食道癌手術(shù)配合

1、食管癌的手術(shù)配合 陳惠君1.概述2.解剖結(jié)構(gòu)3.手術(shù)配合4.心得體會概述食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變.2.解剖結(jié)構(gòu)食管是長管狀的器官，是消化道最狹窄的部分。它的上端在環(huán)狀軟骨處與咽部相連接，下端穿過橫膈膜肌14厘米后與胃賁門相接。從門齒到食管入口處的距離約15厘米，到賁門約40厘米。食管的分段 食管分為頸、胸

2、、腹（亦即上、中、下）三段。頸段長約5厘米，是指由食管開始端至頸靜脈切跡平面的一段，胸段長約15厘米，上接食管頸段，下至橫膈膜肌食管裂孔。腹段僅13厘米，上接胸段，下接胃賁門部，與肝左葉后緣相鄰。除腐蝕性食管炎外，其他疾病引起的食管潰瘍，多發(fā)生在食管的中、下段。食管的三個生理狹窄 第1個狹窄位于環(huán)狀軟骨下緣，即相當(dāng)?shù)?頸椎下緣平面，距門齒15厘米；第2個狹窄位于左主支氣管及主動脈弓處，即第45胸椎之間的高度，距門齒約25厘米；第3個狹窄位于橫膈膜肌的食管裂孔處，距門齒3540厘米。食管的這三個狹窄，是異物滯留和食管癌的好發(fā)部位【病因】v1.化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺。 2.生物因素：如真菌，某些真菌能促

3、使亞硝胺及其 前體形成。3.缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等。 4.缺乏維生素：如維生素A、B2、C等。 5.煙、酒，過燙和過硬的飲食，口腔不潔、炎癥或 創(chuàng)傷等慢性刺激。 6.遺傳易感因素等。 【病理和分型】v以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少；大多為鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。1.分型：按病理形態(tài)，食管癌可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型（硬化型）。 【臨床表現(xiàn)】v1.早期：無吞咽困難，輕微咽下不適癥狀： 吞咽輕度梗噎感； 胸骨后疼痛、悶脹不適感； 食管內(nèi)、咽部異物感。 癥狀時輕時重，首發(fā)信號，很容易被忽視。 v2.進(jìn)展期：典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。 先是難咽干

4、硬食物， 繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)， 最后滴水難進(jìn)。 病人逐漸消瘦及脫水。 v3.晚期：持續(xù)性胸背疼痛：侵犯肋間神經(jīng)及鄰近組織。聲音嘶?。憾嘁娪谏稀⒅卸问彻馨?，侵及喉返神 經(jīng)。嗆咳：侵入氣管形成食管氣管瘺，并發(fā)肺炎，肺 膿腫。貧血、脫水、消瘦、惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移至其他器官：（肝、腦、骨等）引致相應(yīng)的 癥狀。 晚期病人常見的體征為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)多于右側(cè)。 v【輔助檢查】1.影像學(xué)檢查 （1）食管吞鋇X線雙重對比造影檢查； （2）CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等。2.脫落細(xì)胞學(xué)檢查：早期陽性病變率可達(dá)90%-95%。3.纖維食管鏡檢查：可直視腫塊部位、大小及取活組織作病理組織學(xué)檢查。 【治療要點】v

5、以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。手術(shù)治療：首選方法 。常用手術(shù)：1.根治性切除手術(shù) 2.姑息性切除手術(shù) 3.姑息性手術(shù) 食管癌分段和手術(shù)入路食管癌分食管上段（主動脈弓水平以上至胸腔上口）.中段（主動脈弓水平以下至肺下靜脈）.下段（肺下靜脈水平至賁門）癌3種.手術(shù)入路：1.經(jīng)第6肋或第七肋左胸后外側(cè)切口：適用于絕大多數(shù)食管下段病變，包括賁門癌。2.經(jīng)左胸后外側(cè)切口+頸部切口:適用于食管上段病變。手術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)確診為較早期的食管或賁門癌，及部分三期食管下段癌。病變長長在5cm及內(nèi)，一般情況尚好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并無心.肺.肝.腎功能嚴(yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)積極爭取手術(shù)治療，對70歲以上

6、高齡者則更應(yīng)嚴(yán)格選擇。麻醉方式：氣管插管全麻。手術(shù)體位：右側(cè)臥位患者右側(cè)臥90，胸下放一厚度適宜的軟枕,有利于暴露手術(shù)野,右肩下墊一小枕,防止右手臂受壓,有利于血液循環(huán),右手不可外展,小于90為宜,防止臂叢神經(jīng)受到鎖骨第一肋骨和胸小肌腱的擠壓及過度牽拉而受損。3.下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲90，有利于固定和放松腹部。兩腿之間放一軟枕,保護(hù)膝部骨隆突處。4.約束帶固定髖部。 手術(shù)準(zhǔn)備用物：開胸包.手術(shù)衣.中器械包.開胸器械包.無損傷鑷.燈罩.荷包鉗。一次性用物：20號刀片.10號刀片.1.4.7.慕絲線.套針.鹽水巾.顯影小紗布.荷包線.電刀.吸引器.切割閉合器.吻合器.尿管.尿袋.胸科引流管.

7、5*12圓針.10ml注射器1）手術(shù)開始前30分鐘整理手術(shù)臺、器械臺，同巡回護(hù)士清點器械、紗布、紗墊、各型號縫針等物品，與手術(shù)醫(yī)生鋪巾。（2）遞有齒鑷和20號刀于右胸第六肋間隙后側(cè)做一弧形切口，切開皮膚、皮下組織、胸壁各肌層及肋間肌，遞中彎血管鉗止血或電凝止血，4號絲線結(jié)扎。（3）肋骨咬骨剪、開胸器打開胸腔，濕手探查胸腔、食管腫瘤的位置，探查完畢，遞2塊紗布墊于肋緣兩側(cè)，遞撐開器撐開肋緣。v4）遞長鑷、細(xì)組織剪切開縱隔胸膜，4號線結(jié)扎。（5）遞血管鉗、精細(xì)組織剪、花生米游離食道，4號線結(jié)扎，遞直角鉗、紗條牽引食管，食管游離完畢，遞2把長彎血管鉗提起膈肌，切開膈肌，1028圓針，7號絲線縫吊膈肌

8、。（6）分離胃大網(wǎng)膜、胃、脾、肝胃韌帶，結(jié)扎胃左動脈及分支，7號線結(jié)扎兩端，近端用614圓針，4號絲線縫扎。切開胃吸盡胃內(nèi)容物，將胃管向外拔，用兩把顆顆鉗鉗住食管和胃賁門，10號刀切斷，胃殘端用碘伏消毒，食管近端用1028圓針，雙7號線縫閉。（7）把食管提至胸腔，游離食管完畢。遞顆顆鉗夾住食管，10號刀片切斷食管，碘伏消毒食管殘端，取下的腫瘤組織放入標(biāo)本袋內(nèi)。v（8）在食管近端封閉處的上方用荷包鉗夾住，遞10號刀于荷包鉗下方1cm處切斷食管遠(yuǎn)端。用荷包線穿過荷包鉗荷包縫合食管。遞3把組織鉗夾住食管黏膜，將蘑菇頭放入食管內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)，把胃提到胸腔，遞614圓針，4號線在胃底部縫牽引線并沿牽引線切開，碘伏消毒，吻合器從胃賁門放入，小切口穿出與頸部食道的蘑菇頭連接吻合。遞514圓針，1號線間斷縫合胃底切口。（9）512圓針，1號線間斷縫合包埋胃、食管吻合口。1028圓針，7號線縫合膈肌。512圓針、1號線間斷縫合包埋胃于食管床上。（10）放置胸腔引流管，清點器械、紗布