手把手教你糾正酸中毒

1、手把手教你糾正酸中毒手把手教你糾正酸中毒 ICU 2015-8-11l人體內(nèi)的酸堿平衡主要依賴肺臟和腎臟的調(diào)節(jié)作用，前者主要通過維持 CO2 與 HCO3 的平衡，而腎臟的調(diào)節(jié)作用則依賴腎小管的排酸保堿作用；當(dāng)細(xì)胞外液中 H+ 濃度升高或 HCO3 丟失過度時(shí)，內(nèi)環(huán)境 PH 水平下降，導(dǎo)致酸中毒。l眾所周知，酸中毒分為代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要與 HCO3 丟失過多有關(guān)，而后者多見于 PaCO2 升高的疾病。l酸中毒的診斷需要依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，常用參考指標(biāo)有 pH 值、PaCO2、BE 等；因肺臟和腎臟之間存在代償機(jī)制，故酸中毒的診斷相當(dāng)復(fù)雜，具體流程見下圖，故本文僅討論酸中毒的處理

2、。 l糾正酸中毒原則為：去除病因，補(bǔ)充碳酸氫鈉及支持治療。去除病因：糾正電解質(zhì)平衡去除病因：糾正電解質(zhì)平衡l代謝性酸中毒是因體內(nèi)各酸性物質(zhì)增高，如乳酸、丙酮酸等，使血漿 HCO3 水平原發(fā)性降低，故治療方案主要為去除病因，減少酸性物質(zhì)的生成，必要時(shí)給予堿性藥物。代謝性酸中毒代謝性酸中毒l一、乳酸中毒l乳酸是糖酵解最終的產(chǎn)物，凡導(dǎo)致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，從而引起代謝性酸中毒；處理：盡快恢復(fù)供氧，糾正組織缺氧，控制感染，補(bǔ)充能量，減少乳酸的形成；目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明碳酸氫鈉對糾正乳酸中毒有益。代謝性酸中毒代謝性酸中毒l二、酮癥酸中毒l酮癥酸中毒是由于體內(nèi)乙酰乙酸、 羥丁酸等酸性物質(zhì)

3、增高，導(dǎo)致的水電失衡及酸中毒；其治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。代謝性酸中毒代謝性酸中毒l1. 補(bǔ)液l最初第一個(gè)小時(shí)給予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化鈉靜點(diǎn)，之后根據(jù)脫水程度及血鈉水平調(diào)整：l重度脫水0.9% 氯化鈉 1000 ml/h；l中度脫水無低鈉血癥0.45% 氯化鈉 250-500 ml/h；l中度脫水合并低鈉0.9% 氯化鈉 250-500 ml/h。代謝性酸中毒代謝性酸中毒l2. 補(bǔ)鉀l酸中毒糾正過快是血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低血鉀，故糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子。除非血鉀水平高于 5.2 mm

4、ol/l，否則糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子；當(dāng)血鉀低于 3.3 mmol/l 時(shí)胰島素治療前需要補(bǔ)鉀；代謝性酸中毒代謝性酸中毒l3. 補(bǔ)鎂l若血鎂水平低于 0.5 mmol/l，需要補(bǔ)充鎂離子，其劑量為第一個(gè) 24 h 補(bǔ)充 8-12 g，之后按 4-6 g/d 的劑量補(bǔ)充 3-4 日；代謝性酸中毒代謝性酸中毒l4. 補(bǔ)充胰島素l先按 0.1 U/kg 靜脈注射，繼 0.1 U/kg/h 的劑量維持；若第一個(gè)小時(shí)血糖下降幅度小于 10%，可按 0.14 U/kg 再次靜推，之后繼續(xù)按 0.1 U/kg/h 的劑量維持；當(dāng)血糖水平降至 11.1 mmol/l 時(shí)，將胰島素劑量改為 0.02-0.0

5、5 U/kg/h 靜點(diǎn)或 0.2 U/kg 每 2 小時(shí)皮下注射；同時(shí)，液體改為糖鹽水（5% 葡萄糖+0.45% 氯化鈉）150-250 ml/h； 代謝性酸中毒代謝性酸中毒l三、腎臟疾病及尿毒癥l此類患者一旦出現(xiàn)酸中毒，因腎臟無法代償，需要立即進(jìn)行透析治療；代謝性酸中毒代謝性酸中毒l四、甲醇、乙醇中毒l若發(fā)病 1 小時(shí)內(nèi)，立即胃腸道灌洗，減少吸收；pH 小于 7.2，需要給予碳酸氫鈉；必要時(shí)補(bǔ)充鎂離子、維生素 B1、B6；出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或難以控制的抽搐時(shí)補(bǔ)充鈣離子；嚴(yán)重時(shí)給予特異性解毒劑；代謝性酸中毒代謝性酸中毒 l五、水楊酸中毒l若無癥狀或劑量小于 125 mg，暫不需要特殊處理，隨訪

6、；中毒 1 小時(shí)內(nèi)的患者可用活性炭洗胃，劑量為成人 50 mg，兒童按 1 mg/kg；若血水楊酸濃度大于 100 mg/dl，可考慮堿化尿液后透析； 代謝性酸中毒代謝性酸中毒l六、有毒物質(zhì)導(dǎo)致的酸中毒l氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣導(dǎo)致代謝性酸中毒，其處理方案為盡早脫離中毒物，必要時(shí)胃腸道灌洗，休克等嚴(yán)重情況下需要血透。堿性藥物：補(bǔ)堿要慎重堿性藥物：補(bǔ)堿要慎重l酸中毒給予堿性藥物，主要是碳酸氫鈉；堿性藥物堿性藥物l1. 劑量計(jì)算l碳酸氫鈉是臨床上常用的堿性藥物，但酸中毒是往往合并胃腸道癥狀，故靜脈比口服可能更為有效，其計(jì)算公式為：所需 NaHCO3（mmol/l）=（目標(biāo) HCO3）-

7、（實(shí)際 HCO3） 0.4 體重堿性藥物堿性藥物l2. 用藥方法l為避免酸中毒糾正過快、過度，需先注射總量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以調(diào)整； 堿性藥物堿性藥物l3. 糾正幅度l嚴(yán)重酸中毒時(shí)不易將 pH 糾正到正常，先糾正至 7.20；且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。 堿性藥物堿性藥物l4. 糾正速度l急性酸中毒時(shí)，應(yīng)盡快將 pH 升至 7.20。小貼士小貼士l1. 若糾正速度過快使肺部代償性過度通氣抑制，使 PCO2 容易升高，而 CO2 易通過血腦屏障，加重中樞癥狀；血紅蛋白解離曲線左移，使其不易釋放氧氣，加重組織缺氧。l2. 酸中毒可以抑制

8、內(nèi)生酸的生成，過快糾正酸中毒可能增加內(nèi)源性有機(jī)酸的生成，加重酸中毒。l3. 快速糾正酸中毒需注意預(yù)防血鈣過低導(dǎo)致的手足抽搐。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l1. 機(jī)制：呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的 PaCO2 升高導(dǎo)致的 pH 降低。l2. 病因：多是由于呼吸中樞抑制、呼吸機(jī)麻痹、胸部活動(dòng)障礙、上氣道阻塞、肺部疾病等導(dǎo)致；l3. 治療：最重要的是改善通氣障礙，排除體內(nèi)潴留的二氧化碳，具體措施如下：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l（1）呼吸抑制或氣道阻塞是應(yīng)氣管插管保持呼吸道通暢；l（2）嗎啡所致的呼吸抑制可應(yīng)用納洛酮對抗嗎啡的作用；l（3）COPD、哮喘患者應(yīng)積極控制感染、祛痰、解痙、平喘等治療。l（4）在通氣障礙糾正前盡量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，會(huì)增加體內(nèi) CO2 的形成，加重呼吸性酸中毒?？偨Y(jié)總結(jié) l1. 明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關(guān)鍵；l2. 代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最常見的類