2型糖尿病護(hù)理查房病史匯報(bào)

1、2型糖尿病型糖尿病病史匯報(bào)病史匯報(bào)責(zé)任護(hù)士xx匯報(bào)病史 （一）一般資料 40床 xx 男 29歲 普通工人 初中文化 新城合主管醫(yī)師：xx （二）主要診斷 2型糖尿病 （三）護(hù)理檢查（三）護(hù)理檢查 步入病房，精神欠佳，消瘦 T36.6C P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80 mmHg 身高163CM，體重45kg BMI:16kg/m2 隨機(jī)血糖19.9mmol/L 患者于一月前出現(xiàn)無明顯誘因開始口渴，多飲，多尿，每日飲水量在3000ml以上，尿量在3000ml左右，伴四肢乏力，消瘦，體重下降約10kg，精神萎靡。于2012年3月16日，門診以“2型糖尿病”收入院。患者自發(fā)病以來

2、，心理狀況良好，大便每日一次；既往無藥物食物過敏史；吸煙史10年，20支/日；偶而飲酒少許。 （四）治療措施 （五）主要輔助檢查 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 (1)相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1)體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白質(zhì)分解加速。體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白質(zhì)分解加速。 2)由于腎小管容量超負(fù)荷出現(xiàn)尿糖。由于腎小管容量超負(fù)荷出現(xiàn)尿糖。 3)不適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍?。不適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍?。低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 (2)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 1)能說出導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的原因。能說出導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的原因。 2)能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。 3)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，

3、體重增加，直至恢復(fù)理想體重。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，體重增加，直至恢復(fù)理想體重。低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 (3)護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1)遵醫(yī)囑注射胰島素，按時(shí)治療。遵醫(yī)囑注射胰島素，按時(shí)治療。 2)按照同一時(shí)間同一部位輪換法注射胰島素，以促進(jìn)胰島素吸收；應(yīng)用胰島按照同一時(shí)間同一部位輪換法注射胰島素，以促進(jìn)胰島素吸收；應(yīng)用胰島素過程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，以免發(fā)生低血糖，如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采素過程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，以免發(fā)生低血糖，如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。取措施，并通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。 3)遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食：根據(jù)患者的理想體重及工作性質(zhì)，參照原來

4、的生遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食：根據(jù)患者的理想體重及工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，活習(xí)慣等因素，計(jì)算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，按要求提供食物，鼓勵(lì)患者按時(shí)按量進(jìn)餐。按要求提供食物，鼓勵(lì)患者按時(shí)按量進(jìn)餐。 4)按時(shí)提供三餐，并創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境。按時(shí)提供三餐，并創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境。 （1）相關(guān)因素：）相關(guān)因素： 1）健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換。）健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換。 2）環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。）環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。 3）長(zhǎng)期的檢查和各種治療措施，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。）長(zhǎng)期的檢查和各種治療措施，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加

5、重有關(guān)。 4）終身疾病的困擾。）終身疾病的困擾。 （2）護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理目標(biāo) 1）能描述焦慮的癥狀。）能描述焦慮的癥狀。 2）能描述減輕焦慮程度的方法。）能描述減輕焦慮程度的方法。 3）焦慮感減輕或消失。）焦慮感減輕或消失。 （3）護(hù)理措施：）護(hù)理措施： 1）認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。）認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。 2）主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。）主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。 3）耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識(shí)到糖尿病目前雖不能根治，但堅(jiān)持治療）耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識(shí)到

6、糖尿病目前雖不能根治，但堅(jiān)持治療一樣可以正常生活、工作、學(xué)習(xí)。一樣可以正常生活、工作、學(xué)習(xí)。 4）指導(dǎo)病人擺脫焦慮情緒的方法：增加健身運(yùn)動(dòng)；音樂療法；病情許）指導(dǎo)病人擺脫焦慮情緒的方法：增加健身運(yùn)動(dòng)；音樂療法；病情許可，適當(dāng)?shù)貞敉饣顒?dòng)；培養(yǎng)有益的興趣與愛好?？桑m當(dāng)?shù)貞敉饣顒?dòng)；培養(yǎng)有益的興趣與愛好。 5）增加家人探視的次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴。）增加家人探視的次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴。 (1)相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1）新確診的疾病。）新確診的疾病。 2）信息來源受限。）信息來源受限。 3）缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。）缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。 4)文化程度低。文化程度低。 (2)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 1）病人能夠描述糖尿病的

7、癥狀及一般治療方案。）病人能夠描述糖尿病的癥狀及一般治療方案。 2）能合理控制飲食。）能合理控制飲食。 3）能適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。）能適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 4）能自我監(jiān)測(cè)血糖。）能自我監(jiān)測(cè)血糖。 (3)護(hù)理措施護(hù)理措施 1）提供安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。）提供安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。 2）向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。）向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。 3）教會(huì)病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和）教會(huì)病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會(huì)病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。碳水化合物的含量，并教會(huì)病人怎樣分配三餐食物及

8、合理安排膳食結(jié)構(gòu)。 4）教會(huì)病人選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保運(yùn)動(dòng)安全等。）教會(huì)病人選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保運(yùn)動(dòng)安全等。 5）向病人講述使用胰島素的指征及意義。）向病人講述使用胰島素的指征及意義。 6）指導(dǎo)病人自己注射胰島素。）指導(dǎo)病人自己注射胰島素。 7）指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖）指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 （1）相關(guān)因素：）相關(guān)因素： 由于血糖急劇升高引起的胰島素的嚴(yán)重不足激發(fā)的酸中毒。由于血糖急劇升高引起的胰島素的嚴(yán)重不足激發(fā)的酸中毒。 （2）主要表現(xiàn)：）主要表現(xiàn)： 糖尿病本身癥狀加重，多尿、多飲明顯，乏力、肌肉酸痛、惡

9、心、嘔吐、食糖尿病本身癥狀加重，多尿、多飲明顯，乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、食欲減退，可有上腹痛，腹肌緊張及壓痛，呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋果味欲減退，可有上腹痛，腹肌緊張及壓痛，呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋果味為為DKA最特有的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為頭昏、頭痛、煩躁，病情嚴(yán)重時(shí)可最特有的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為頭昏、頭痛、煩躁，病情嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、嗜睡、昏迷。表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、嗜睡、昏迷。 （3）護(hù)理目標(biāo)：）護(hù)理目標(biāo)： 住院期間患者無酮癥酸中毒發(fā)生。住院期間患者無酮癥酸中毒發(fā)生。 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 （4）護(hù)理措施：）護(hù)理措施： 1）加強(qiáng)病房巡視，觀察患者

10、是否出現(xiàn)顯著疲乏無力，極度口渴，食欲減退，）加強(qiáng)病房巡視，觀察患者是否出現(xiàn)顯著疲乏無力，極度口渴，食欲減退，煩躁，呼吸深快有爛蘋果味等情況，如有則提示有酮癥酸中毒。煩躁，呼吸深快有爛蘋果味等情況，如有則提示有酮癥酸中毒。 2）嚴(yán)密觀察并記錄患者的生命體征及神志，心率變化情況，準(zhǔn)確記錄出入量。）嚴(yán)密觀察并記錄患者的生命體征及神志，心率變化情況，準(zhǔn)確記錄出入量。 3）監(jiān)測(cè)并記錄尿酮，血糖，尿糖水平及動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化情況，如）監(jiān)測(cè)并記錄尿酮，血糖，尿糖水平及動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化情況，如有異常立即通知醫(yī)生配合處理。有異常立即通知醫(yī)生配合處理。xxx補(bǔ)充匯報(bào)病史 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 睡

11、眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 我在護(hù)理檢查過程中詢問到患者我在護(hù)理檢查過程中詢問到患者夜間睡眠差，多夢(mèng)易醒；皮膚有夜間睡眠差，多夢(mèng)易醒；皮膚有時(shí)瘙癢。因此，我增加了兩個(gè)護(hù)時(shí)瘙癢。因此，我增加了兩個(gè)護(hù)理問題：理問題：1 1、睡眠形態(tài)紊亂，、睡眠形態(tài)紊亂，2 2、有感染的危險(xiǎn)。有感染的危險(xiǎn)。 v1、睡眠形態(tài)紊亂（1 1）相關(guān)因素：）相關(guān)因素：與環(huán)境改變有關(guān)，表現(xiàn)為夜間多夢(mèng)，易醒與環(huán)境改變有關(guān)，表現(xiàn)為夜間多夢(mèng)，易醒（2 2）護(hù)理目標(biāo)：）護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)患者連續(xù)睡眠達(dá)到五小時(shí)以上。一周內(nèi)患者連續(xù)睡眠達(dá)到五小時(shí)以上。（3 3）護(hù)理措施：）護(hù)理措施： 1 1）評(píng)估患者多夢(mèng)易醒的原因。）評(píng)估患者多夢(mèng)易醒的原因。

12、2 2）保持病房的安靜，整潔，減少夜間不必要的治療及操作。）保持病房的安靜，整潔，減少夜間不必要的治療及操作。 3 3）護(hù)士在病房樓道中做到四輕，減少對(duì)病人的影響。）護(hù)士在病房樓道中做到四輕，減少對(duì)病人的影響。 4 4）睡前鼓勵(lì)病人用熱水泡腳或喝一杯熱牛奶，利于睡眠。）睡前鼓勵(lì)病人用熱水泡腳或喝一杯熱牛奶，利于睡眠。 5 5）告知病人減少日間睡眠的重要性，睡前不要做過多的活動(dòng)。）告知病人減少日間睡眠的重要性，睡前不要做過多的活動(dòng)。 v2、有感染的危險(xiǎn)（1）相關(guān)因素： 1 1）機(jī)體防御機(jī)制減弱。）機(jī)體防御機(jī)制減弱。 2 2）高血糖有利于某些細(xì)菌生長(zhǎng)。）高血糖有利于某些細(xì)菌生長(zhǎng)。 3 3）末梢血液

13、循環(huán)不良。）末梢血液循環(huán)不良。 4 4）營(yíng)養(yǎng)不良。）營(yíng)養(yǎng)不良。（2 2）護(hù)理目標(biāo)：）護(hù)理目標(biāo)： 1 1）能復(fù)述預(yù)防感染的措施。）能復(fù)述預(yù)防感染的措施。 2 2）無感染發(fā)生。）無感染發(fā)生。 v2、有感染的危險(xiǎn)（3 3）護(hù)理措施：）護(hù)理措施： 1 1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。定期房間空氣消毒，并用）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。定期房間空氣消毒，并用8484消毒液（消毒液（1 1：200200）擦）擦拭室內(nèi)用物及地面。拭室內(nèi)用物及地面。 2 2）指導(dǎo)病人皮膚保健：用中性肥皂和溫水洗澡，避免皮膚抓傷或其它傷害。）指導(dǎo)病人皮膚保?。河弥行苑试砗蜏厮丛瑁苊馄つw抓傷或其它傷害。 3 3）指導(dǎo)病人足部保健：每天檢查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染）指導(dǎo)病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)，每天溫水洗澡，平著剪指甲，不要將趾甲角剪得很深，不癥狀，立即就醫(yī)，每天溫水洗澡，平著剪指甲，不要將趾甲角剪得很深，不要用銳器摳老繭和雞眼，每天換干凈