胸水教學(xué)幻燈

1、 胸 腔 積 液 （pleural effusion)pleural effusion)呼吸科 程利 胸膜腔：由臟層胸膜和壁層胸膜組成的潛在的間隙。臟層胸膜因其粘附部位又分為：肋胸膜、縱隔胸膜、橫隔胸膜和胸膜頂。肋隔角：肋胸膜和橫隔胸膜組成的夾角。 胸膜腔的解剖 在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有少量液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(pleural effusions 簡(jiǎn)稱胸水)。何謂胸腔積液？人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜壁層胸膜 胸膜腔胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜 （體循環(huán)）（體循環(huán)） （體循環(huán)（體循環(huán) 肺循環(huán)

2、）肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛微絨毛 肺泡 肺泡肺泡 肺間質(zhì)淋巴管肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁壁層層淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新新機(jī)制 動(dòng)態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡胸液從胸膜壁層、臟層濾過胸液從胸膜壁層、臟層濾過 淋巴管吸收淋巴管吸收 胸液循環(huán)障礙胸液循環(huán)障礙 產(chǎn)生產(chǎn)生 吸收吸收 胸液異常積聚胸液異常積聚 病因病因充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻 產(chǎn)生胸腔漏出液漏出液 一

3、、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加 胸膜炎癥:(結(jié)核病、肺炎) 結(jié)締組織病:（SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） 胸膜腫瘤:(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤) 肺梗死 膈下炎癥:（膈下膿腫、肝膿腫） 產(chǎn)生胸腔滲出液滲出液。 三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 低蛋白血癥、肝硬化 腎病綜合征、急性腎小球腎炎 粘液性水腫 產(chǎn)生胸腔漏出液漏出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥致淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。六、醫(yī)源性 藥物（胺碘酮、苯妥英鈉） 放射治療七、少見病因 Meigs綜合癥、尿胸、D

4、ressler綜合癥、良性石棉相關(guān)性胸腔積液臨床表現(xiàn)一、癥狀癥狀 呼吸困難（呼吸困難（dyspneadyspnea） 胸痛（胸痛（Chest pain)Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough(cough) 注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別 二二 、 體征體征: 與積液量有關(guān)與積液量有關(guān) 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（一）胸水常規(guī)（一）胸水常規(guī)外觀外觀漏出液漏出液-透明清亮透明清亮, , 靜置不凝固靜置不凝固, ,比重比重 1.0181.018 1.018 膿性膿性 - -膿胸膿胸, , 伴厭氧菌感染時(shí)有臭味伴厭氧菌感染時(shí)有臭味血性胸液血性胸液-血性，從

5、洗肉水樣至靜脈血樣血性，從洗肉水樣至靜脈血樣乳狀胸液乳狀胸液-乳糜胸乳糜胸 巧克力色巧克力色-阿米巴肝膿腫破入胸腔阿米巴肝膿腫破入胸腔黑色黑色 - -曲菌感染曲菌感染細(xì)胞細(xì)胞 1 1、細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞數(shù) 漏出液漏出液 100 500 50010106 6/L/L 膿膿 胸胸 10000 1000010106 6/L/L 2 2、細(xì)胞類型、細(xì)胞類型 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 淋淋 巴巴 細(xì)胞細(xì)胞 結(jié)核結(jié)核、腫瘤腫瘤 紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞 5 510109 9/L /L 結(jié)核結(jié)核 腫瘤腫瘤 100 10010109 9/L/L 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腫瘤腫瘤 肺梗死肺梗死 嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞 寄生

6、蟲感染寄生蟲感染、結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 癌細(xì)胞癌細(xì)胞 惡性胸水惡性胸水 間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞 1% 5% 5% 非結(jié)核性可能性大非結(jié)核性可能性大 狼瘡細(xì)胞狼瘡細(xì)胞 SLE SLE( (二）二）胸水胸水生化生化 pHpH 正常約正常約7.67.6 結(jié)核性結(jié)核性7.3;7.3; 膿胸及食管破裂膿胸及食管破裂7.0;30g/L 30g/L 胸液胸液/ /血清比值血清比值 0.5 0.5 粘蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性粘蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性 漏出液漏出液 30g/L30g/L 胸液胸液/ /血清比值血清比值0.51.24mmol/L 1.24mmol/L） 膽固醇不升高膽固醇不升高 乳糜胸乳糜胸 ( (胸導(dǎo)管破裂）胸導(dǎo)管破裂

7、） 2 2、甘油三脂正常甘油三脂正常 膽固醇（膽固醇（5.18mmol/L5.18mmol/L） 假性乳糜胸假性乳糜胸 見于見于（陳舊性結(jié)核性胸膜炎（陳舊性結(jié)核性胸膜炎 癌性胸液癌性胸液 肝硬化肝硬化 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎） ( (三三) ) 酶酶乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH) (LDH) 滲出液滲出液 200U/L, 200U/L, 胸液胸液/ /血清血清0.60.6 惡性腫瘤惡性腫瘤 500U/L500U/L淀淀 粉粉 酶酶 急性胰腺炎急性胰腺炎 腫瘤腫瘤腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶(ADA) (ADA) 結(jié)核結(jié)核 45U/L45U/L( (四四) ) 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原（癌

8、胚抗原（CEACEA）：）： 若胸水若胸水CEACEA20g/L20g/L或胸水或胸水/ /血清血清CEACEA1 1，常提示為惡性胸，常提示為惡性胸水水. . （五）病原體（五）病原體 細(xì)菌、結(jié)核桿菌細(xì)菌、結(jié)核桿菌（六）免疫學(xué)檢查（六）免疫學(xué)檢查 補(bǔ)體補(bǔ)體特殊檢查1 1、X X線（線（ RadiologyRadiology） 胸腔積液量胸腔積液量 0.3L0.3L 0.5L 0.5L 肋膈角變鈍肋膈角變鈍 中到大量中到大量 弧形曲線弧形曲線, , 縱隔移位縱隔移位, , 平臥時(shí)積液散開平臥時(shí)積液散開 液氣胸液氣胸 液氣平面液氣平面 包裹性積液包裹性積液 邊緣光滑飽滿邊緣光滑飽滿, , 不隨體

9、位變不隨體位變 動(dòng)而改變動(dòng)而改變 右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影大量胸腔積液2 2、CTCT CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑 3 3 、超聲、超聲 胸腔積液胸腔積液 胸膜增厚胸膜增厚 鑒別鑒別 液氣胸液氣胸 包裹性積液包裹性積液 定位定位4、胸膜活檢胸膜活檢（胸膜腫瘤和結(jié)核）胸膜腫瘤和結(jié)核） 經(jīng)皮胸膜活檢經(jīng)皮胸膜活檢 經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢5 5、胸腔鏡或開胸活檢、胸腔鏡或開胸活檢 胸腔鏡或剖胸直視下活檢胸腔鏡或剖胸直視下活檢 診斷與鑒別診斷diagnos

10、is and authenticatediagnosis and authenticate確定有無(wú)胸腔積液確定有無(wú)胸腔積液胸水性質(zhì)胸水性質(zhì)尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因三步驟三步驟：一、有無(wú)胸腔積液？一、有無(wú)胸腔積液？ 癥狀癥狀 胸悶、氣促、胸痛胸悶、氣促、胸痛 線索線索 體征體征 叩濁、呼吸音減低叩濁、呼吸音減低 胸部線胸部線 確診確診 胸部超胸部超 胸穿抽液（盡早進(jìn)行）胸穿抽液（盡早進(jìn)行）二、區(qū)別漏出液和滲出液二、區(qū)別漏出液和滲出液 1.1.胸腔積液胸腔積液/ /血清血清 蛋白蛋白比例比例0.50.52.2.胸腔積液胸腔積液/ /血清血清 LDHLDH比例比例0.60.63.3.胸腔

11、積液胸腔積液LDHLDH水平水平2/32/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一條：符合以下任何一條：滲出液滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)三、病因是什么？三、病因是什么？ 靜水壓靜水壓 心臟病、心包縮窄心臟病、心包縮窄 、漏出液、漏出液 膠滲壓膠滲壓 肝硬化、低蛋白血癥肝硬化、低蛋白血癥 、膿性胸液、膿性胸液 化膿性感染（膿胸）化膿性感染（膿胸） 病原菌病原菌 絲蟲病絲蟲病 3 3 、乳糜胸、乳糜胸 腫瘤、結(jié)核腫瘤、結(jié)核 胸導(dǎo)管回流受阻或破胸導(dǎo)管回流受阻或破裂裂 外傷外傷 外傷外傷、純血性（血胸）、純血性（血胸） 危險(xiǎn)！危險(xiǎn)！ 粘連帶撕裂粘連帶撕裂 毛細(xì)血管通性毛細(xì)血管通性、滲出液、滲出液 淋

12、巴回流受阻淋巴回流受阻 血性滲出液：血性滲出液： 癌性癌性 （多見）（多見） 結(jié)核性結(jié)核性 （少見）（少見）胸腔積液的診斷程序胸腔積液胸腔積液都不符合都不符合：漏出液：漏出液診斷性胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺測(cè)胸水蛋白及測(cè)胸水蛋白及LDHLDH符合符合1 1條及以上條及以上：滲出液：滲出液治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等治療原發(fā)病：心衰、腎病等1 1 胸水胸水/ /血清蛋白血清蛋白0.50.52 2 胸水胸水/ /血清血清LDH0.6LDH0.63 3 胸水胸水LDH 2/3LDH 2/3正常正常血清血清LDHLDH值高線值高線查體、胸片、查體、胸片、CTCT、B B超等超等進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查胸腔積液的診

13、斷程序滲出液滲出液測(cè)胸水淀粉測(cè)胸水淀粉酶酶、細(xì)胞學(xué)、細(xì)細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、結(jié)核標(biāo)志物胞分類、培養(yǎng)、結(jié)核標(biāo)志物檢查檢查、CEACEA不能診斷不能診斷胸腔鏡、胸膜活檢胸腔鏡、胸膜活檢治 療 胸腔積液治療原則胸腔積液治療原則： 、病因治療、病因治療 、抽胸液、抽胸液 并發(fā)癥：并發(fā)癥： (1) (1) 氣胸氣胸 (2) (2) 胸膜反應(yīng)：胸膜反應(yīng)： 抽液中注意觀察抽液中注意觀察! ! (3) (3) 復(fù)張后肺水腫：復(fù)張后肺水腫： 抽液過多過快抽液過多過快 每次應(yīng)每次應(yīng)1000ml1000ml 3 3 、對(duì)癥、支持、對(duì)癥、支持 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎1、診斷、診斷 青壯年青壯年 結(jié)核毒性癥狀結(jié)核毒

14、性癥狀 胸液為滲出性，多為草黃色，也可為血性胸液為滲出性，多為草黃色，也可為血性 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn) 陽(yáng)性陽(yáng)性 胸膜活檢胸膜活檢 抗結(jié)核試療抽胸液療效好抗結(jié)核試療抽胸液療效好 可診斷可診斷 2 2、治療、治療 病因治療病因治療 - - 化療、如化療、如2HRZE/4HR2HRZE/4HR無(wú)需胸內(nèi)注藥無(wú)需胸內(nèi)注藥胸穿抽液胸穿抽液 - - 積極，積極，3 3次次/ /周周 激素激素 - - 毒性癥狀重、大量胸水毒性癥狀重、大量胸水 （抗癆治療下）（抗癆治療下）, ,強(qiáng)的松強(qiáng)的松 30mg/d 30mg/d (10mg tid), (10mg tid), 胸水及癥狀控制后減量胸水及癥狀控制后減

15、量 對(duì)癥、支持對(duì)癥、支持 胸腔排液胸腔排液1 1 首次排液量不超過首次排液量不超過700700mlml。2 2 以后每次抽液量不超過以后每次抽液量不超過10001000mlml3 3 大量胸腔積液每周抽液大量胸腔積液每周抽液2 2- -3 3次次4 4 注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)類肺炎性胸腔積液和膿胸類肺炎性胸腔積液和膿胸 概念概念 指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。液，多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。 1 1、診

16、斷、診斷 肺部感染的癥狀肺部感染的癥狀 血常規(guī)、血常規(guī)、X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 胸液呈草黃色或者膿性，白細(xì)胞胸液呈草黃色或者膿性，白細(xì)胞， 中性粒細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主, ,葡萄糖葡萄糖 ，pH pH 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 2 2、治療、治療 控制感染控制感染: : 對(duì)因治療對(duì)因治療 - - 抗感染抗感染 膿液引流膿液引流: : 閉式引流閉式引流 胸腔沖洗胸腔沖洗 對(duì)癥、支持：營(yíng)養(yǎng)供給對(duì)癥、支持：營(yíng)養(yǎng)供給 手術(shù)手術(shù): : 胸膜剝脫術(shù)胸膜剝脫術(shù) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 慢性膿胸慢性膿胸惡性胸腔積液惡性胸腔積液1 1、診斷、診斷 中老年，起病緩中老年，起病緩 胸痛進(jìn)行性加重胸痛進(jìn)行性加重 可有原發(fā)病灶的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)可有原發(fā)病灶的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)