完整版2019年電子病歷最新評級標(biāo)準(zhǔn)新-2018

1、附件1電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（修訂征求意見稿）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是新醫(yī)改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。（三）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實(shí)用

2、、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。二、評價對象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。1 .局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。2 .整體要求：全院范圍內(nèi)使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個。（二）1級：獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。1 .局部要求：使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖?，可以是單機(jī)版獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)。2 .整體要求：

3、住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)由供后續(xù)應(yīng)用處理。（三）2級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。1 .局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)或介質(zhì)交換在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。2 .整體要求：（1）住院、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品等至少三個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)完成本級局部要求的信息處理功能，但各部門之間可未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換。1 .局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門之間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、

4、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對檢查功能。2 .整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（五）4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。2 .整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息（包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自

5、動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能2 .整體要求：(1)全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。(2)具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。(3)基于集成的患者信息，利用知識庫實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。(七)6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與

6、共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實(shí)時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。2 .整體要求：(1)在藥療、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。并依據(jù)知識庫實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時數(shù)據(jù)核查與管控。(2)形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系(包括癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容)，能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。(八)7級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。1 .局部要求：全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享患者外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息進(jìn)行診療聯(lián)動。2 .整體要求：(1)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)全部來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)

7、包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面質(zhì)量指標(biāo)，具有及時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。(2)能夠?qū)⒒颊卟∏?、檢查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換?；颊咦R別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動診療活動。(3)患者可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，獲得用藥說明信息。(九)8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。1 .局部要求：整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2 .整體要求：(1)全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完成整合

8、型醫(yī)療服務(wù)。(2)對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進(jìn)行改進(jìn)。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：1 .電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2 .系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；3 .電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境。4 .電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量（一）局部應(yīng)用情況評價。局部功能評價是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進(jìn)行的評估。1 .評價項(xiàng)目：根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個角色，39個評價

9、項(xiàng)目（附后）。2 .局部應(yīng)用情況評價方法：就39個評價項(xiàng)目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面進(jìn)行評分，將三個得分相乘，得到此評價項(xiàng)目的綜合評分。即：單個項(xiàng)目綜合評分=功能評分X有效應(yīng)用評分X數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。各項(xiàng)目實(shí)際評分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對39個評價項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-8等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項(xiàng)目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為莫一級別必須達(dá)到前幾級別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評價項(xiàng)目的得分。(2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項(xiàng)目的具體評價內(nèi)容

10、，分別計(jì)算該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。(3)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項(xiàng)目中列由的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項(xiàng)目相關(guān)評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0-1之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：(a)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性：考察對應(yīng)評價項(xiàng)目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。以數(shù)據(jù)字典項(xiàng)目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應(yīng)的項(xiàng)目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)的總記錄數(shù)。(b)數(shù)據(jù)完整性：考察對應(yīng)項(xiàng)目中必填項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況，常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況。必填項(xiàng)是記

11、錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項(xiàng)是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的內(nèi)容。以評價項(xiàng)目列由的具體項(xiàng)目清單為基準(zhǔn)，考察項(xiàng)目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中空項(xiàng)(或內(nèi)容少于合理字符)項(xiàng)所占的比例。完整性系數(shù)=(1-項(xiàng)目空值(或內(nèi)容少于合理字符)記錄數(shù))/項(xiàng)目總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷。（c）數(shù)據(jù)整合性能：考察對應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項(xiàng)目可否對照或關(guān)聯(lián)。按照列由的兩個對應(yīng)考察項(xiàng)目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項(xiàng)的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項(xiàng)；對照項(xiàng)目數(shù)據(jù)的

12、一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項(xiàng)可匹配數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)?？罩担ɑ蚩崭裰担┳鳛椴豢善ヅ漤?xiàng)處理。（d）數(shù)據(jù)及時性：考察對應(yīng)項(xiàng)目中時間相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性。根據(jù)列由時間項(xiàng)目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷，主要看時間項(xiàng)是否有數(shù)值，按照內(nèi)容是否符合時間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時間項(xiàng)數(shù)量/考察記錄時間項(xiàng)目總數(shù)量。針對每個項(xiàng)目，需要列由進(jìn)行考察的時間項(xiàng)目清單以及這些項(xiàng)目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關(guān)系。（二）整體應(yīng)用水平評價。整體應(yīng)用水平評價是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評價的39個項(xiàng)目評價結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評價，具體方法是按照總分

13、、基本項(xiàng)目完成情況、選擇項(xiàng)目完成情況獲得對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個等級(0-8級)進(jìn)行評價，各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求”所列表中對應(yīng)莫個級別的總分、基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目的要求時，才可以評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達(dá)到這個等級，具體定義如下：(1)電子病歷系統(tǒng)評價總分。評價總分即局部評價時各個項(xiàng)目評分的總和，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評價總分不應(yīng)低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第3級水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病

14、歷系統(tǒng)評價總分不得小于85分。(2)基本項(xiàng)目完成情況?；卷?xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)”中列由的各個級別的基本項(xiàng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體達(dá)到該級別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，且每個基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80額上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的14個基本項(xiàng)目必須達(dá)到或超過第3級的功能，且每個基本項(xiàng)目的評分均必須超過3X0.8X0.5=1.2分。(3)選擇項(xiàng)目完成情況?？疾爝x擇項(xiàng)的目的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中局部達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目數(shù)（基本項(xiàng)+選擇項(xiàng)）整體上不低于全部項(xiàng)目的2/3o選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于50%數(shù)據(jù)質(zhì)量指

15、數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級25個選擇項(xiàng)目中，至少有12個選擇項(xiàng)目達(dá)到或超過3級，且這12個選擇項(xiàng)目評分均必須超過3X0.5X0.5=0.75分。五、評價標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容附后。本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運(yùn)營信息管理、患者服務(wù)信息管理、教學(xué)科研信息管理等）的應(yīng)用水平評價方法不包含在本標(biāo)準(zhǔn)乜電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項(xiàng)目項(xiàng)目序號工作角色評價項(xiàng)目后效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計(jì)算按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完

16、整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算2病房檢驗(yàn)樹#按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按病房檢驗(yàn)申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算3病房檢驗(yàn)報告按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按病房檢驗(yàn)報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算4病房檢查申請按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按病房檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數(shù)計(jì)算5病房檢查報告按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按病房檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計(jì)算按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比

17、例系數(shù)計(jì)算7二、病房護(hù)士患者管理與評估按使用病房比例計(jì)算按護(hù)理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數(shù)計(jì)算8醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計(jì)算按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算9護(hù)理記錄按出院患者人次比例計(jì)算按危重患者護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算10三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計(jì)算按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算11門診檢驗(yàn)申請按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按門診檢驗(yàn)申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算12門診

18、檢驗(yàn)報告按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按門診檢驗(yàn)報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算項(xiàng)目序號工作角色評價項(xiàng)目后效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)13門診檢查申請按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按門診檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算14門診檢查報告按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按數(shù)門診檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算15門診病歷記錄按門診人次數(shù)計(jì)算按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算16四、檢查科室申請與預(yù)約按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整

19、合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算17檢查記錄按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算18檢查報告按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算19檢查圖像按有圖像結(jié)果檢查項(xiàng)目比例計(jì)算按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算20五、檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算21檢驗(yàn)結(jié)果記錄按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢驗(yàn)結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算2

20、2報告生成按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢驗(yàn)報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算23六、治療信息處理一般治療記錄按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算24手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺次比例計(jì)算按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算25麻醉信息按手術(shù)臺次比例計(jì)算按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算26監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算按監(jiān)護(hù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算項(xiàng)目序號工作角色評價項(xiàng)目后效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價

21、指標(biāo)27七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計(jì)算按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算28配血與用血按輸血人次比例計(jì)算按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算29門診藥品調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計(jì)算按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算30病房藥品配置按出院患者人次比例計(jì)算按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算31八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計(jì)算按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算32電子病歷

22、文檔應(yīng)用實(shí)現(xiàn)要求的功能無33九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲實(shí)現(xiàn)要求的功能無34電子認(rèn)證與簽名實(shí)現(xiàn)要求的功能無35基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控實(shí)現(xiàn)要求的功能無36系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系實(shí)現(xiàn)要求的功能無37十、信息利用臨床數(shù)據(jù)整合實(shí)現(xiàn)要求的功能按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算38醫(yī)療質(zhì)量控制按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等級評審質(zhì)量指標(biāo)、?？瀑|(zhì)控指標(biāo)等指定項(xiàng)目的比例情況計(jì)算無39知識獲取及管理實(shí)現(xiàn)要求的功能無五級：紅色字體和紫色字體*六級：綠色字體和藍(lán)色字體*七級：橘黃色字體和淺藍(lán)色字體電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求等級內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）選擇項(xiàng)目數(shù)（

23、項(xiàng)）最低總評分（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換1015/27553級部門間數(shù)據(jù)交換1412/25854級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持179/221105級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持206/191406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持215/181707級醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升224/17220注：選擇項(xiàng)目中“20/32”表示32個選擇項(xiàng)目中需要至少20個項(xiàng)目達(dá)標(biāo)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)病房醫(yī)師1、范圍：針對病房臨床醫(yī)師所進(jìn)行的主要醫(yī)療活動所使

24、用的信息系統(tǒng)。2、有效應(yīng)用按照近3個月出院患者情況計(jì)算。項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理(有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計(jì)算)根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個級別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各個級別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑0101.01.1基本(1)在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地(2)通過磁盤、文件等方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)1101.01.2基本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2101.01.3基本(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑等業(yè)務(wù)使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品

25、可供情況(3)具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項(xiàng)目字典(4)醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示3重點(diǎn)考察醫(yī)囑記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱與醫(yī)囑項(xiàng)目字典一致的比例等101.01.4基本(1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室(2)醫(yī)囑下達(dá)時能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等4重點(diǎn)考察醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)的完整性，如患者ID、患者姓名、性別、醫(yī)囑標(biāo)識號、醫(yī)囑分類(如藥療、治療、檢驗(yàn)、檢查、護(hù)理等)、項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱等項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分101.01

26、.5比例。基本(1)醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)管理是怎么管理的？索引？集中？統(tǒng)一管理機(jī)制是什么？醫(yī)生-護(hù)士-藥房每一個說明要有一個實(shí)證材料，最好是一套數(shù)據(jù)來說明判斷是否是一個來源？(2)有醫(yī)生藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物三級使用管理(3)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門5重點(diǎn)考察醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如醫(yī)囑記錄(醫(yī)師代碼、醫(yī)師名稱)、診斷、年齡(或出生日期)等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如醫(yī)囑記錄與護(hù)理執(zhí)行記錄中的醫(yī)囑項(xiàng)目、用法對照等101.01.6基本(1)對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能(2)開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評結(jié)果(3)

27、下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示檢驗(yàn)與標(biāo)本是否一致？(限定項(xiàng)目最好)醫(yī)生開立醫(yī)囑-檢驗(yàn)項(xiàng)目-性別匹配-前列腺(男性)-是否性別核查？藥品禁忌兩類：診斷病人情況來看提示(要求診斷年齡，60歲以上慎用、劑量？超過提示？)，還是有沒有都提示，頻次多少？4個，不具備的提出哪張需要補(bǔ)充說明(4)更夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)6重點(diǎn)考察醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如、醫(yī)囑狀態(tài)、開立時間、開始時間、藥房發(fā)藥、護(hù)理執(zhí)行時間、執(zhí)行人員等考察開立時間晚于發(fā)藥時間，護(hù)理執(zhí)行時間晚于發(fā)藥時間等項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評

28、價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分101.01.7基本(1)下達(dá)醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑(指南)要求，自動對比執(zhí)行與變異情況，并有記錄和提示功能(2)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、用藥等情況，對傳染病自動預(yù)警并給出提示，支持對確認(rèn)的傳染病上報醫(yī)政管理部門(3)下達(dá)醫(yī)囑時可查詢到患者本機(jī)構(gòu)內(nèi)外的全部醫(yī)療記錄(4)自動根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示(5)依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件情況并給出提示(6)支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄7重點(diǎn)考察臨床路徑記錄(臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄)的完整性，如本醫(yī)院醫(yī)囑項(xiàng)目與外部醫(yī)囑項(xiàng)目的對照完整比例(有對照外部醫(yī)囑項(xiàng)目/全部外部

29、醫(yī)囑項(xiàng)目)等101.01.8基本能共享患者醫(yī)療及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康記錄(如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù))等；8201.02.0病房檢驗(yàn)申請(有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各個級別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請0201.02.1(1)在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)或檢查申請單(2)可通過文件等方式傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)1201.02.2(1)從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(2)下達(dá)申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑2201.02.3基本(1)檢驗(yàn)申請能以電

30、子化方式傳送給檢驗(yàn)科室(3)檢驗(yàn)標(biāo)本種類信息在申請中同時記錄3重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、代碼、標(biāo)本名稱等內(nèi)容與相應(yīng)檢驗(yàn)科室字典內(nèi)容的一致率等201.02.4(1)下達(dá)申請時可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等(2)檢驗(yàn)項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)字典4重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)申請必填項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)申請中申請序號、患者標(biāo)識、項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱、標(biāo)本名稱、申請科室項(xiàng)目內(nèi)容的完整率等項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分201.02.5(1)檢驗(yàn)申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制(五級選擇項(xiàng)目)(2)有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字

31、典并在申請中使用5重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)申請必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如申請中患者年齡(或出生日期)項(xiàng)目內(nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如病房的檢驗(yàn)申請項(xiàng)目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容與檢驗(yàn)科室的申請向項(xiàng)目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容一致比例；臨床路徑中定義的檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼與檢驗(yàn)科室的項(xiàng)目代碼內(nèi)容一致性等201.02.6基本(1)下達(dá)申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請與結(jié)果等進(jìn)行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示(2)形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，可隨時查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)(3)下達(dá)申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目6重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)申請數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢驗(yàn)申請時間、

32、送檢時間、標(biāo)本狀態(tài)項(xiàng)目內(nèi)容完整率；考察送檢時間晚于申請時間的比例等201.02.7基本(1)在申請檢驗(yàn)時能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報告作參考(2)下達(dá)申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果及知識庫提出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目建議7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如病房用的檢驗(yàn)申請項(xiàng)目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)申請項(xiàng)目代碼有對照的比例等201.02.8基本(1)在申請檢驗(yàn)時，可查看患者自采健康記錄內(nèi)容作為病情了解參考(2)可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢驗(yàn)計(jì)劃8301.03.0病房檢驗(yàn)報告(有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)未使用

33、電子化方式傳送檢驗(yàn)報告0301.03.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果1301.03.3基本能通過界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報告3重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢驗(yàn)報告編號與病房檢驗(yàn)申請有對照的比例等項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分301.03.4統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各個級別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例?；?1)可獲得檢驗(yàn)科室報告數(shù)據(jù)(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果(3)查閱檢驗(yàn)報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記(4)查看檢驗(yàn)報告時，可獲得項(xiàng)目說明(5)檢驗(yàn)報告與申請單可進(jìn)行

34、關(guān)聯(lián)對應(yīng)4重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)報告必填項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)報告的報告科室、報告醫(yī)師、檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱、代碼、結(jié)果、參考值項(xiàng)內(nèi)容的完整率等301.03.5基本(1)檢驗(yàn)報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報告時，對于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示(3)可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢圖(4)對于危急檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到(5)瀏覽檢查報告時，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)報告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)報告中的審核醫(yī)師項(xiàng)目內(nèi)容的完整率；檢驗(yàn)危急值記錄中的項(xiàng)目代碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備

35、完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢驗(yàn)系統(tǒng)與電子病歷中檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼、名稱、參看值等的對照301.03.6(1)檢驗(yàn)結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得(2)對于危急檢驗(yàn)結(jié)果，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士6重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢驗(yàn)報告中的報告時間、審核時間記錄完整率；考察審核時間晚于報告時間的比例，檢驗(yàn)危急值處理時間晚于報告時間的比例等301.03.7(1)能夠查看歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果(2)對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能；(3)委托外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗(yàn)結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗(yàn)申請關(guān)聯(lián)(4)可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)執(zhí)行

36、路徑7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如本醫(yī)院檢驗(yàn)報告項(xiàng)目代碼、單位與外院相應(yīng)項(xiàng)目有對照的比例；外院項(xiàng)目參考值項(xiàng)目取完整率等301.03.8可利用患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，患者自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示，可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢圖等8401.04.0病房檢查申請醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請0項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分401.04.1(有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各科各個級別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。(1)在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選

37、擇項(xiàng)目，打印檢查申請單(2)可通過文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)1401.04.2(1)從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(2)申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑2401.04.3基本(1)檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室(2)申請時能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3重點(diǎn)考察病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查項(xiàng)目名稱、代碼內(nèi)容與相應(yīng)檢查科室字典內(nèi)容的一致率等401.04.4(1)下達(dá)申請時可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等(2)申請能實(shí)時傳送到醫(yī)技科室(3)檢查項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一字典4重點(diǎn)考察病房檢查申請必填項(xiàng)的完整性，如檢查申請中申請序號、患者標(biāo)識、項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱、申請科室項(xiàng)目內(nèi)

38、容的完整率等401.04.5(1)檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中(2)開寫檢查申請時，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點(diǎn)考察病房檢查申請必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如中患者年齡(或出生日期)項(xiàng)目內(nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如醫(yī)囑記錄與檢查申請中檢查申請項(xiàng)目代碼、檢查狀態(tài)內(nèi)容等的對照；401.04.6基本(1)檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約(2)形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時查看(3)下達(dá)申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進(jìn)行自動檢查并提示(3)下達(dá)申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項(xiàng)目6重點(diǎn)考察病房檢查申請數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢查申請

39、時間、預(yù)約時間、檢查狀態(tài)項(xiàng)目內(nèi)容完整率；考察預(yù)約時間晚于申請時間的比例等臨床路徑中定義的檢查項(xiàng)目代碼與檢查科室的項(xiàng)目代碼內(nèi)容一致性等401.04.7基本(1)能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報告(2)下達(dá)申請時可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗(yàn)結(jié)果等提出所需檢查項(xiàng)目建議7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如病房用的檢查申請項(xiàng)目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查申請項(xiàng)目代碼有對照的比例項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分401.04.8基本(1)可查看其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況、患者自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申請開寫的參考依據(jù)

40、(2)可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢查計(jì)劃8501.05.0病房檢查報告(有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各科各個級別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。手工傳送檢查報告0501.05.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報告或檢查圖像1501.05.3基本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像3重點(diǎn)考察病房檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查報告編號與病房檢查申請有對照的比例等501.05.4基本(1)能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像(2)查看檢查報告時，能夠按照項(xiàng)目查看定義、說明等(3)檢查報告與申請單

41、可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4重點(diǎn)考察病房檢查報告必填項(xiàng)的完整性，如檢查報告的報告科室、報告醫(yī)師、檢查結(jié)果項(xiàng)目名稱、代碼、檢查描述、診斷(或結(jié)論、印象)項(xiàng)內(nèi)容的完整率等501.05.5基本(1)檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記(查閱報告時，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動審核并給出提示)抽查心電圖、心臟超聲、核醫(yī)學(xué)、CTA等檢查項(xiàng)目，看醫(yī)生站中能否看到測量參數(shù)結(jié)果，是否給出正常值范圍并給出是否給出結(jié)果是否在范圍內(nèi)的判斷；可否看到門診檢查結(jié)果(3)對于檢查危急值，醫(yī)師、護(hù)士

42、在能夠系統(tǒng)中看到5重點(diǎn)考察病房檢查報告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如檢查報告中的檢查診斷代碼、審核醫(yī)師項(xiàng)目內(nèi)容的完整率；檢查危急值記錄中的項(xiàng)目代碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如檢查系統(tǒng)與電子病歷中項(xiàng)目代碼、名稱等的對昭八、項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分501.05.6(1)檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得(2)查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項(xiàng)目能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示(3)對于檢查危急值，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士6重點(diǎn)考察

43、病房檢查報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如檢查報告中的報告時間、審核時間記錄完整等；考察報告時間晚于申請時間，審核時間晚于報告時間的比例，檢查危急值處理時間晚于報告時間的比例等501.05.7(1)對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能(2)能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等(3)可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)執(zhí)行路徑7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如本醫(yī)院檢查報告診斷項(xiàng)目代碼項(xiàng)目與外院相應(yīng)項(xiàng)目有對照的比例等501.05.8(1)可利用患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議(2)患者自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯

44、標(biāo)示8601.06.0病房病歷記錄(有效應(yīng)用按出院患者人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個月書寫病歷功能達(dá)到各個級別的病歷數(shù)。計(jì)算各級別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。醫(yī)師手工書寫病歷0601.06.1(1)有用計(jì)算機(jī)書寫的病歷(2)病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享1601.06.2(1)能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄(2)能夠獲得護(hù)士生成的患者入出轉(zhuǎn)記錄2601.06.3用計(jì)算機(jī)書寫的病歷記錄能被其他科室共享3重點(diǎn)考察病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如病歷記錄內(nèi)容數(shù)據(jù)100字的比例等601.06.4基本(1)病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲、有

45、可定義的病歷格式和選項(xiàng)(2)病歷記錄能夠全院共享4重點(diǎn)考察病房病歷記錄必填項(xiàng)的完整性，如按照病歷書寫規(guī)范中住院病歷要求內(nèi)容有結(jié)構(gòu)化定義的比例等，重點(diǎn)考察出院患者病歷首頁記錄中的患者標(biāo)識、姓名、性別、出生日期、門診診斷、入院時間、入院科室、出院時間、出院患者、出院主要診斷、出院診斷代碼；入院記錄(或入出院記錄)中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等。項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分601.06.5基本(1)可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫(2)提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(3)可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目進(jìn)行檢索(4)病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管

46、理(5)病歷所有修改有痕跡記錄(6)書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示5重點(diǎn)考察病房病歷記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如各節(jié)描述性病歷內(nèi)容20字的比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如病歷記錄與質(zhì)控記錄中質(zhì)控項(xiàng)目的對照等601.06.6(1)病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志(2)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3)病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能(4)歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合(5)對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡6重點(diǎn)考察病房病歷記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如結(jié)構(gòu)化的描述性病歷各節(jié)中的書寫醫(yī)師、書寫時間內(nèi)容完整性；各節(jié)病歷有對應(yīng)可靠電子簽名記錄的比例；分節(jié)不

47、可粗于病歷書寫規(guī)范等考察打印時間晚于書寫時間的比例，提交時間晚于創(chuàng)建時間等601.06.7基本(1)能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容(2)能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋(3)支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄(4)可根據(jù)患者情況智能推薦模板7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性，如有病歷中患者標(biāo)識在本院與外院有對照的比例(有對照患者標(biāo)識數(shù)/醫(yī)院獲得的全部外院病歷患者數(shù))等601.06.8基本(1)可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索(2)病歷書寫過程中，能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康記錄等內(nèi)容(3)本院病

48、歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8病房護(hù)士項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分702.01.0病房護(hù)士病人管理與評估(有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。手工進(jìn)行患者管理0702.01.1輸入的患者基本信息、住院記錄作為護(hù)士本地工作記錄1702.01.2基本患者基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享2702.01.3基本(1)從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄(2)床位、病情信息、病歷資料供其他科室共享(3)轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處

49、理3重點(diǎn)考察護(hù)理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如護(hù)理級別項(xiàng)目、評估項(xiàng)目內(nèi)容與字典一致的比例等702.01.4(1)處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能(2)可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理4重點(diǎn)考察護(hù)理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項(xiàng)的完整性，如已入科患者姓名、患者標(biāo)識號、入科時間、床位號、護(hù)理等級等702.01.5(1)入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理(2)具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評估時參考的功能5重點(diǎn)考察護(hù)理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性；如患者入院基本評估單中設(shè)定的重點(diǎn)評估項(xiàng)目

50、，行動能力、自理能力，意識、身高等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如護(hù)理記錄系統(tǒng)與病歷記錄中患者情況描述對照等702.01.6(1)有患者入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄(2)能夠查詢患者在醫(yī)院內(nèi)其他科室診療活動記錄(3)書寫入院評估時有智能模版6重點(diǎn)考察患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如患者入科時間、出科時間、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)出科室等；考察出科時間晚于入科時間的比例等702.01.7有利用患者入出轉(zhuǎn)記錄、患者評估記錄等信息進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析的工具7進(jìn)入臨床路徑患者中護(hù)理相關(guān)項(xiàng)目記錄比例項(xiàng)目序號項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評分702.01.8能夠獲

51、得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行對比分析處理8802.02.0醫(yī)囑執(zhí)行(有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等0802.02.1(1)手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用(2)本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)1802.02.2基本(1)能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑(2)醫(yī)囑可供藥劑科或收費(fèi)使用2802.02.3基本(1)每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準(zhǔn)備(2)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄3重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如執(zhí)行記錄中醫(yī)囑項(xiàng)目與字典內(nèi)容一致的比例等802.02.4

52、(1)醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享(2)執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項(xiàng)的完整性，如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑名稱、執(zhí)行人項(xiàng)目等802.02.5基本(1)在執(zhí)行中實(shí)時產(chǎn)生記錄(2)全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容(3)新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護(hù)士5重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性；如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項(xiàng)目代碼、標(biāo)本采集人等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如護(hù)理記錄與醫(yī)囑記錄中的項(xiàng)目對照、護(hù)理記錄與檢驗(yàn)、藥劑管理系統(tǒng)中的項(xiàng)目對照等802.02.6基本(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動識別手段進(jìn)行自動核對(2)完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄(3)對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如醫(yī)囑計(jì)劃執(zhí)行時間、實(shí)際執(zhí)行時間、標(biāo)本采集時間等考察