4）心臟移植建議2022-3-28（5 5）無左心室流出道阻塞、用力時(shí)胸痛患者的治療建議2022-3-28對(duì)于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無LVOTO或阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù)的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行受體阻滯劑和鈣拮抗劑治療，以改善癥狀 IIa對(duì)于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無LVOTO或阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù)的患者，可考慮進(jìn)行口服硝酸鹽類藥物改善癥狀 IIB3. 3. 心臟性猝死（1 1）心臟驟停預(yù)防建議20